21. Urología Flashcards
Carcinoma convencional de células renales
Carcinoma de células renales claras
Carcinoma cromofilo de células renales
Carcinoma papilar de células renales
Pacientes con mayor incidencia de carcinoma de células renales
Varones
Quinta década de la vida
Condiciones renales preexistentes: riñón poliquistico, ERC, riñón en herradura, hemodialisis
Sx al que se relaciona la forma familiar del carcinoma de células renales
Sx Hippel-Lindau
Clasificación del carcinoma de células renales según su histopatologia
Carcinoma de células claras: el más común 70-80%
Papilar: tipos 1 y 2
Cromofobo: el más común en mujeres, capas de células con citoplasma pálido o eosinofilos granular
Del tubulizado colector: rara <1%
Inclasificado: 3-5%
Rasgos sarcomatoides que no conforman una entidad separada: pronóstico precario
Triada clínica clásica del carcinoma de células renales
Hematuria + dolor + masa en el costado o abdomen (se presenta en 10%)
Abordaje Dx del carcinoma de células renales
Bh, QS, tiempos
Escaneo óseo, TAC con contraste de tórax, abdomen y pelvis
USG: usualmente es el primero en realizarse
RM: valorar en caso de sospecha de invasión vascular
Sistema de estadificación del carcinoma de células renales
TNM
Sistema Flocks-Kadesky
Sistema TNM para estadificación del carcinoma de células renales
I: tumor <7 cm confinado al riñón
II: tumor >7 cm confinado al riñón
III: metástasis a ganglios regionales, venas renales, tejidos perinefricos
IV: metástasis más allá de la fascia de Gerota o a la suprarrenal ipsilateral
Sistema Flocks-Kadesky para estadificación de carcinoma de células renales
I: tumor confiando a la cápsula renal
II: invasión del tejido adiposo perirrenal sin la cápsula de Gerota
III: invasión de la vena renal, VCI, ganglios locales
IV: invasión de visceras adyacentes (sin la suprarrenal) o metástasis distantes
Tx del carcinoma de células renales
Nefrectomía radical (es resistente a quimioterapia y radioterapia)
Dolor por metástasis: paliativo con radioterapia
Metástasis: metastasectomia + IL-2 o IFN alfa + bevacizumab, sunitinib, sorafenib
Síntoma característico de la invasión del carcinoma de células renales a la vena renal principal del lado izquierdo
Viricocele que aparece de forma repentina y que no cede al decúbito
Carcinoma de células renales (hipernefroma) + elevación de las enzimas hepaticas sin evidencia de metástasis
Sx de Stauffer
Tumor urotelial más común
Carcinoma de células transicionales
Sitio de aparición más común del carcinoma de células transicionales
Vejiga
Pacientes con mayor riesgo de presentar neoplasias vesicales
Varones 3:1
70 años
Factores de riesgo para presentar cáncer de vejiga
Tabaco: la más frecuente Arsénico Hidrocarburos aromáticos policiclicos Arilaminas Schistosoma Haematobium Ciclofosfamida Analgésicos Tiazolidindionas Trabajadores de aluminio Limpieza en seco Manufacturación de preservativos Bifenilos policlorados Aplicación de pesticida
Manifestación clínica inicial más frecuente del cáncer de vejiga
Hematuria macroscopica asintomática
Manifestaciones del cáncer de vejiga
Hematuria IVU Frecuencia urinaria Nicturia Dolor hipogástrico o en flanco Hidronefrosis
