12. Neuropatie periferiche Flashcards
Neuropatie periferiche (patogenesi, sintomi, diagnosi)
Il SNP comprende neuroni motori e sensitivi quali: tutti i nervi cranici (esclusi I e II), radici spinali + gangli, tronchi periferici e diramazioni, SNA. Sono mielinizzati dalle cc di Schwann (1cc - 1 internodo)
MECCANISMI PATOGENETICI:
- DEGENERAZIONE WALLERIANA: da lesione di un nervo per trauma, ischemia (in vasculite) nella parte distale in cui si formano globoidi mielinici che sono fagocitati dai macrofagi per permettere una rigenerazione della guaina
- DEMIELINIZZAZIONE SEGMENTALE: perdita della guaina in alcuni internodi (multifocale) con risparmio dell’assone, anche in caso di rigenerazione la conduzione sarà rallentata; in Guillain-Barrè, polineuropatia infiammatoria cronica demielinizzante (CIDP)
- NEUROPATIA CON DANNO ASSONALE A RITROSO: in neuropatie metaboliche (diabete, IRA), tossiche (alcol), chemiotp o paraneoplastiche. Sofferenza distale, non riceve nutrimento e degenera
- LESIONI INTERSTIZIO: infiammazione dei vasa nervorum da vasculiti
EPIDEMIOLOGIA: 2% pop, > 60aa, >50% associate a diabete, alcol, denutrizione (def B6-12), genetiche, altre immunomediate (gammopatie, ipotiroidismo o iper, borelliosi, paraneoplastiche
SINTOMI:
- MOTORI: Negativi: paralisi flaccida (ipostenia, ipotonia, iporeflessia, ipotrofia), Positivi: fibrillazioni (contrazione singole fibre, non visibile a occhio nudo ma a ENG), fascicolazioni (contrazioni senza un vero e proprio movimento), miochimie (contrazioni più ampie)
- SENSITIVI: Negativi: ipoestesia superficiale o profonda (ai 4 arti, inizia ai piedi poi alle mani)
- VEGETATIVI: ipotensione ortostatica, turbe genito-urinarie (impotenza-incontinenza), diarrea alternata a
stipsi, anidrosi (nella np diabetica)
- TURBE TROFICHE: ipotrofia muscolare e turbe trofiche cutanee (perdita degli annessi piliferi), connettivali e ossee
INTERESSAMENTO:
- MONONEUROPATIE: interessa un unico tronco nervoso, da traumi, compressive (tunnel carpale), ischemia
- MULTINEUROPATIE: più tronchi non contigui in tempi diversi, da vasculiti, ereditarie, diabete, infettive, sarcoidosi
- POLINEUROPATIE: diffuso e bilaterale, da infettive (HIV, HCV), ereditarie, DM, paraneoplastiche, immunomediate, tossiche (cisplatino), tossico-carenziali (alcol, def B12)
DIAGNOSI:
- NEUROFISIOLOGIA: per distinguere forme miogene da neurogene (assonali o demielinizzanti), abbiamo la EMG (misura attività elettrica muscolare che può osservare fibrillazioni a riposo e definisce una lesione miogena da una neurogena), elettromiografia (distingue demielinizzanti es guillan barrè da assonali es neuropatia diabetica, misura la velocità di conduzione, ampiezza e latenza), potenziali evocati (segnali bioelettrici generati in risposta a stimoli sensoriali visivi, uditivi, somestesici con depolarizzazione dei neuroni reclutati
- ESAMI BIOUMORALI: e PUNTURA LOMBARE: danno info nelle demielinizzanti
- BIOPSIA DEL NERVO SURALE: in caso di ipoanestesia al calcagno e pianta piede prossimale, studiato con rosso congo (x amiloidosi) e blu di toluidina (x vasculiti)
- BIOPSIA CUTE: pz con parestesie, studio delle piccole fibre amieliniche che passano dal derma all’epidermide, interessate in pato quali celiachia, diabete, sjogren
NEUROPATIA DIABETICA
20% dei casi, si sviluppa dopo 25aa di malattia diabetica con diversi quadri:
- POLINEUROPATIA DISTALE SIMMETRICA: sensitiva o sensitivo-motoria, prevalentemente sensitiva, simmetrica e distale (dalle dita sale fino a tutto l’arto) con parestesie, formicolii, calore, fastidio al contatto, iperalgesia, allodinia, ulcera (sia per microangiopatia sia per neuropatia), ROT assenti (dagli achillei in su), nel prediabetico forma lieve che migliora con la tp. Col tempo coinvolte le fibre sensitive con atassia sensitiva (andatura a gambe larghe, tallonate, guarda per terra), ipostenia muscolare (in fase avanzata: def motorio), compromissione autonomica (ipotensione ortostatica, turbe sfinteriche). FR iperglicemia, sd met, ipertgc (questo causa formazione ROS, accumulo AGE, ipossia, autoimmunità)
- MONONEUROPATIE CRANIALI: ischemie dei piccoli vasi, interessa III-VII nervi cranici
- AMIOTROFIA DI GARLAND: radiculoplessopatia lombo-sacrale con neuropatia prossimale asimmetrica AAII, esordio con dolore coscia, ipostenia, ipotrofia quadricipite e ileopsoas (deambulazione difficoltosa), probabilmente causata da vasculite associata a DM, risponde a Ig + steroide + ipoglicemizzanti
- RADICULOPATIA DEL TRONCO: DD con herpes zoster e MONONEUROPATIE COMPRESSIVE (sd del tunnel carpale)
NEUROPATIE IMMUNO-MEDIATE!
