11. Malattie demielinizzanti Flashcards
Malattie demielinizzanti
malattie acquisite dovute a processi, in genere immunomediati, che vanno ad attaccare la mielina del SNC (DD leucodistrofie con mielina anomala alla nascita per difetto genetico)
NEUROMIELITE OTTICA
(malattia di Devie): frequente in Giappone, Cina e Corea, esordio 40-50aa, interessamento del nervo ottico (fino a cecità) e del MS (fino a tetraplegia). Vi sono Ab che hanno come Ag bersaglio l’acquaporina 4 (piedi astrocitari) -> dg in pz che sta diventando cieco con RM negativa ricerco Ab anti-acquaporina 4 che si trovano nel siero nel 60%, nel restante 40% si fa diagnosi per neurite ottica senza recupero (atrofia papillare a margini netti), mielite acuta, lesioni midollari alla RM estese (DD con SM che è più focale), pleiocitosi nel liquor (+ cellule neutrofili, assenti in SM). Terapia tramite rituximab (anti CD20) EV ogni 6m in base al lv di linfociti
ENCEFALOMIELITE ACUTA DISSEMINATA
(ADEM): malattia pediatrica, insorge dopo 10-15gg da una malattia infettiva spesso esantematica con encefalite AI con lesioni glio-perivenose diffuse destruenti cotonose, crisi convulsive, coma, emiparesi, monoparesi, decorso variabile spesso favorevole, talvolta esita in epilessia, ritardo psicomotorio, elevata mortalità, rari quadri cronici simil SM
ASSOCIATE A M. AI
Malattie demielinizzanti in relazione ad altre malattie autoimmuni (Lupus, Sjogren, ecc.) o a GVHD
SCLEROSI MULTIPLA
Patologia AI organospecifica (sempre SNC mai SNP o altri) ad SNC e MS, soprattutto al nervo ottico, prevalenza di 150/100.000ab, esordio a 30aa soprattutto femmine, caucasica (ipotesi vitD nel nord, e che sia nata in nord Europa poi diffusa per immigrazione), in Italia soprattutto Sardegna, colpiti molto USA e Canada.
PATOGENESI su base genetica (20%) e ambientale (80%), i fattori ambientali individuati ad oggi sono: loci più suscettibili: CD6, CD58, HLA-B, TNFa (sono circa 100), vitamina D (inibisce l’autoimmunità), fumo di sigaretta e sale (correlati senza validità), agenti infettivi (EBV, HSV per mimetismo molecolare, soprattutto contratti in età adolescenziale). Uno stimolo immune (da infezione) può indurre proliferazione di linfociti T e B autoreattivi che dalla periferia entrano nell’SNC e colpiscono Ag con danno mielinico e assonale (prima si pensava colpisse solo la mielina); il danno inizialmente è periventricolare con infiltrato di monociti macrofagi che aprono un varco nella BEE producendo citochine e chemochine che stimolano l’espressione di molecole di adesione alterandone la permeabilità e con l’ingresso di linfociti a ondate che causano infiammazione, ricadute, remissioni e progressione di malattia. Col tempo l’infiammazione causa anche ATROFIA degenerativa, è un processo combinato in cui l’autoimmunità causa la degenerazione dell’assone e l’infiammazione contribuisce a creare un ambiente ostile che favorisce la degenerazione; i più colpiti sono gli assoni più lunghi per questo si hanno prima problemi di deambulazione e successivamente agli AASS
CRITERI DIAGNOSI: almeno 2 lesioni (disseminazione spaziale), almeno 2 episodi (temporale), si possono valutare alla neuroimaging, anche datate diverse per diversa captazione del tracciante
FORME: ha decorso imprevedibile, su 100 casi possiamo avere forme:
- molto aggressive (10%): alto grado di disabilità o morte in pochi anni
- benigne (20%): non richiedono tp, no disabilità, vita simile alla pop generale
- ricadute e remissioni (70%): decorso stereotipato con diversi momenti chiave ->
CIS (1° episodio sintomatico) oppure RIS (riscontro radiologico durante esame per altra causa),
SM recidivante remittente (SMRR): ricadute e sofferenze periodiche a 1aa dal primo episodio dopo le quali regredisce e torna più o meno normale, EDDS score 3
SM recidivante progressiva (SMRP): peggiora costantemente e ha qualche recidiva sporadica
SM primariamente progressiva (SMPP): costante peggioramento senza recidive ma con possibili miglioramenti temporanei
SM secondariamente progressiva (SMSP): dopo 10aa (50%) - 25aa (100%) dalla dg, diminuiscono le ricadute e progredisce a disabilità permanenti e ingravescenti, EDDS 6 = cammina col bastone, 7 sedia a rotelle, 8 seduto, 9 allettato.