Abordaje diagnóstico de cáncer de vejiga
Citología urinaria (S 90%)
Cistoscopia
Imagenología: USG o TAC
Sitios de metástasis más frecuentes del cáncer de vejiga
Ganglios pélvicos Hígado Pulmón Hueso Suprarrenales Intestino
Sistema TNM para estadificación del cáncer de vejiga
I: no sobrepasa la mucosa (T1)
II: invade la muscular propia (T2)
III: invade tejidos perivesicales (T3) o de estructuras adyacentes (T4)
IV: invasión de pared abdominal o pélvica o tumor fijo (T4b) o metástasis ganglionares (N1-3) o distantes (M1)
Estándar de oro para Dx de cáncer de vejiga
Evaluación cistoscopica:
Tumores visibles son resecados por vía transuretral
Sin tumor aparente: cateterización retrógrada de los uréteres hasta las pelvis renales para identificar tumores de la vía urinaria proximal
Estudio para determinar la extensión tumoral del cáncer de vejiga
TAC o RM
Estudios Dx a solicitar en caso de cáncer de vejiga con tumor grande, invasivo o con metástasis distantes
TAC de abdomen y pelvis
Rx de tórax
Escaneo óseo con radionuclidos
Tx del cáncer de vejiga superficial
Resección transuretral + aplicación intravesical de mitomicina C o BCG
Tx de cáncer de vejiga infiltrante (afectación de la capa muscular)
Cistectomía
Tx del cáncer de vejiga metastasico
Quimioterapia de combinación: metotrexato, vinblastina, adriamicina, cisplatino
Carcinoma vesical que se relaciona con la esquistosomiasis
Carcinoma escamoso
Cáncer de vejiga que se relaciona con el antecedente de extrofia vesical
Adenocarcinoma vesical
Factores de riesgo para adenocarcinoma prostático
AHF de cáncer prostático
Raza negra
Edad avanzada
Debatido: alimentación, conducta sexual, alcohol, radiación UV, exposiciones ocupacionales
Forma de tamizaje del adenocarcinoma prostático
Antígeno prostático específico (el mejor)
o
Tacto rectal
Edad para inicio de tamizaje de adenocarcinoma prostático en un paciente con factores de riesgo
A los 40 años
Si es normal, anual
Edad para inicio de tamizaje de adenocarcinoma prostático en un paciente sin factores de riesgo
A los 50 años
Si es normal, anual
Criterios de referencia en adenocarcinoma prostático
Tacto rectal sospechoso APE >10 APE 4-10 + Fracción libre del APE <20% Velocidad de incremento del APE >0.75 Tiempo de duplicación <3 meses
Manifestaciones del adenocarcinoma prostático
Secundarios a la obstrucción del flujo urinario y a la invasión a otros órganos
Infrecuente: Sx paraneoplasicos
Abordaje Dx del adenocarcinoma prostático
Estudio confirmatorio: Biopsia Prostática Transrectal guiada por USG
Estadificación: TAC
Indicación para realizar TAC en el abordaje de adenocarcinoma prostático
Pacientes con riesgo alto de presentar metástasis linfáticas: sintomático o con APE >20
Estudio diagnóstico más sensible en la detección de metástasis óseas en el adenocarcinoma prostático
Gammagrama óseo
Escala que clasifica el grado de agresividad del adenocarcinoma prostático
Escala de Gleason (2-10 puntos)
Grado 1: tumor bien diferenciado (2-4 puntos)
Grado 2: moderadamente diferenciado (5-6 puntos)
Grado 3: pobremente diferenciado (7-10 puntos)
Tratamiento del adenocarcinoma prostático de riesgo bajo
Vigilancia, monitorización del antígeno y biopsias periódicas.
