20. Coloproctología Flashcards
Presencia de diverticulos en colon
Diverticulosis
Manifestaciones asociadas a la diverticulosis: desde malestar en CII, hasta las complicaciones
Enfermedad diverticular
Diverticulosis asociada a absceso, fístula, obstrucción o perforación libre
Diverticulitis complicada
Localización más frecuente de la diverticulosis
Colon sigmoides 95%
Lesiones iniciales de la diverticulosis
Pseudodiverticulos o diverticulos falsos compuestos por capas mucosa y submucosa, sin capa muscular en los sitios de perforación de las arterias colonicas
Los verdaderos tienen las 4 capas, son congénitos y raros
Manifestaciones de la enfermedad diverticular
Sutil: colitis
Hemorragia transanal de aspecto vinoso o brillante si es masiva
Clasificación clínica de la enfermedad diverticular
I: sintomática, no complicada
II: sintomática, recurrente
III: complicada
Estudio a realizar en enfermedad diverticular con hemorragia
Anoscopia y proctoscopia para descartar enfermedad hemorroidal
Colonoscopia: de elección para identificar el origen diverticular de la hemorragia y diferenciarlo de neoplasias malignas
Estudio de elección para el Dx de diverticulosis
Colonoscopia
Contraindicación de la colonoscopia
Diverticulitis porque favorece la perforación, se debe esperar 6 semanas para su realización
Tx medico de diverticulosis sintomática
Rifaximina: antibiótico de acción intraluminal 400 mg/12 horas x 7 días al mes
En caso de fallo:
Mesalazina: 800 mg/12 horas x 10 días + probioticos
Indicaciones de Tx quirúrgico de la enfermedad diverticular
> 50 años
Presencia de fístula
Presencia de estenosis
Sospecha de cáncer
Tx quirúrgico de enfermedad diverticular en inmunosuprimidos
Sigmoidectomia
Complicación más frecuente de la diverticulosis
Diverticulitis: inflamación de los divertículos, manifestada por obstrucción, perforación o fistulizacion
Clasificación de Hinchey de la diverticulitis por TAC
0: Diverticulitis leve IA: Inflamación pericólica IB: Absceso pericolico <5 cm II: Absceso intrabdominal/pélvico/retroperitoneal III: Peritonitis purulenta IV: Peritonitis fecal
Medida de prevención de enfermedad diverticular
Dieta rica en fibra
Enfermedad coloproctológica más frecuente
Enfermedad hemorroidal
Factores predisponentes para enfermedad hemorroidal
Herencia
Profesión
Embarazo
Factores desencadenantes de enfermedad hemorroidal
Malos hábitos higiénicos y dietéticos
Grupo de pacientes con mayor incidencia de enfermedad hemorroidal
Hombres
Pico 45-65 años
Clasificación de las hemorroides de acuerdo a su localización respecto a la línea ano-dentada
Externas: debajo de la línea, venas hemorroidales o rectales (las más frecuentes)
Internas: arriba de la línea, venas rectales superior y media
Manifestaciones de las hemorroides externas
Triada: dolor + tumoración + prurito anal
Sangrado cuando existe trombosis con ulceración de la piel
Localizaciones de las hemorroides externas
Derecha anterior
Derecha posterior
Izquierda lateral
Manifestaciones de las hemorroides internas
Sangrado rojo brillante y/o prolapso por traumatismo al defecar, pero sin dolor
Grados de las hemorroides internas
I: no pasa a través del ano, solo sangrado
Tx: conservador
II: prolapso cuando puja, se reduce espontáneamente
Tx: conservador, en algunos casos ligadura
III: prolapso con Valsalva, requiere reducción manual
Tx: ligadura con banda elástica
IV: prolapso persistente
Tx: hemorroidectomia
Abordaje Dx de enfermedad hemorroidal
Anoscopia
Colonoscopia, enema baritado, TAC: hemorroides + sangrado persistente + otros síntomas colorrectales (tenesmo, moco en heces) o perdida ponderal
Medidas de prevención de enfermedad hemorroidal
Modificaciones al estilo de vida Dieta rica en fibra y agua Evitar sedentarismo Evitar esfuerzo a la defecacion Evitar malos hábitos defecatorios
Tx medico de la enfermedad hemorroidal
Dieta rica en fibra y agua
Flavonoides
Baños de asiento
Corticoides y anestésicos tópicos (no >5-7 días)
Indicaciones de Tx quirúrgico de la enfermedad hemorroidal durante el embarazo