da SMRR si passa a SMPP, da SMRP si passa a SMSP (iniziano in un modo e progrediscono all’altro)
SINTOMI
Varia a seconda dell’area colpita, nella maggior parte il sintomo iniziale è ipostenia a 1+ arti (40%), neurite ottica (22%), parestesie e disestesie (21%) isolati o in associazione
- NEURITE OTTICA: solo il 25% dei pz con neurite svilupperà SM (si valuta con RM la presenza di lesioni in sequenza T1). Di solito è monolaterale + dolore sopraorbitario e del globo oculare, calo dell’acuità (tipo annebbiamento), recupero lento, rara cecità. Al campimetrico scotoma centrale, papilla normale o sfumata se nervo coinvolto anteriormente, pallida e atrofica in stadio avanzato, rallentamento potenziali evocati visivi.
- LESIONI AL TE: diplopia e strabismo (coinvolgimento mesencefalo III e IV o ponte VI), paralisi internucleare (lesione fascicolo long med), vertigini, sbandamenti, ny (VIII), nevralgia V, paralisi VII
- DISTURBI PIRAMIDALI: ipostenia e spasticità (AAII monolat) per lesioni delle vie cortico-spinali
- DISTURBI DELLA SENSIBILITà: all’esordio, per lesioni cordoni post, vie spinotal con intorpidimento, formicolio, fasciatura o gonfiore. Inizia al piede poi controlat poi sale
- FATICA: per compromissione sistema piramidale
- DISTURBI SESSUALI: impotenza, disturbo lubrificazione
- STIPSI: scarsa risposta a tp
- TERMOSENSIBILITà: il calore peggiora i sintomi (+ sens assoni demielinizzati)
- COGNITIVE IMPAIRMENT: disturbi memoria in fase avanzata. Importanti anche le alterazioni neuro-psicologiche che può avere la depressione sul pz, evento frequente poichè il pz si rende conto di essere affetto da una patologia progressivamente invalidante
DIAGNOSI
ESAME LIQUOR: bande oligoclonali (IgG) positive, assenti nel siero
RM: verifica disseminazione spaziale e temporale nelle sequenze FLAIR (impedisce l’artefatto del liquor) pesate in T2 vedo placche a disposizione topografica precisa: periventricolare (attorno ai ventricoli laterali), sottocorticale, nella sostanza bianca e in fossa cranica posteriore. Questo vuol dire che i linfociti arrivano dal sangue al parenchima o attraverso il liquor al parenchima. Posso avere anche lesioni midollari, piccole e post (le vedo a RM testa-collo). In T1 con gadolinio faccio distinzione tra aree nere (ferme, sono vecchie) da aree bianche (infiammazione in atto)
All’RM vedo la neurite ottica iniettando in vena gadolinio che stravasa dal nervo ottico, questo indica infiammazione. In fase progressiva vedo anche ingrandimento ventricoli, atrofia corticale con possibile tetraparesi spastica e disturbi della memoria, in questo caso so che non posso fare altro e faccio tp sintomatica
Obiettivo tp: ottenere la NEDA (no evidence of disease activity) -> no ricadute, no progressione disabilità o attività alla RM (fare una RM all’anno)
TERAPIA
1a LINEA
- INF-beta (causa depressione, astenia)
- glatiramer acetato (polarizza vs Th2)
- teriflunomide (diminuisce linfociti, causa nausea e linfopenia)
- demetilfumarato (polarizza Th2, causa linfopenia)
- azatioprina (immunosoppressore tipico)
2a LINEA (alcuni off label o in fase sperimentale)
- ciclofosfamide e mitoxantrone (immunosoppressori tipici)
- natalizumab (impedisce ai T di entrare nell’SNC)
- fingolimod (impedisce ai linfociti di uscire dai linfonodi, lega S1P sul linfocita)
- rituximab (colpisce i B)
- ocrelizumab (anti CD20)
- alemtuzumab (anti CD52)
- trapianto autologo (in caso di mancata risposta a tp)