Prostatectomía radical
Braquiterapia
Radioterapia externa
Tratamiento del adenocarcinoma prostático de riesgo intermedio
Vigilancia
Prostatectomía radical
Radioterapia externa
Braquiterapia
Tratamiento del adenocarcinoma prostático de riesgo alto en estadio clínico T3
Prostatectomía radical + hormonoterapia antiandrogénica
Radioterapia externa + hormonoterapia antiandrogénica
Hormonoterapia antiandrogénica
Tratamiento del adenocarcinoma prostático de riesgo alto en estadio clínico T4
Hormonoterapia antiandrogénica
Tratamiento de la adenocarcinoma prostático con metástasis y resistente a castración
Quimioterapia (docetaxel, cabazitazel, mitoxantrona) o inmunoterapia (sipuleucel-T)
Complicación mas común de la proststectomia por cáncer
Impotencia
Estratificación del riesgo en cáncer prostático
Riesgo bajo: APE <10, Gleason <6, estadio T1-T2a
Riesgo intermedio: APE 10-20, Gleason =7, estadio T2b-T2c
Riesgo alto: APE >20, Gleason >8, estadio T3-T4
Acciones de prevención primaria del cáncer prostático
Reducción de la ingesta de grasas animales
Consumo de alimentos que disminuyen el riesgo: jitomate, vitamina E, selenio, isoflavonas
Localización más frecuente del adenocarcinoma prostático
Zona periférica de la próstata 95%
Sitio de metástasis más frecuente del adenocarcinoma prostático
Columna lumbar
Indicaciones de realización de biopsia prostatica en la sospecha de cáncer
Tacto rectal sospechoso
Presencia de nódulo en USG
APE >4
Hormonoterapia antiandrogenica utilizada en cáncer de próstata
Castracion quirúrgica Estrógenos: dietiletilbestrol Agonistas LHRH Antiandrogenos: bicalutamida, flutamida, acetato de ciproterona Quimioterapia
Criterios Dx de hiperplasia prostática benigna
Detección microscópica del proceso hiperplasico (proliferación estromal y epitelial)
Crecimiento prostático detectado por tacto rectal o USG
Síntomas asociados a la hiperplasia (síntomas del tracto urinario inferior)
Etiología de la hiperplasia prostatica benigna
Originada por los efectos de la dihidrotestosterona
Factores de riesgo para hiperplasia prostática benigna
La prevalencia aumenta con la edad
Obesidad
Raza negra o hispana
Grasas y proteínas de origen animal
Edad a la que debe iniciar el tamizaje de la hiperplasia prostática benigna
A partir de los 50 años si presentan síntomas del tracto urinario distal
Localización más frecuente de la hiperplasia prostática benigna
Zona transicional o periuretral de la próstata
Hallazgos a la exploración de la hiperplasia prostática benigna
Vejiga distendida
Próstata crecida simétricamente en el tacto rectal
Estudios Dx a realizar en hiperplasia prostática benigna
USG vesical y prostático: orina residual, tamaño prostático, litiasis urinaria (en IVU recurrente) o tumores (hematuria persistente)
Indicaciones para Tx farmacológico de hiperplasia prostática benigna
Volumen prostático >30 gr
Flujo urinario débil
APE 1.4 ng/ml
Indicaciones de Tx expectante de hiperplasia prostática benigna
Síntomas leves-moderados
Síntomas moderados-severos sin complicaciones secundarias a la obstrucción (IR, retención aguda de orina, IVU recurrente)
Indicaciones de Tx quirúrgico en hiperplasia prostática benigna
Complicaciones de tracto urinario: hidronefrosis, IR, retención urinaria recurrente, IVU recurrente, hematuria de origen prostático persistente o recurrente
Síntomas moderados-severos: deterioro de la calidad de vida sin respuesta a Tx medico
Tx farmacológico de la hiperplasia prostática benigna
Para todos ➡️ Alfa bloqueadores: tamsulosina, terazosina
Volumen prostático >40gr ➡️ inhibidores de la 5-alfa-reductasa: finasterida, dutasterida
Tx quirúrgico estándar de la hiperplasia prostática benigna
Resección transuretral de la próstata
Indicación de resección abierta de próstata como Tx de la hiperplasia prostática benigna
Próstatas >80 gr
Composición más frecuente de los litos urinarios
Sales de calcio: oxalato, fosfato, hidroxiapatita 80%
Etiología de la formación de cálculos de estruvita
Microorganismos productores de ureasa, como Proteus