Solo en cuadros urgentes
Esperar al Tx definitivo a la resolución del embarazo
Tx de elección en hemorroides grado II-III que no responden a Tx medico
Ligadura con banca elástica: se colocan encima de la línea ano-cutánea
Único Tx curativo de la enfermedad hemorroidal
Hemorroidectomia
Indicaciones de hemorroidectomia
Fracaso a Tx medico
Hemorroides externas
Hemorroides trombosadas
Hemorroides internas grado III y IV
Condición propia de las hemorroides externas, en la que hay aumento de volumen y dolor de forma permanente, exacerbado con maniobra de Valsalva o al sentarse, sin relación con la defecacion
Trombosis hemorroidal
Hallazgos a la inspección en la trombosis hemorroidal
Tumefacción subcutánea azulada en el borde anal, firme y dolorosa a la presión
Inicialmente puede encontrarse edema severo ocultando el coágulo
Indicaciones de Tx medico de la trombosis hemorroidal
Trombosis indolora
Tamaño moderado
Que se acompaña por edema
Tx medico de la trombosis hemorroidal
Reposo
Calor local húmedo (baños de asiento)
Analgésicos
Ablandadores de las heces
Indicaciones de Tx quirúrgico en trombosis hemorroidal
Trombo doloroso y visible
Tx quirúrgico de la trombosis hemorroidal
Escisión quirúrgica urgente a las 72 horas del inicio de los síntomas
Es el prolapso de las hemorroides internas grado IV, que se caracteriza por trombosis múltiples, y edema severo de la piel circundante
Fluxion hemorroidal
Manifestaciones de la Fluxion hemorroidal
Comienzo brusco después de un esfuerzo excesivo durante la defecacion (comúnmente durante el parto)
Dolor intenso, intolerable, puede presentar sangrado
Hallazgos a la exploración física en la Fluxion hemorroidal
Prolapso rojo, oscuro y doloroso
Palpación muy dolorosa
Trombosis visibles
Si es muy extensa puede haber signos de necrosis de la mucosa con ulceración, sangrado y mal olor
Tx de la Fluxion hemorroidal
Siempre intrahospitalario Reposo absoluto Calor local húmedo (baños de asiento) Analgésico Ablandador de heces Antibióticos es discutible Método de Lord: remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia
Es una úlcera por desgarro lineal del anodermo que produce dolor a la defecación y ocasionalmente sangrado escaso. Se extiende desde el margen hasta la línea dentada
Fisura anal
Manifestación clínica más frecuente de la fisura anal
Dolor anal desencadenado por la defecación, desgarrador que dura varias horas y disminuye paulatinamente
Hallazgos a la exploración física de la fisura anal
Esfínter anal hipertónico
Proctalgia
Isquemia local que impide la cicatrización y dificulta la defecación
Triada de Brodie
Triada de Brodie en la fisura anal
Papila anal hipertrofica
Úlcera cutanea (fisura)
Colgajo cutáneo (hemorroide centinela)
Clasificación de la fisura anal según su evolución temporal
Aguda: <6 semanas, desgarro superficial
Crónica: >6 semanas, desgarro profundo con una úlcera de bordes indurados
Localización más frecuente de la fisura anal
Comisura posterior 74%
Enfermedades a investigar en la presencia de fisura anal de localización diferente a la comisura posterior
Crohn
Cancer
Prurito anal crónico
Estudios Dx que están contraindicados en la fisura anal
Tacto rectal y colonoscopia (porque son sumamente dolorosos)
Solo anoscopia bajo anestesia
Tx medico de la fisura anal aguda
Dieta abundante fibra y líquidos
Ablandadores fecales
Analgésicos
Diltiazem al 2% tópico
Tx medico de la fisura anal crónica
Diltiazem al 2% típico
Si fracaso o recurrencia: toxina botulinica
Tx quirúrgico de la fisura anal y sus indicaciones
En agudas cuando falla el Tx conservador
Esfinterotomia lateral interna
NO dilatación manual por el riesgo de incontinencia
Es una colección de pus que se origina en una cripta anal traumatizada e infectada
Absceso anorrectal
Causas de absceso anorrectal secundario
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hongos o micobacterias
Neoplasias
Traumatismos
Localización más frecuente del absceso anorrectal
Perianal 60% Isquirrectal 30% Interesfinteriano 5% Supraelevador 4% Submucoso 1%
