258 - Lithiase Biliaire

Question 0

Citez 7 FdR de lithiase cholesterolique

Answer 0

Age > 60 ans
Sexe féminin
Obésité
Dyslipidémie (surtout hypertriglycéridémie)
Grossesse, multiparité
Traitement : fibrates, oestrogènes
Jeûne prolongé ou maladies et résections iléales
(+ absence d’activité physique, mucoviscidose, prédisposition familiale)

Question 1

Quel est le type de lithiase le plus probable chez un patient drépanocytaire?

Answer 1

Lithiase pigmentaire:

Calculs noirs liés à l’hémolyse chronique et à l’hyper-bilirubinémie non conjugée

Question 2

Quelle est la CAT devant la découverte fortuite de lithiase vésiculaire asymptomatique?

Answer 2

Abstention thérapeutique

Question 3

Quelles sont les 5 indications d’une cholécystectomie prophylactique?

Answer 3

Vésicule porcelaine
Vésicule lithiasique chez l’enfant avec hémolyse chronique
Présence de polypes > 1cm
Au cours de certaines interventions chirurgicales
Infection chronique à Salmonella Typhi

Question 4

Citez 6 caractéristiques de la douleur de colique hépatique

Answer 4

Epigastrique (ou hypocondre droit)
Brutale, intense, continue, débutant généralement en début de nuit
Irradiant vers l’épaule droite
Inhibe l’inspiration profonde
Dure < 6h
Signe de Murphy = douleur exquise à la palpation de l’hypochondre droit et blocage de l’inspiration profonde

Question 5

Quels sont les signes cliniques généraux de colique hépatique

Answer 5

Vomissements fréquents
Douleur + signe de Murphy
Absence d’autres signes : pas de fièvre, pas de défense, pas d’ictère

Question 6

Quel est l’examen complémentaire de référence devant une douleur de l’hypochondre droit avec signe de Murphy et quelle est son urgence?

Answer 6

Échographie abdo : lithiase hyperéchogène avec un cone d’ombre postérieur
Non urgente si la douleur a disparu, sinon en urgence pour éliminer une complication

Question 7

Quel est le traitement de la colique hépatique? (2 éléments)

Answer 7

Traitement de la douleur en urgence par voie parentérale (phloroglucinol + antalgiques)
Cholécystectomie rapide (<1 mois) sous coelioscopie

Question 8

Quelles sont les différences cliniques entre les signes de colique hépatique et de cholecystite aigue?

Answer 8

Douleurs typiques durant plus de 6h
Fièvre
Défense de l’hypochondre droit

Question 9

Quels sont les 4 examens biologiques (et leur résultats attendus) à demander devant une suspicion de cholecystite aigue?

Answer 9

NFS-plaquettes (hyperleucocytose à PNN)
Bilan hépatique (normal)
Hémocs (rarement positives)
Bilan pré-op

Question 10

Quels sont les 4 signes à rechercher à l’échographie dans une suspicion de cholecystite?

Answer 10

-Épaississement de la paroi vésiculaire > 4mm (paroi feuilletée)
-Signe de Murphy échographique = douleurs au passage de la sonde
-Calcul enclavé dans le collet ou dans le canal cystique (hyperéchogène)
-Vésicule augmentée de volume +/- épanchement
A noter : pas de dilatation de la VBP

Question 11

Citez 4 complications évolutives de la cholecystite?

Answer 11

Péritonite biliaire
Abcès sous hépatique
Cholecystite gangreneuse
Fistule bilio-digestive

Question 12

Quels sont les diagnostics à évoquer devant une douleur de l’hypochondre droit bloquant l’inspiration profonde associée à un ictère?

Answer 12

Supyndrome de Mirizzi : lithiase vésiculaire et inflammation réactionnelle qui comprime la VBP
Lithiase de la VBP
Angiocholite

Question 13

Quels sont les signes de gravité sévère d’une cholecystite et quelles sont les conséquences pour le traitement?

Answer 13

Hypotension, altération de la conscience, SDRA, IRA, IH, thrombopénie
-> drainage de la vésicule par voie transcutanée, cholecystectomie à distance

Question 14

Citez deux informations à donner au patient avant une cholecystectomie

Answer 14

Intervention sous coelioscopie mais risque de conversion en laparotomie
Risques de complications (plaie de la VBP, plaie viscérale, saignement)

Question 15

Quels sont les 3 aspects du traitement d’une cholecystite non grave?