SD DI GUILLAIN BARRè
rara 2/100.000/aa, picco 15-35aa poi 50-70aa, forma iperacuta di paralisi flaccida con andamento ascendente (ipostenia AAII poi AASS poi respiratori fino a IRes), perdita ROT, riflessi cutanei preservati, disturbi sensitivi, interessamento nn cranici (spesso il VII bilaterale periferico, talvolta oculomot, IX e X), turbe sfinteriche, aritmie/TA, ipot ortostatica. PROGRESSIONE <4W! è un’emergenza neuro poichè la perdita di forze e sensibilità può avvenire in poche ore, diagnosi clinica per aumento proteine nel liquor, se peggiora rapidamente dare Ig o plasmaferesi (anche solo per sospetto clinico).
Patogenesi: spesso nei 7-10gg precedenti ha avuto infezione respiratoria o gastroenterite o interventi chirurgici o vaccinazioni (mimetismo, si formano Ab contro la mielina), soprattutto da campilobacter, CMV, EBV, micoplasma.
Forme: oltre alla classica, AIDP (poliradicoloneuropatia inf acuta demiel) con varianti AMAN (motoria assonale non demiel) e AMSAN (motoria e sens non demiel). Forma di Miller-Fisher (+ sensitiva con atassia, areflessia, oftalmoplegia, Ny)
Diagnosi: liquor (aumento albumina > delle cellule = dissociazione albumino-citologica nel liquor), elettrofisiologia (ridotta velocità di conduzione, aumento latenza motoria, blocchi conduzione, rid cAMP, potenziali di denervazione dopo 2-4w), sierologia (ab anti glicoproteine della mielina, anti campilobacter), RM+gadolinio (delle radici dorsali)
Criteri diagnosi: indispensabili (ipostenia 2 arti, areflessia), supportanti (progressione rapida, simmetria, def sensitivi, nervi cranici coinvolti, no ricadute, disfunzioni autonomiche, liquor, ENG (come sopra))
Terapia: plasmaferesi (pz stabile, no se problemi CV o sepsi), Ig EV (pz grave), no feresi dopo ig che le “lava via”
Fattori prognostici negativi: età, ventilazione artificiale, progressione rapida, precedente infezione GE (con diarrea!)