Grupos de mayor incidencia del absceso anorrectal
Individuos sanos
Edad Media 40 (20-60 años)
Clínica del absceso anorrectal
Dolor local intenso, constante y progresivo, pulsatil que se acentúa al sentarse, toser o estornudar y defecar
Puede haber fiebre, escalofríos y retención urinaria
Hallazgos a la exploración física en absceso anorrectal
Zona de tumefacción con signos de inflamación
Tacto rectal dolorosa, prominencia en zona del canal anal por encima de tumefacción visible
Tipos de abscesos anorrectales que obligan la palpación bidigital
Pequeños
Retroanales
Interesfinterianos
Estándar de oro para Dx de absceso anorrectal
USG endoanal
Tx de elección del absceso anorrectal en adultos
Vaciamiento + drenaje + legrado bajo anestesia local precoz
Es una urgencia, en especial en caso de extensión intrapelvica
Antibióticos solo en inmunocomprometidos
Tx de elección del absceso anorrectal en niños <2 años
Tx conservador con antibiótico
Tx de elección del absceso anorrectal en pacientes con VIH + CD4 >200
Se tratan igual que a los adultos sin inmunocompromiso
Tx de elección del absceso anorrectal recurrente
Tx como fístula anal
Tx de elección del absceso anorrectal secundarios
Tx como fístulas complejas
Es un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica la piel con la luz del conducto anal o del recto
Fístula anal
Origen de la fístula anal
Primario: inespecifico o criptoglandular
Secundario: al drenaje de un absceso anal
Complejas:
No criptoglandular (Crohn, tuberculosis)
Tratadas quirúrgicamente más de una vez
Trayecto anterior en mujeres
Que requieren la sección >30% del aparato esfinteriano
Clasificación de Parks de la fístula anal
- Interesfinteriana: la más común 45%
- Transesfinteriana
- Supraesfinteriana: giro en “U” sobre el músculo puborrectal
- Extraesfinteriana: trayecto complejo fuera de los esfínteres
Manifestaciones de la fístula anal
Drenaje persistente de material purulento o hemopurulento, alternando con dolor durante la oclusion del conducto
El orificio secundario se ve como un área invaginada, y el trayecto fistuloso se palpa como un cordón
Abordaje Dx de la fístula anal
Identificar: EII, VIH, tuberculosis, hidradenitis supurativa
Localización del orificio primario: anoscopia y proctoscopia
Fistulografia: para fístulas extra esfintericas con origen intraabdominal o con un trayecto extraperineal
Primer estudio de imagen: USG
Estándar de oro: RM
Tx de elección de la fístula anal simple
Fistulotomia con marsupializacion
Estudio de imagen de elección para Dx de diverticulitis
TAC simple de abdomen (CTO: triple contraste)
USG si no se tiene la TAC
Tx de elección de la fístula anal compleja
Colgajos de avance endoanal y colocación de setones
Presencia de folículos pilosos en el surco natal de la region sacrococcigea
Enfermedad pilonidal // Quiste pilonidal
Edad de presentación más frecuente del quiste pilonidal
19-21 años
Masculino 2:1
Factores de riesgo para el quiste pilonidal
Surco natal profundo Historia familiar Sedestación prolongada Viajar o conducir Exceso de vello corporal Foliculitis Obesidad Pobre higiene local
Manifestaciones del quiste pilonidal
Dolor y edema en el área de las nalgas
Con o sin salida de material purulento sanguinolento del seno abierto
Secreción crónica y dolorosa
Estudio de elección para Dx de quiste pilonidal
Realizar solo cuando se tenga duda Dx
USG endoanal y endorrectal
RM para Dx diferencial de un absceso y fístula perianal
Tx quirúrgico del quiste pilonidal
Absceso asociado: drenaje, curetaje y cierre por segunda intención
Erradicación del seno con cierre por fuera de la línea media y si no hay absceso con cierre primario (procedimiento de Bascom I)
Compleja o complicada: usar colgajos
Tx medico del quiste pilonidal
Inyección con fenol: 60% de curación en 6 días a 2 semanas
Absceso agudo, sin Sepsis, sin DM o inmunocomprometidos, sin necrosis de la piel: aspiración + antibiótico: 95% de curación
Tx del quiste pilonidal severa o recidivante
Excisión y cierre con colgajos (“colgajo de Limberg” el de elección)