Answer 15

• a jeun, VVP, antalgiques + antispasmodiques
• ATB probabiliste IV active sur les germes dig, à adapter aux hémocs si besoin (à arreter après 48h d’apyrexie)
• Cholecystectomie dans les 24h par coelioscopie (drainage dans les formes graves) AVEC ANAPATH DE LA VESICULE + Bactério de la bile
  + Cholangiographie per-op

Question 16

Qu’est-ce qu’une cholecystite chronique?

Answer 16

Succession de cholecystites à bas bruit non traitées, obstruction partielle ou intermittente de la VBP

Question 17

Quel est le risque principale d’une vésicule porcelaine?

Answer 17

Transformation maligne en ADK vésiculaire

Paroi vésiculaire fibreuse et dépots calciques

Question 18

Quelle est la CAT en cas de découverte d’un calcul de la VBP lors d’une cholecystectomie pour colique hépatique?

Answer 18

Desobstruction per-opératoire de la VBP

Question 19

Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés dans les pathologies biliaires?

Answer 19

Entérobactéries (E. Coli+++)

Question 20

Quel est le traitement ATB de référence lors d’une cholecystite?

Answer 20

Ceftriaxone + métronidazole, 5 à 7j
(Si allergie aux b-lactamines : ofloxacine + métronidazole)
Idem si angiocholite
Rajouter gentamicine si choc septique
Si nosocomial : pipéracilline-tazobactam ou imipénèm

Question 21

Quels sont les 3 examens d’imagerie permettant de faire le diagnostic de lithiase de la VBP? Quel est celui de 1ere intention?

Answer 21

Echo abdo = 1ere intention (dilatation de la VBP, calcul)
Cholangio-IRM
Echo-endoscopie
Thérapeutique = CPRE

Question 22

Quels sont les 3 signes majeurs de l’angiocholite et leur ordre d’apparition

Answer 22

Triade de charcot :

Douleur puis Fièvre puis Ictère

Question 23

Citez 3 examens biologiques pouvant être perturbés en cas de lithiase de la VBP

Answer 23

Bilirubine conjugée
PAl
g-GT

Question 24

Que faut-il évoquer en cas de symptomatologie biliaire disparaissant spontanément, mais avec une cholestase au bilan hépatique?

Answer 24

Migration lithiasique -> traiter comme une lithiase de VBP asymptomatique

Question 25

Quel est le traitement de première intention d’une angiocholite lithiasique?

Answer 25

ATB: ceftriaxone + métronidazole, à adapter aux hémocs
Drainage des voies biliaires si sepsis non contrôlé : sphinctéreotomie endoscopique
Sinon, cholécystectomie à froid

Question 26

Citez 4 complications les plus fréquentes de la CPRE

Answer 26

Pancréatite aigue
Hémorragie
Infection (angiocholite iatrogène)
Prforation duodénale

Question 27

Citez 4 étiologies d’angiocholite aigue

Answer 27

Lithiase
Parasite (ascaridiose)
Tumeur pancréatique
Iatrogène post CPRE

Question 28

Que suspecter devant des angiocholites récidivante malgré une cholecystectomie et quelle exploration demander?

Answer 28

Lithiase intra hépatique -> cholangioIRM avec couverture ATB avant injection du produit de contraste

Question 29

Quelle est la CAT en cas de suspicion de lithiase de la VBP selon ce que l’on envisage comme thérapeutique?

Answer 29

Si geste endoscopique : confirmation par CholangioIRM avant CPRE
Si chirurgical : cholecystectomie avec cholangiographie perop

Question 30

Quels sont les signes d’appel de cholangiocarcinome?

Answer 30

Ictère, AEG
Cholestase
Ca 19,9 augmenté

Question 31

Quelles sont les 3 complications d’une lithiase de la VBP asymptomatique?

Answer 31

Angiocholite
Pancréatite aigue
Migration lithiasique

Question 32

Quels sont les 3 critères en faveur d’une origine lithiasique de pancréatite aigue?

Answer 32

Femme
Age > 50 ans
Élévation bilirubine et transaminases prédominant sur les ALAT

Question 33

Quelle mesure doit toujours accompagner une cholecystectomie?

Answer 33

Envoi de la vésicule en anapath (risque de calculo-cancer)

Question 34

Quelles sont les différences entre cholecystite et angiocholite (physio, clinique, bio, traitement)?

Answer 34

Physio : infection de la vésicule vs VBP
Clinique : ictère dans l’angiocholite
Bio : cholestase + bilirubine augmentée dans l’angiocholite
Ttt : cholecystectomie rapide pour la cholecystite vs sphincterotomie rapide et cholecystectomie à froid pour l’angiocholite