Estudio para Dx de cistinuria
Test de Brand: la orina de tiñe de azul con el Nitroprusiato sódico
Manifestaciones de la litiasis urinaria
Cólico renal: dolor súbito, insoportable, náusea, vomito, inicia en flanco y se irradia a la ingle
Hematuria microscópica es más frecuente que la macroscopica
Uropatia obstructiva por cálculo indoloro no detectado
Manifestaciones de la litiasis urinaria coraliforme o en asta de venado
IVU de repetición
Dolor lumbar sordo
Hematuria
Insuficiencia renal crónica aveces
Abordaje Dx laboratorial en la litiasis urinaria
Sedimento urinario Bh Ego (nitritos: marcador de bacteriuria) Urocultivo Creatinina serica
Estudios de imagen a solicitar en la litiasis urinaria
Rx de abdomen: inicial
USG de riñones, ureteres y vejiga: después de la Rx
Urografia excretora: estándar Dx, se indica dependiendo de USG
TAC no contrastada: alternativa de la urografia
Pielografia retrógrada: alternativa
Indicaciones de hospitalización en litiasis urinaria
Obstrucción grave: si el lito es >10 mm u obstrucción bilateral Dolor incontrolable Riñón único Sepsis de origen urológico Falla renal aguda o anuria Embarazo
Piedra angular del Tx de los episodios agudos de litiasis urinaria
Analgesia: diclofenaco, indometacina, ibuprofeno
➕
Hidratación
➕
Evaluación radiológica: valorar intervención
Tx de los episodios agudos de litiasis urinaria en embarazadas
Tx conservador con reposo, hidratación y analgesia
Tx estándar intervencionista de la litiasis urinaria
Litotricia
Tx de litiasis urinaria asintomática o con un Lito <5 mm
Manejo expectante
Tx de litiasis urinaria con litos <2 cm con diámetro >5 mm
Litotricia
Contraindicaciones de la litotricia
Embarazo
Infeccion activa
Obstrucción de vía urinaria distal
Tx de litiasis urinaria con litos de >2 cm con diámetro >1 cm en polos inferiores o compuestos por cistina
Nefrolitotomia percutanea
Indicación de Tx de litiasis urinaria mediante ureteroscopia rígida
Litos localizados en el ureter proximal
Indicación de Tx de litiasis urinaria con ureteroscopia flexible
Litiasis refractaria a la litotricia extracorpórea
Criterios de recidiva de la litiasis urinaria
Nueva litiasis de la misma composición y localización en un periodo <4 años entre uno y otro
Medidas de prevención primaria de la litiasis urinaria
Hipercalciuria: tiazidas
Hiperoxaluria: restricción de consumo de oxalato
Hipocitraturia: citrato de potasio
Hiperoxaluria enterica (resección ileal, EII): citrato de potasio
Natriuresis elevada: restricción de consumo de sal
Volumen urinario disminuido: incremento de consumo de líquidos
Niveles de urea altos: disminución de consumo de carne
Acidosis tubular renal tipo 1: citrato de potasio
Hiperoxaluria primaria: piridoxina
Ausencia de anormalidades: aumento de consumo de líquidos
Clasificación histologica de los tumores testiculares
Tumores de células germinales: 90% en el testiculo
No seminomatosos: 15-35 años
Seminomatosos: una década después
Tumores de células no germinales: >60 años
Factores de riesgo para cáncer testicular
Criptorquidia
AHF o APP de cáncer testicular
Sx Klinefelter
Sx Peutz-Jeguers
Insensibilidad a andrógenos
Complejo Carney: pigmentacion cutanea punteada + mixomas + tumores secretores de hormonas
VIH: relacionada con el desarrollo de seminomas
Sitios de diseminación del cáncer testicular
Linfática: ganglios retroperitoneales ipsilaterales, mediastino posterior, ganglios supraclaviculares izquierdos
Hematogena: parenquima pulmonar (bilateral), hígado, hueso, cerebro
Manifestaciones del cáncer testicular
Asintomático
Dolor testicular, tumor testicular, infertilidad (oligospermia), dolor en flanco, dolor torácico, acortamiento de la respiración, disnea de esfuerzo, hemoptisis, ginecomastia (hCG), hipertiroidismo
Medida recomendada para la detección temprana del cáncer testicular
Promoción de la autoexploración testicular de los 15-40 años
Manifestaciones que motivan sospecha de cáncer testicular
Cambio de tamaño o consistencia del testiculo
Bulto o nódulo en un testiculo
Dolor, sensación de presión, pesadez
