258 - Lithiase Biliaire Flashcards
Citez 7 FdR de lithiase cholesterolique
Age > 60 ans
Sexe féminin
Obésité
Dyslipidémie (surtout hypertriglycéridémie)
Grossesse, multiparité
Traitement : fibrates, oestrogènes
Jeûne prolongé ou maladies et résections iléales
(+ absence d’activité physique, mucoviscidose, prédisposition familiale)
Quel est le type de lithiase le plus probable chez un patient drépanocytaire?
Lithiase pigmentaire:
Calculs noirs liés à l’hémolyse chronique et à l’hyper-bilirubinémie non conjugée
Quelle est la CAT devant la découverte fortuite de lithiase vésiculaire asymptomatique?
Abstention thérapeutique
Quelles sont les 5 indications d’une cholécystectomie prophylactique?
Vésicule porcelaine
Vésicule lithiasique chez l’enfant avec hémolyse chronique
Présence de polypes > 1cm
Au cours de certaines interventions chirurgicales
Infection chronique à Salmonella Typhi
Citez 6 caractéristiques de la douleur de colique hépatique
Epigastrique (ou hypocondre droit)
Brutale, intense, continue, débutant généralement en début de nuit
Irradiant vers l’épaule droite
Inhibe l’inspiration profonde
Dure < 6h
Signe de Murphy = douleur exquise à la palpation de l’hypochondre droit et blocage de l’inspiration profonde
Quels sont les signes cliniques généraux de colique hépatique
Vomissements fréquents
Douleur + signe de Murphy
Absence d’autres signes : pas de fièvre, pas de défense, pas d’ictère
Quel est l’examen complémentaire de référence devant une douleur de l’hypochondre droit avec signe de Murphy et quelle est son urgence?
Échographie abdo : lithiase hyperéchogène avec un cone d’ombre postérieur
Non urgente si la douleur a disparu, sinon en urgence pour éliminer une complication
Quel est le traitement de la colique hépatique? (2 éléments)
Traitement de la douleur en urgence par voie parentérale (phloroglucinol + antalgiques)
Cholécystectomie rapide (<1 mois) sous coelioscopie
Quelles sont les différences cliniques entre les signes de colique hépatique et de cholecystite aigue?
Douleurs typiques durant plus de 6h
Fièvre
Défense de l’hypochondre droit
Quels sont les 4 examens biologiques (et leur résultats attendus) à demander devant une suspicion de cholecystite aigue?
NFS-plaquettes (hyperleucocytose à PNN)
Bilan hépatique (normal)
Hémocs (rarement positives)
Bilan pré-op
Quels sont les 4 signes à rechercher à l’échographie dans une suspicion de cholecystite?
-Épaississement de la paroi vésiculaire > 4mm (paroi feuilletée)
-Signe de Murphy échographique = douleurs au passage de la sonde
-Calcul enclavé dans le collet ou dans le canal cystique (hyperéchogène)
-Vésicule augmentée de volume +/- épanchement
A noter : pas de dilatation de la VBP
Citez 4 complications évolutives de la cholecystite?
Péritonite biliaire
Abcès sous hépatique
Cholecystite gangreneuse
Fistule bilio-digestive
Quels sont les diagnostics à évoquer devant une douleur de l’hypochondre droit bloquant l’inspiration profonde associée à un ictère?
Supyndrome de Mirizzi : lithiase vésiculaire et inflammation réactionnelle qui comprime la VBP
Lithiase de la VBP
Angiocholite
Quels sont les signes de gravité sévère d’une cholecystite et quelles sont les conséquences pour le traitement?
Hypotension, altération de la conscience, SDRA, IRA, IH, thrombopénie
-> drainage de la vésicule par voie transcutanée, cholecystectomie à distance
Citez deux informations à donner au patient avant une cholecystectomie
Intervention sous coelioscopie mais risque de conversion en laparotomie
Risques de complications (plaie de la VBP, plaie viscérale, saignement)
Quels sont les 3 aspects du traitement d’une cholecystite non grave?
