242 - Hémochromatose

Question 1

Quelle est la principale mutation identifiée dans l’hémochromatose génétique? Quel est son mode de transmission?

Answer 1

Mutation du gène HFE sur le chromosome 6 (C282Y homozygote ++)
Transmission autosomique récessif (pénétrance incomplète)

Question 2

Quelles sont les valeurs normales du fer sérique? De la ferritine sérique?

Answer 2

Fer sérique : 12-24 umol/L

Ferritine sérique : 20-200 ug/L chez la femme; 30-300 chez l’homme

Question 3

Quelle est la physiopathologique de l’hémochromatose?

Answer 3

La mutation du gène HFE va causer une hyper-absorption duodénale du fer, par divers mécanisme (déficit en hepcidine, libération excessive)
Ceci cause une surcharge sanguine et viscérale en fer, causant les symptomes

Question 4

Que reflètent concrètement le CST et la ferritinémie?

Answer 4

CST = surcharge sanguine en fer
Ferritinémie = surcharge viscérale en fer

Question 5

Quels sont les 3 organes principaux qui stockent le fer dans l’organisme?

Answer 5

Foie
Rate
Moelle osseuse
(Principalement sous forme de ferritine)

Question 6

Quels sont les 6 organes touchés dans l’hémochromatose?

Answer 6

Foie (HMG, cytolyse, cirrhose, CHC)
Peau (mélanodermie”sale”)
Pancréas (diabète)
Gonades (hypogonadisme hypogonadotrope)
Coeur (cardiomyopathie dilatée ou restrictive, TdR)
Articulations (arthropathie / chondrocalcinose)

Question 7

Quelles sont les 3 étapes du diagnostic de l’hémochromatose génétique?

Answer 7

1) suspicion clinique
2) CST : augmentation importante (seuil = 45%) (on demande également une ferritinémie)
3) Mise en évidence de la mutation C282Y du gène HFE

Question 8

Quelle population est particulièrement touchée par l’hémochromatose?

Answer 8

Homme jeune (30/50 ans), Breton

Question 9

Quelles sont les 5 pathologies devant systématiquement faire rechercher une hémochromatose à la moindre suspicion?

Answer 9

Diabète
Insuffisance gonadotrope
Atteinte hépatique
CCA
ATCD familial

Question 10

Quelles sont les 2 complications osseuses fréquentes de l’hémochromatose génétique?

Answer 10

Ostéoporose secondaire

Chondrocalcinose

Question 11

Devant une chondrocalcinose, quelles sont les 2 pathologies à rechercher systématiquement?

Answer 11

Hemochromatose

Hyperparathyroïdie

Question 12

Quels sont les deux examens biologiques à visée étiologique demandés en 1ere intention en cas de suspicion d’hémochromatose? Comment leur résultats influence le diag?

Answer 12

CST
- < 45% : élimine le diagnostic
- > 45% : doit faire rechercher la mutation
Ferritinémie
- témoigne de la surcharge viscérale en fer
(On demande également le fer sérique et un BHC)

Question 13

Quel test confirme le diagnostic d’hémochromatose génétique? Quelles sont ses conditions de réalisation?

Answer 13

Recherche de la mutation homozygote C286Y du gène HFE (chr 6)

• Après consentement éclairé
• Après conseil génétique
• sur du sang total

Question 14

En cas de diagnostic d’hémochromatose avec hyperferritinémie, que doit comporter le bilan initial pour le patient? (6 éléments)

Answer 14

Pancréas : GàJ
Foie : BHC + écho abdo +/- PBH
Cardio : ECG +/- ETT
Gonade : Testostéronémie
Osseuse : Ostéodensitométrie
\+/- IRM hépatique (hypoT2)
(+ bilan martial, évidemment)

Question 15

Quelles sont les 3 conditions à réunir pour se dispenser de la PBH dans l’hémochromatose génétique?

Answer 15

• Pas d’HMG
• ASAT normales
• Ferritinémie < 1000 ug/L
  (Les 3)

Question 16

Votre patient présente un tableau typique d’hémochromatose. Quelle est la question fondamentale à lui poser?

Answer 16

ATCD fam d’hémochromatose?

Question 17

Vous diagnostiquer une hémochromatose génétique chez un homme de 50 ans avec 3 enfants de 10, 18 et 25 ans. Quelle démarche importante devez vous mettre en place?