Abordaje Dx del cáncer testicular
Bh, QS
Marcadores tumorales: DHL, alfa-fetoproteina, B-hCG
Rx tórax: si es anormal hacer TAC
USG testicular: masa hipoecoica intratesticular
TAC con contraste abdominal y pélvica: en sospecha de metástasis
Único método aceptable como Dx definitivo de cáncer testicular
Orquiectomia inguinal radical
Indicación para realizar biopsia inguinal en el abordaje de cáncer testicular
En caso de encontrar en el USG masas hipoecoicas o macrocalcificaciones
Indicación para no realizar biopsia ni orquiectomia en el abordaje de cáncer testicular
Microcalcificaciones sin otras anormalidades asociadas
Indicaciones para realizar biopsia del testiculo contralateral en el abordaje de cáncer testicular
Anormalidades intratesticulares sospechosas en USG
Criptorquidia
Atrofia notoria
Representan el 95% de los tumores testiculares
Tumores de origen germinal
Tumores testiculares que se asocian a un isocromosoma del cromosoma 12p
Tumores de origen germinal
Tx estándar de los tumores testiculares de origen germinal
Orquiectomia radical
También son altamente sensibles a quimioterapia: bleomicina (no en daño pulmonar o deportistas de alto rendimiento), etoposido, cisplatino
Tumor testicular que en su forma pura nunca produce alfa fetoproteina
Seminomas
Tumores testiculares con mayor tendencia a metastatizar
Tumores no seminomatosos
Criterios de pronóstico precario de los tumores testiculares no seminomatosos
DHL >10 veces lo normal
hCG >50 mil UI/ml
Alfa fetoproteina >10 mil ng/ml
Cualquier tumor germinal no seminomatoso mediastinal primario
Metástasis viscerales no pulmonares (hueso, hígado, cerebro)
Tumor testicular que crece lentamente, rara vez produce metástasis, aparece alrededor de los 65 años
Seminoma espermatocitico
Tumor testicular que aparece de 20-30 años, puede producir hCG y alfa fetoproteina
Carcinoma embrionario
Tumor testicular que secreta hCG, muy agresivo, de crecimiento rápido, da hemorragia y necrosis frecuente
Coriocarcinoma
Tumor testicular que secreta alfa fetoproteina y alfa 1 antitripsina, frecuente en lactantes y niños y presenta cuerpos de Schiller-Duval
Tumor del saco vitelino
Tumor testicular que no secreta hCG o alfa fetoproteina, no metastatiza, crece por extensión local, resistente a quimioterapia y radioterapia, puede tener tumores no germinales en su interior
Teratoma
Tx del cáncer testicular de tumor no seminomatoso estadio I
Observación y seguimiento
Tx del cáncer testicular de tumor no seminomatoso estadio II y III
Quimioterapia (bleomicina, etoposido, cisplatino) y evaluación
Tx del cáncer testicular de tumor seminomatoso estadio I-IIA
Radioterapia y evaluación
Tx del cáncer testicular de tumor seminomatoso estadio IIB
Radioterapia y evaluación
o
Quimioterapia (bleomicina, etoposido, cisplatino) y evaluación
Tx del cáncer testicular de tumor seminomatoso estadio IIC-III
Quimioterapia y evaluación
Criterios para el egreso de un paciente con cáncer testicular
Fallecimiento Seguimiento por 10 años Enfermedad refractaria al Tx Rechazo al Tx Inasistencia
Principales tumores de origen no germinal
Tumor de células de Sertoli (androblastoma)
Tumor de células de Leydig
Linfoma
Tumor testicular de origen no germinal que produce virilizacion o feminización
Tumor de células de Sertoli
Tumor testicular de origen no germinal que produce ginecomastia
Tumor de células de Leydig
Tumor testicular más común después de los 50 años
Linfoma testicular: usualmente es no Hodgkin (difuso de células grandes) que se presenta de forma bilateral y metástasica
Tipos histológicos del seminoma
Típico
Anaplasico
Espermatocitico
Sistema de estadificación simplificada del cáncer testicular
Estadio I: limitada al testiculo
Estadio II: ganglios infradiafragmaticos
Estadio III: extensión supradiafragmatica o a órganos sólidos
Tumor testicular que se ha asociado con el Sx de Peutz-Jeghers
Tumor de células de Sertoli
Tumor testicular que contiene células similares al seminoma y otras menores, como células de Sertoli inmaduras o de la granulosa, se relaciona con gonadas disgeneticas y estados intersexuales