- a jeun, VVP, antalgiques + antispasmodiques
- ATB probabiliste IV active sur les germes dig, à adapter aux hémocs si besoin (à arreter après 48h d’apyrexie)
- Cholecystectomie dans les 24h par coelioscopie (drainage dans les formes graves) AVEC ANAPATH DE LA VESICULE + Bactério de la bile
+ Cholangiographie per-op
Qu’est-ce qu’une cholecystite chronique?
Succession de cholecystites à bas bruit non traitées, obstruction partielle ou intermittente de la VBP
Quel est le risque principale d’une vésicule porcelaine?
Transformation maligne en ADK vésiculaire
Paroi vésiculaire fibreuse et dépots calciques
Quelle est la CAT en cas de découverte d’un calcul de la VBP lors d’une cholecystectomie pour colique hépatique?
Desobstruction per-opératoire de la VBP
Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés dans les pathologies biliaires?
Entérobactéries (E. Coli+++)
Quel est le traitement ATB de référence lors d’une cholecystite?
Ceftriaxone + métronidazole, 5 à 7j
(Si allergie aux b-lactamines : ofloxacine + métronidazole)
Idem si angiocholite
Rajouter gentamicine si choc septique
Si nosocomial : pipéracilline-tazobactam ou imipénèm
Quels sont les 3 examens d’imagerie permettant de faire le diagnostic de lithiase de la VBP? Quel est celui de 1ere intention?
Echo abdo = 1ere intention (dilatation de la VBP, calcul)
Cholangio-IRM
Echo-endoscopie
Thérapeutique = CPRE
Quels sont les 3 signes majeurs de l’angiocholite et leur ordre d’apparition
Triade de charcot :
Douleur puis Fièvre puis Ictère
Citez 3 examens biologiques pouvant être perturbés en cas de lithiase de la VBP
Bilirubine conjugée
PAl
g-GT
Que faut-il évoquer en cas de symptomatologie biliaire disparaissant spontanément, mais avec une cholestase au bilan hépatique?
Migration lithiasique -> traiter comme une lithiase de VBP asymptomatique
Quel est le traitement de première intention d’une angiocholite lithiasique?
ATB: ceftriaxone + métronidazole, à adapter aux hémocs
Drainage des voies biliaires si sepsis non contrôlé : sphinctéreotomie endoscopique
Sinon, cholécystectomie à froid
Citez 4 complications les plus fréquentes de la CPRE
Pancréatite aigue
Hémorragie
Infection (angiocholite iatrogène)
Prforation duodénale
Citez 4 étiologies d’angiocholite aigue
Lithiase
Parasite (ascaridiose)
Tumeur pancréatique
Iatrogène post CPRE
Que suspecter devant des angiocholites récidivante malgré une cholecystectomie et quelle exploration demander?
Lithiase intra hépatique -> cholangioIRM avec couverture ATB avant injection du produit de contraste
Quelle est la CAT en cas de suspicion de lithiase de la VBP selon ce que l’on envisage comme thérapeutique?
Si geste endoscopique : confirmation par CholangioIRM avant CPRE
Si chirurgical : cholecystectomie avec cholangiographie perop
Quels sont les signes d’appel de cholangiocarcinome?
Ictère, AEG
Cholestase
Ca 19,9 augmenté
Quelles sont les 3 complications d’une lithiase de la VBP asymptomatique?
Angiocholite
Pancréatite aigue
Migration lithiasique
Quels sont les 3 critères en faveur d’une origine lithiasique de pancréatite aigue?
Femme
Age > 50 ans
Élévation bilirubine et transaminases prédominant sur les ALAT
Quelle mesure doit toujours accompagner une cholecystectomie?
Envoi de la vésicule en anapath (risque de calculo-cancer)
Quelles sont les différences entre cholecystite et angiocholite (physio, clinique, bio, traitement)?
Physio : infection de la vésicule vs VBP
Clinique : ictère dans l’angiocholite
Bio : cholestase + bilirubine augmentée dans l’angiocholite
Ttt : cholecystectomie rapide pour la cholecystite vs sphincterotomie rapide et cholecystectomie à froid pour l’angiocholite