Answer 17

CONSEIL GÉNÉTIQUE FAMILIAL
- Chez les apparentés au premier degré, parents, fratrie et descendance à partir de 18 ans
(Recherche de la mutation C286Y homozygote + bilan martial)

Question 18

Quel examen d’imagerie est à réaliser dans une hémochromatose symptomatique? Qu’y verra-t-on?

Answer 18

IRM hépatique : estimation de la surcharge hépatique en fer

->hyposignal T2 hépatique corrélé à la surcharge en fer

Question 19

Quels sont les 5 stades de la classification de l’hémochromatose? Quelle est la conséquence thérapeutique?

Answer 19

0 : asymptomatique, ferritine normale, CST < 45% (suivi /3 ans)
1 : asymptomatique, ferritine normale, CST > 45% (suivi annuel)
2 : asymptomatique, ferritine élevée, CST > 45%
3 : atteintes menaçant la qualité de vie
4 : atteintes menaçant le pronostic vital
2-4 : explorations complémentaires et traitement

Question 20

Quel est le traitement curatif de 1ère intention d’un hémochromatose génétique? Selon quelles modalités?

Answer 20

Traitement déplétif par saignées
- phase d’induction : hebdomadaire jusqu’à ferritine < 50 ug/L
- phase d’entretien : tous les 2 à 4 mois
faire boire le même volume en eau

Question 21

Quels sont les 3 examens devant être faits avant chaque saignée?

Answer 21

NFS 8 jours avant chaque saignée (Suspendre si Hb < 11g/dL)
CST
Ferritinémie

Question 22

Quels sont les 3 éléments qui vous permettent de surveiller la tolérance d’une saignée lors du traitement d’attaque?

Answer 22

TA
FC
NFS

Question 23

Quel est l’objectif biologique du traitement d’une hémochromatose génétique?

Answer 23

Ferritinémie < 50 ug/L

Question 24

Chez un sujet à qui vous avez diag une hémochromatose, quelles sont les 3 mesures d’hépatoprotection à mettre en place?

Answer 24

Arrêt de l’alcool +++++
Arrêt des médicaments hépatotoxiques, ou contenant du fer / vit C
Vaccination Hep B

Question 25

Quels sont les bénéfices cliniques attendus du traitement d’une hémochromatose génétique?

Answer 25

Disparition pigmentation, amélioration BHC, amélioration diabète et troubles cardiaque
En revanche, si constitués : cirrhoses , troubles articulaires et troubles gonadotropes sont définitifs

Question 26

Quelle mesure thérapeutique mettez vous en place pour améliorer l’insuffisance gonadotrope d’un homme liée à une hémochromatose? Quelle est la précaution à prendre avant d’instaurer ce traitement?

Answer 26

Hormonothérapie substitutive par testostérone

- il faut éliminer une CI, notamment un K de la prostate (TR+PSA)

Question 27

Un patient suivi pour hémochromatose génétique présente une douleur inflammatoire du genou droit avec tuméfaction. Quelles sont les deux diagnostics à évoquer en priorité? Quels sont les 2 examens indispensables à ce stade?

Answer 27

• Arthrite septique du genou D
• Chondrocalcinose du genou D
  
  • > Rx Genou Dt Face + Profil
  • > Ponction exploratrice du liquide articulaire (avec bactério)

Question 28

Quel examen simple permet de différencier une hémochromatose génétique d’une hépatosidérose dysmétabolique?

Answer 28

CST
> 45 dans l’hémochromatose
< 45 dans l’hépatosidérose

Question 29

Citer les 3 causes les plus fréquentes d’hyperferritinémie sans surcharge en fer associée

Answer 29

Sd inflammatoire ++
Cytolyse
Alcoolisme chronique
(+ Sd métabolique, NASH, tumeurs malignes, hyperthyr…)

Question 30

Citer 4 causes de surcharge acquise en fer

Answer 30

Polytransfusions
Hémodialyse
Cirrhose
Dysérythropoïèse (porphyrie cutanée tardive)

Question 31

En cas d’hyperferritinémie, CST = 55%, sans mutation C282Y du gène HFE, quel est l’examen à réaliser? Vers quelles pathologies s’orienter?

Answer 31

IRM hépatique
-> Hépatopathies (HSD), hémochromatose avec autre mutation…
(On suppose les cirrhose, polystransfusions, éliminées)