Gonadoblastoma
Tumores testiculares que producen alfa fetoproteina
Del saco vitelino
Del seno endodermal
Coriocarcinoma embrionario
Mnemotecnia: tumor con 2 palabras aumenta alfa fetoproteina
Tumores testiculares que aumentan la B-hCG
Coriocarcinoma
Seminoma (en la mujer es el equivalente al disgerminoma)
Mnemotecnia: tumor con 1 palabra aumenta B-hCG
Manifestaciones de la prostatitis aguda
Síntomas locales: disuria, frecuencia, dolor suprapubico, pélvico o perineal
Síntomas sistemicos: fiebre, escalofríos, malestar, mialgias
Agente causal más frecuente de la prostatitis aguda
E. Coli
Factores de riesgo para prostatitis
ETS
Síntomas del TGU inferior
Crecimiento prostático obstructivo
Manipulación del TGU inferior
Exploración física de la prostatitis aguda
Explorar abdomen, genitales externos y tacto rectal
Suspender la exploración de la próstata en el momento que se identifique dolor, aumento de la temperatura o crepitación
Estudios de laboratorio a solicitar en prostatitis aguda
Bh, EGO, urocultivo y hemocultivo
Estudios de imagen a solicitar en prostatitis aguda con síntomas severos de obstrucción o con sospecha de retención urinaria
USG pélvico
Estudios de imagen a solicitar en prostatitis aguda con enfermedad refractaria al Tx o con sospecha de absceso prostático
USG Transrectal o TAC
Tx de la prostatitis aguda de primera línea
Aminoglucosido + cefalosporina de amplio espectro // Ampicilina
x 4 semanas
Tx de la prostatitis aguda no severa
Fluoroquinolonas VO x 4 semanas
Tx de la prostatitis aguda con retención urinaria
Cateterizacion simple con sonda de bajo calibre
Si no la tolera: sonda suprapubica
Tx de la prostatitis aguda en pacientes refractarios a Tx
Drenaje de absceso o incisión de la próstata
Tx de la prostatitis aguda en hombres con sintomatología de moderada a severa
Alfa bloqueadores: reduce riesgo de retención y facilita la micción
Criterios de hospitalización en la prostatitis aguda
Fiebre
Vómito prolongado
Deshidratación severa
Taquicardia, taquipnea u otro dato de sepsis
Pacientes de alto riesgo (diabéticos, inmunosuprimidos) o con síntomas severos de vaciamiento
Clasificación de la prostatitis
I: aguda bacteriana II: cronica bacteriana III: cronica / Sx doloroso pélvico A: inflamatoria B: no inflamatoria IV: inflamatoria asintomática (histopatologia)
Tortuosidad y dilatación anormal de las venas testiculares en el plexo panpiniforme dentro del cordón espermático causada por reflujo venoso
Varicocele
Factores de riesgo para varicocele
Carcinoma renal
Tumor retroperitoneal
Fibrosis retroperitoneal
Cirrosis hepática por hipertensión portal
Manifestaciones del varicocele
Sensación de masa o aumento de peso testicular
Disminución testicular
Aspecto de gusanos en bolsa escrotal
Hacer la exploración de pie y en decúbito supino
Clasificación del varicocele
Clasificación de Dubin y Amelar
I: tamaño pequeño, palpable solo con Valsalva
II: tamaño mediano, palpable en reposo o bipedestación
III: visible en reposo
Estudios de imagen a solicitar en varicocele
USG doppler color
USG convencional
Indicaciones para realizar venografía en varicocele
Complementar diagnóstico y plan quirúrgico
Recidiva
Indicaciones del tratamiento en varicocele
Varicocele Sintomática: dolor Disminución del volumen testicular Varicocele grado III Varicocele bilateral palpable Adolescentes con alteraciones de parámetros seminales
Opciones de tratamiento de varicocele
Quirúrgico abierto: es el más común y fácil. Se usa la técnica Marmar (ligadura subinguinal)
Laparoscópico
Microquirurgico: el de elección cuando se busca embarazo
Embolizacion Radiológica: si se cuenta con el recurso es el de primera elección, y también en la recidivante
Cómo se realiza el seguimiento post quirúrgico de varicocele
Cada 3 meses
Si deseo de embarazo: Análisis de semen cada 1-2 años con valoración de tamaño testicular
Si recurre o persiste: venografía espermatica interna y posteriormente Embolizacion o ligadura de la vena
