31. Dolore in neurologia Flashcards
DOLORE - definizione e tipi
Sensazione ed esperienza emotiva spiacevole associata o assomigliante a quello che si verifica nell’ambito di un potenziale danno tissutale (come sintomo di avvertimento) o diventa malattia esso stesso (es emicrania) e che è caratterizzato da una componente emozionale (spesso si associa sconforto, depressione, alterazioni del sonno), tipi:
- NOCICETTIVO, per diretta stimolazione dei recettori
- NEUROPATICO o centrale, dovuto a lesione delle vie del dolore, che può avvenire a diversi livelli, più perifericamente (es nevralgie) oppure più centralmente (dolore centrale)
- NEVRALGICO: vedi nevralgia trigemino
- NOCIPLASTICO: funzionale
DOLORE - vie ascendenti e discendenti
vie ascendenti
NOCICETTORI: alla giunzione dermo-epidermica sono terminazioni libere di fibre sensitive di due tipi:
- A-delta: grande calibro mielinizzate, rapide, dolore puntorio e localizzato -> recettori unimodali (sens a stimolo meccanico intenso)
- C: amieliniche lente, dolore lento e bruciante -> recettori uni+polimodali (sens a stimolo meccanico, termico e chimico). Stimolo chimico tipico dell’infiammazione, mediato da prostaglandine
NEURONI 2° ORDINE: nelle corna post del MS, due tipi:
- SPECIFICI: per il dolore, attivati da fibre Adelta e C
- AMPIO SPETTRO DINAMICO: su cui proiettano fibre nocicettive e non (teoria del cancello = stimolo dol + stimolo non (es meccanico da massaggio), quello non dol inattiva quello dol per attivazione neuroni inibitori GABAergici
VIE DEL DOLORE ASCENDENTI: MS -> VPL del talamo -> corteccia sensitiva primaria e secondaria (insula e cingolo) -> proiezioni corteccia prefrontale e limbico (per componente emozionale)
vie discendenti
Modulano l’intensità del dolore, originano da limbico e ipotalamo e sono dirette ai nuclei del TE (grigio, locus ceruleus, nuclei del rafe) da cui originano fibre noradrenergiche e serotoninergiche dirette ai neuroni sensitivi per modulare l’intensità del dolore (infatti antidepressivi aumento NA e SA e riescono a ridurre il dolore neuropatico)
DOLORE NEUROPATICO
Causato da un danno delle vie nocicettive a lv del SNP o del SNC. Le fibre superstiti diventano iperfunzionanti e si attivano anche per stimoli non dannosi (allodinia) a causa di un aumento dei canali Na per vicariare la funzione dei neuroni danneggiati.
A seconda delle fibre danneggiate: C (dolore urente), Adelta (puntura spillo, disestesie), Abeta (scossa elettrica). Il dolore può essere spontaneo (parestesie) o scatenato da stimoli (iperalgesia o allodinia), continuo o episodico, spesso cronico e difficile da trattare. Talvolta associato a disfunzioni vegetative (sudorazione, piloerezione = causalgia). Cause: neuropatia, SM, lesioni vascolari, tumori, traumi. Simile è il dolore da lesione spinale.
DOLORE CENTRALE
Da lesioni cerebrali, spesso vascolari:
- Sindrome di Dejerine-Roussy: lesione talamica parcellare associata ad altri segni sensitivi e motori. Il dolore è persistente, con allodinia e iperpatia, distribuito alle porzioni inf del volto e alla mano, fino a interessamento di intero emisoma
- Sindromi pseudotalamiche: lesioni delle vie sensitive superiormente o inferiormente al talamo
- Sindromi alterne: in caso di lesioni troncali con interessamento dei nuclei trigeminali. Il dolore si manifesta dal lato opposto rispetto all’emiplegia
DOLORE NOCIPLASTICO
Nasce dall’anomalo processamento della sensazione dolorifica, senza danni tissutali o delle vie dolorifiche, si trovano in sindromi funzionali dolorose, le più frequenti sono: fibromialgia, colon irritabile, lombalgie. Causate da un aumento del processamento sensitivo e diminuzione delle vie inibitorie con amplificazione della percezione dolorosa a lv dell’SNC
DOLORE - casi particolari
- Complex regional pain syndrome: condizione dolorosa cronica che colpisce un arto in seguito a un trauma, con edema, rossore, calore e percezione eccessiva rispetto all’entità del trauma
- Eritromelalgia: arrossamento, dolore, calore urente alle estremità, prevalente agli arti inferiori, precipitata da esercizio fisico e migliorata da raffreddamento. Ci sono forme correlate a mutazioni di geni dei canali del sodio voltaggio-dip, che tenderanno ad essere attivati più facilmente
- Insensibilità congenita al dolore: mutazione genica che inattiva i canali del sodio, che rende questi soggetti incapaci di provare dolore (possono farsi molto male senza rendersene conto)
DOLORE - diagnosi
ANAMNESI: esordio, sede, andamento (parossistico o persistente), caratteristiche, durata globale (acuto o cronico), intensità, sintomi associati, fattori aggravanti o allevianti, impatto attività quotidiane, risposta a tp, uso sostanze o abuso
EO: edema, rossore, T cute, dolorabilità, valutazione sensibilità (se c’è allodinia o iperalgesia), sommazione (compare dolore ripetendo lo stimolo non doloroso), parestesie/disestesie, segni o sintomi motori
VALUTAZIONE SOGGETTIVA:
- VAS (scala visiva da 1-10 o faccine),
- NRS (si chiede al pz quanto dolore da 1-10),
- CPOT (in base a espressione facciale, movimenti corpo, respiro)
VALUTAZIONE OGGETTIVA:
- STIMOLAZIONE LASER: scalda un’area cutanea e a lv corticale si leggono i PET, è aspecifico perchè stimola tutti i recettori + biopsia
- STIMOLAZIONE DI FIBRE LIBERE EPIDERMICHE: si stimolano le fibre Adelta che hanno perso la guaina mielinica
- STIMOLAZIONE MEDIANTE ELETTRODO: mettendo due elettrodi vicini è abbastanza superficiale da poter attivare solo i nocicettori, si vede prima una depressione grossa da stimo Abeta che sono più veloci, poi Adelta che conducono lo stimolo
DOLORE - terapia
Effetti: riduzione mediatori del dolore (prostaglandine), riduzione NT eccitatori (glutammato), aumento NT inibitori (GABA), attivazione R oppiacei e cannabinoidi (CB1-2) -> a lv sistemico o locale
Farmaci 1a linea: paracetamolo, ibuprofene, ketorolac, ketoprofene, metamizolo (i primi due nei bambini, gli altri no)
Farmaci a lv topico: capsaicina (distrugge R periferici), lidocaina e bupivacaina (anestetici locali, bloccano canali Na) utili in zone limitate es nevralgia post-erpetica
Farmaci 2a linea - oppiacei: tramadolo, tapentadolo, codeina, ossicodone, fentanyl, idromorfone, buprenorfina, morfina
Antiepilettici (riducono eccitazione canali Na e Ca, aumentano i GABA, utili nel dolore neuropatico), anestesici (GABA, a emivita molto breve), cannabinoidi (attivano rec CB1-2, nabiximols o satirex), tossina botulinica (riduce la trasmissione NM ma anche la percezione dolorifica), vaccino HZ (previene complicanze della nevralgia post erpetica)
