205 - Hémorragies digestives

Question 1

A quel endroit du tube digestif correspond la limite entre hémorragie digestive haute et basse? Comment cela se traduit-il cliniquement?

Answer 1

Angle duodéno-jéjunal
Haute -> Hématémèse, Méléna, Rectorragies si abondantes
Basse (colon +++) -> Rectorragies / Méléna

Question 2

Quels sont les examens biologiques systématiques devant une hémorragie digestive?

Answer 2

NFS-plaquette
Hémostase (TP/TCA/fibrinogène)
Bilan transfusionnel (Gr/Rh/RAI)
Iono, urée, cret
BHC

Question 3

Quels sont les 3 diagnostics différentiels d’hématémèse?

Answer 3

Hémoptysie
Epistaxis dégluti
Vomissement de substance rouge (vin)

Question 4

Quel est le signe de choc hémorragique le plus précoce?

Answer 4

Tachycardie

Puis hypotension, signes périphériques, oligurie, troubles de la conscience

Question 5

Quels sont les critères de transfusion devant une hémorragie?

Answer 5

A partir de 7g/dL chez tout le monde

A partir de 10g/dL chez le sujet âgé ou coronarien

Question 6

Quelles sont les 3 indications à la pose de SNG devant une hémorragie digestive?

Answer 6

Confirmer l’hémorragie en cas de doute
En cas de troubles de la conscience (éviter inhalation) +++
Laver l’estomac avant EOGD (mais érythromycine aussi efficace)

Question 7

Quels sont les 2 gestes diagnostiques à réaliser devant un patient rapportant une hématémèse à l’interrogatoire, non constatée devant le médecin?

Answer 7

TR (recherche de sang dans l’ampoule rectale)

Pose se SNG en aspiration

Question 8

Citez 2 objectifs de l’examen clinique dans une hémorragie digestive haute

Answer 8

• Etiologique (alcool, ulcère, med, signes de cirrhose…)

- Pronostic = retentissement (constantes, signes d’anémie, tolérance)

Question 9

Citez 3 objectifs de l’EOGD réalisée au décours d’une hémorragie digestive haute

Answer 9

Visée diagnostic
Visée pronostique (Forrest)
Visée thérapeutique (geste d’hémostase)

Question 10

Quel est l’examen complémentaire systématique en cas d’hémorragie digestive haute et dans quels délais le demander?

Answer 10

EOGD en urgence

• dans les 6h si hémorragie active ou mal tolérée
• dans les 24h sinon

Question 11

Quelles sont les 4 conditions de réalisation de l’EOGD au cours d’une hémorragie digestive haute?

Answer 11

EN URGENCE
Après stabilisation hémodynamique (+ IOT si troubles de la conscience)
Après perfusion d’érythromycine (vidange gastrique)
Après IPP forte dose IV

Question 12

Citez les 3 contre-indications à l’EOGD en urgence devant une hémorragie digestive haute

Answer 12

Troubles de la conscience (IOT avant)
Instabilité hémodynamique
Abdomen chirurgical (car risque d’aggravation si perforation)

Question 13

Quels sont les 3 médicaments à donner avant l’EOGD selon les situations en cas d’hémorragie digestive haute

Answer 13

IPP forte dose V (systématique)
Erythromycine (vidange gastrique)
Drogues vasoactives (somatostatine) si HTP

Question 14

Quelles sont les 6 étiologies les plus fréquentes d’hémorragie digestive haute, par ordre de fréquence?

Answer 14

UGD/érosions gastriques
HTP (varices oesophagiennes)
Oesophagite peptique
Mallory-Weiss
Tumeurs
Ulcération de Dieulafoy

Question 15

Citez 4 médicaments dont le prise par le patient doit être recherchée devant une hémorragie digestive

Answer 15

AINS
Aspirine
AVK (-> INR, VitK et PPSB en urgence)
BB- (VO connues?)

Question 16

Citez 2 localisations d’ulcère gastrique à risque de saignement abondant

Answer 16

Face postérieure du bulbe (artère gastroduodénale)

Long de la petite courbure (artère gastrique G)

Question 17

Citez les 3 stades de la classification de forrest. Pour quels stades une hémostase endoscopique est-elle recommandée?

Answer 17

I = saignement actif -> recommandé
II = saignement récent (recommandé pour IIa : vaisseau visible)
III = pas de signe d'hémorragie récente

Question 18

Citez 2 moyens de prévention secondaire après rupture de varices oesophagiennes

Answer 18

BB- non cardio-sélectifs (en l’absence de CI)

Ligature élastique des VO

Question 19

En cas de méléna isolé ou de rectorragies massives, quel est le premier examen à visée diagnostique et thérapeutique à effectuer?

Answer 19

EOGD en urgence

• éliminer hémorragie digestive haute
• Colo réalisable qu’après PEG
• si normale, iléo-coloscopie

Question 20

Devant une hématémèse sur un terrain cirrhotique connu, citez 3 traitements à mettre en oeuvre rapidement (en plus des IPP) et 2 à discuter en cas d’échec

Answer 20

En urgence
- Traitement vasoactif (terlipressine ou somatostatine)
- ATBprophylaxie de l’infection d’ascite : quinolone 7j
- Laxatif osmotique : lactulose (prévention de l’encéphalopathie hépatique)
Si échec :
TIPS ou transplantation hépatique

Question 21

En cas d’hémorragie digestive basse, quel est le diagnostic à évoquer systématiquement? Quelles sont les autres hypothèse par ordre de fréquence?

Answer 21

/!\ CCR

Sinon : diverticules, angiodysplasies, colites, MICI, diverticules de Merkel

Question 22

Devant un ulcère hémorragique, après 2 échecs d’hémostase endoscopique, quels sont les 2 traitements envisageables?

Answer 22

• Artériographie coelio-mésentérique avec embolisation (radio interventionnelle)
• Traitement chirurgical

Question 23

Quel est l’examen d’imagerie à prescrire devant une hémorragie digestive basse? Selon quelles modalités?

Answer 23

Coloscopie totale avec iléoscopie

• En urgence (24h)
• Sous AG
• Après préparation colique complète par PEG

Question 24

Devant un patient qui vomit du sang, et qui a une TA à 85/45, quel est votre diagnostic?

Answer 24

Choc hémorragique compliquant une hémorragie digestive haute

Question 25

Devant une hémorragie digestive compliquée de choc hémorragique, quel est le traitement médical à prescrire en premier lieu et qui sauvera le patient?

Answer 25

Remplissage par cristalloïdes
(puis transfusion dès que possible)
+ mesures de réanimation (oxygène, scope, sonde urinaire…)

Question 26

Après hémorragie digestive sur ulcère gastrique, quelle étiologie faut-il rechercher et traiter?

Answer 26

Rechercher et éradiquer Helicobacter Pylori

Question 27

Citez 2 examens pouvant être réalisés après une hémorragie digestive rapportée par le patient après endoscopies hautes et basses normales

Answer 27

Entéro-scanner
Video-capsule endoscopique
(pas en urgence)