CIDP
Poliradicoloneuropatia infiammatoria cronica demielinizzante -> forma infiammatoria più rara della GBS, 10% stabile nel tempo, 60% cronicamente progressiva, 30% ricadute e remissioni (tipo SM). Clinica: ipostenia simmetrica 4 arti per >2m, deficit sensitivi, iporeflessia profonda, talvolta coinvolgimento nervi cranici. Al laboratorio liquor con dissociazione albumino-citologica), all’EMG VdC rallentata, blocchi conduzione, aumento latenze distali. A differenza della GBS il decorso è più lungo e risponde a steroidi
NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE
Progressiva debolezza asimmetrica agli arti (AASS soprattutto), minimo def sensitivo, esordio in età adulta, progressione lenta (anni), all’EMG blocchi di conduzione, rilevati auto Ab contro gangliosidi nel siero, tp Ig EV
SD NEUROLOGICHE PARANEOPLASTICHE: decorso subacuto (<12w), in pz oncologici, possono colpire tutto il SN con encefaliti, polineuropatie, mielopatie, miastenia o miositi. Causati da “effetti remoti” del k, non da compressione o infiltrazione, soprattutto pz con timoma, mieloma osteoclerotico, neuroblastoma) dovute a espressione da parte del k di proteine neuronali con formazione di auto Ab in liquor e sangue, le sd cliniche più importanti sono:
- encefalomielite ed encefalite focale paraneoplastica: encefaliti (corticale, limbica o al TE) con disturbi coscienza, psichiatrici, emiparesi, crisi epilettiche. Anticorpi anti Hu o anti-NMDA, DD con encefaliti autoimmuni primitive (senza tumore)
- degenerazione cerebellare paraneoplastica: atassia nella marcia pluridirezionale (ubriaco), degenerazione atrofica paravermiana (il verme controlla l’asse corporeo), Ab anti Yo e Tr (cc di Purkinje, impo dg rapida se no degenera a danno irreversibile), causati spesso da tumore di ovaio e polmone che vanno rapidamente rimossi)
- sd opsclono-mioclono (sd degli occhi ballerini): bambini con neuroblastoma o donne con k genitale o mammario. Si ha opsonia (scosse cloniche oculari per danno ai neuroni cerebellari, nu fastigio), scosse miocloniche a velo palo, mm labiali con disartria, atassia, disturbi comportamento e sonno. Ab anti Ri e Hu
SD DI DENNY BROWN
Polineuropatia sensitiva subacuta paraneoplastica (le altre sono nell’SNC), ganglionopatia da Ab contro il ganglio annesso alla radice dorsale con degenerazione 1° neurone sensitivo che causa disturbi di sensibilità (prof+sup) con grave atassia sensitiva, dolore neuropatico (a scosse) nel territorio di distribuzione. Associato a tumori (>SCLC), all’ENG danno assonale con riduzione potenziali sensitivi, liquor + proteine, biopsia mostra degenerazione walleriana
NEUROPATIE IN CORSO DI DISCRASIE EMATICHE
Associate a gammopatie monoclonali (MGUS), mieloma multiplo, macroglobulinemia di waldenstorm (anti-MAG), amiloidosi. Spesso durante la ricerca di una polineuropatia si riscontrano alterazioni agli ematici tipici della MGUS. Si parla di polineuropatia demielinizzante paraproteinemica (DADS) in: prevalenza M, >50aa, atassia sensitiva (assenza riflessi, andatura tallonante, romberg +), DD parkinson, cerebellari, demielinizzazione distale, ab anti MAG IgM (proteina mielina), di solito benigna altrimenti tp in caso di progressione ematologica o a neuropatia motoria, tremore invalidante (con rituximab)
POLINEUROPATIA SENSITIVA DA CHEMIOTERAPICI
Insorge dopo almeno 2 dosi, migliora con la cessazione. Farmaci: cisplatino, carboplatino e bortezomib causano polineuropatia sensitiva dose dip, con pallestesia e propriocezione. Paclitaxel e docetaxel (k ovaio) causano polineuropatia sensitiva di solito recede con la sospensione tranne in pz con maggior fragilità all’SNP
NEUROPATIE IN CORSO DI VASCULITI
Danno ai vasa nervorum con riduzione flusso al nervo, interessamento multifocale, dovuto a: AR, crioglobulinemia, LES, vasculite non sistemica, Churg-Strauss, poliangioite microscopica, panarterite nodosa. Causano mononeuropatia (60%), polineuro sens+mot asimm (20%), simm (20%). Clinica: sensitiva e dolorosa, subacuta, spesso asimmetrica multifocale, degenerazione walleriana (alla biopsia). Tp: steroidi, dieta iposodica e ipoglucidica, protezione gastrica e protezione osteoporosi, immunosoppressore
NEUROPATIE EREDITARIE
- CMT: malattia di Charcot Marie Tooth, è la più frequente, 20pz/100.000ab, da mut di 80 geni, la più frequente è PMP22 (50%, proteina mielina SNP), spesso quadro clinico lieve da non accorgersene (+ grave nei figli): sviluppo motorio normale , 10-20aa cavismo piede, difficoltà a camminare sui talloni, lentezza corsa, distorsioni, goffagine, >20aa deficit flessione piede con ipotrofia peroneale, andatura streppante
- NEUROPATIA TOMACULARE: delezione PMP22, normale sviluppo motorio, suscettibilità a paralisi da compressione (es scarpone da sci) non dolorose, quadro lieve, il pz non se ne accorge quasi, tomacula (salsicciotto) alla biopsia del nervo per ispessimenti della guaina mielinica
