21. Traumi cranici, aneurismi Flashcards
TRAUMA CRANICO
1a causa di decesso tra 1-46 aa di età e la prima causa sono gli incidenti stradali. Può essere APERTO (sol di continuo da cute a encefalo), CHIUSO (+ frequente, senza sol di continuo ma altrettanto grave), DIRETTO (nella sede della lesione), INDIRETTO (per contraccolpo e fenomeni di accelerazione e declerazione dato che non ha punti di ancoraggio). Possono essere coinvolti: cute e sottocute, osso, spazio epidurale (raccolte), dura madre, fossa cranica ant media post, encefalo e cervelletto. Zona fronto-temporo-basale più vulnerabile. Attenzione sotto a ferite lacere potrebbe esserci una frattura lineare o depressa che se da frammenti all’interno possono lacerare la dura e far uscire liquor (operazione urgente). Il danno si definisce:
- COMMOTIVO: trauma cranico minore, perdita coscienza transitoria senza reliquati, stordimento, eventuali cefalea e vomito, nel bambino torpore o irrequietezza, se più violento causa incoscienza e perdita tono mm. Al risveglio c’è amnesia anterograda (dell’evento accaduto per la perdita di coscienza con disfunzioni chimico-fisiche temporanee), la TC è negativa, alla RM danno assonale ma non significativo di lesione da trattare.
- CONTUSIVO: lesioni parenchimali dirette dell’encefalo da colpo o contraccolpo (superficie opposta), hanno aspetto cuneiforme, base larga centrata nel punto d’impatto. Inizia con edema ed emorragie che infiltrano il parenchima, si ha poi danno neuronale con risposta infiammatoria (in 24h); vecchie lesioni (placche gialle) possono costituire focolai epilettogeni).
- DANNO ASSONALE DIFFUSO: più comune, grave, dovuto a brusca decelerazione con oscillazioni violente del cervello nel cranio che causano trazioni e quindi distensione assonale, danno citoscheletrico e rigonfiamento assonale.
SINTOMI: valutazione stato coscienza tramite GCS -> VERBALE (Orientato 5, Confuso 4, Singole parole 3, Suoni fonemi sillabici 2, Assente 1), MOTORIA (Motilità spontanea 6, Risposta finalistica (al dolore) coordinata 5, In flessione non finalistica 4, Flessione decorticata 3, Estensione decerebrata x lesioni tronco encefalico 2, Assente 1), OCCHI (Spontanea 4, A richiesta 3, Dopo stimolo doloroso 2, Assente 1). Si distinguono: trauma lieve (14-15), moderato (8-13, rischio ematoma 1-3%), grave <8 (rischio ematoma 6-10%).
Basso rischio dimessi con farmaci e/o visite di controllo, medio osservazione almeno 6h, alto TC + osservazione 24h. Nel trauma maggiore la mortalità associata è >40% delle prime 12h, 20% dopo 24h, 7-8% dopo 48h e all’1-2% nei giorni successivi.
COMA
COMA GRAVE EVOLVENTE IN MORTE: traumi violenti con fratture e lacerazioni corticali, edema cerebrale massivo, emorragia subaracnoidea, GCS<3, monitoraggio ipt endocranio, muore in alcuni gg.
COMA GRAVE PROTRATTO CON EVOLUZIONE IN COMA VEGETATIVO: grave come il precedente ma conserva le funzioni vegetative stazionarie per mesi ma senza miglioramento, rare riprese parziali della coscienza ma senza capacità di contatto. Stato vegetativo con emi/tetraplegia e posture da decorticazione e decerebrazione.
COMA MEDIO-GRAVE AD EVOLUZIONE MIGLIORATIVA: meno profondo, GCS<8 , sindrome da deterioramento diencefalico che regredisce con fluttuazioni e ricadute, ripresa coscienza GCS<10, nelle settimane successive è confuso agitato, ha amnesia lacunare retro-ant estesa, rara normalizzazione neurologica completa, residuano emi/tetraparesi, anosmia, emianopsia, afasia, deterioramento mentale.
QUADRI CLINICI DOPO INTERVALLO LIBERO: traumi cranici lievi-moderati con perdita di coscienza breve che si manifestano a distanza di tempo che varia da 30m ad alcuni gg durante i quali possono comparire cefalea, nausea, vomito, segni focali irritativi, singhiozzo, sbadiglio, sonnolenza (warning sign); dopo questi insorge il coma più o meno rapidamente ingravescente.
EMORRAGIE CEREBRALI
EMATOMA EPIDURALE: associato a traumi con fratture cranio, 2% dei traumi chiusi, tra teca e dura che si scolla, può espandere velocemente (emergenza) e causare ipt endocranio con erniazioni gravi. Decorre in acuto (<12h), il 60% si lacera l’aa meningea media o rami con versamento ant (ramo ant), temporoparietale con erniazione uncus, ippocampo e compressione mesencefalo (ramo principale e mediano), occipito-parietale con compressione cervelletto (ramo post). Quadri subacuti (12-48h) o cronici (48h-2gg) per rottura vena diploica o di un seno venoso (in fossa cranica post). Alla TC raccolta iperdensa in fase acuta a forma di lente biconvessa, in zona impatto, spesso associato a frattura, non attraversa suture, può attraversare ripiegamenti durali che formano falce cerebrale. Tp d’elezione: svuotamento neurochirurgico d’urgenza.
EMATOMA SUBDURALE: il 20% dei traumi cranici gravi, mortalità 50%, dovuto alla rottura delle vene a ponte tra la superficie cerebrale e il cranio che non hanno libertà di movimento come il cranio e vengono stirati facilmente. Si forma un coagulo tra dura e aracnoide, dopo 10-20gg due membrane chiudono la “sacca di sangue”, i GR degenerano liberano proteine che richiamano liquidi dal plasma aumentandone le dimensioni con possibile compressione grave dell’encefalo e morte. Se si autolimita la lesione retrae ma può formare membrane tese con possibili nuovi sanguinamenti (ematomi subdurali cronici) senza segni di allarme quindi pericolosi. TC: mezzaluna, passa le suture craniche, non passa la falce, visibile nei primi giorni (poi diventa isodensa e si confonde col parenchima). RM è d’elezione. Tp svuotamento neurochirurgico, emostasi.
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA: 40% dei casi, da rottura dei vasi cortico-meningei in trauma cranico grave o rottura di aneurisma intracranico (spontaneo o da trauma), con cefalea acuta violenta improvvisa, sindrome meningea (vomito, rigidità nucale, fotofobia), spesso vanno in coma. TC senza mdc, se dubbi anche rachicentesi (sangue nel liquor). Tp conservativa, riparazione aneurisma, tp vasospasmo (impo perché può causare ictus ischemico, con nimodipina 60mgx4/die), controllo ipt, idratazione, emodiluizione.
EMATOMA INTRACEREBRALE: complicanza rara, età avanzata, dopo 1-10gg dal trauma cranico con segni focali e da lesione occupante spazio. La cefalea rappresenta il segno di allarme principale.
Diagnosi: EO (deficit), GCS, osservazione sintomi tardivi, TC (se trauma importante rieseguire dopo 8-12h), RM (non in acuto perché esame lungo)
Trattamento: monitoraggio (svegliarlo se si addormenta per verificare che non vada in coma), riduzione chirurgica frattura depressa, craniotomia evacuativa dell’ematoma (no in ematomi profondi per rischio danno aree cerebrali -> conservativo) -> lembo a ferro di cavallo, ribalta cute, espone osso e mm, fori con craniotomo, ribalto osso, aspiro e dreno ematoma.
