Yrsel

Question 1

Yrsel - anamnes - karaktär

Answer 1

(1) Karusellkänsla eller gungande känsla –> Störning i perifera balansorganet eller centrala balansbanorna
(2) Svimningskänsla eller annan presynkopé –> kardivaskulär genes
(3) Ostadighet - kan tala för central
(4) Svårighet att beskriva yrsel –> Psykogen

Question 2

Yrsel - anamnes - tidsaspekt

Answer 2

(1) Upprepade, korta och spontana yrselepisoder kan tyda på hjärnstamsstroke.
(2) Sekundlånga till minutlånga episoder efter lägesförändring tyder på godartad lägesyrsel.
(3) Meniers sjukdom varar oftast 30 min till 6 timmar.
(4) Ihållande kraftig yrsel som varar i flera dagar och långsamt klingar av är typiskt för AVS (akut vestibulärt syndrom) som kan bero på vestibularisneurit elle bakre skallgropsinfarkt.

Question 3

Yrsel - anamnes - andra symtom som bör efterfrågas

Answer 3

Nacksmärta –> vertebralisdissektion
Smärta bakom örat - labyrintit
Bröstsmärta - hjärtinfarkt

Neurologiska symtom typ dubbelseende, talsvårigheter (stamning), bortfall –> cerebelluminfarkt

Question 4

Akut yrsel och hörselnedsättning?

Answer 4

Kan bero på en AICA-infarkt. Om ensidig.

Question 5

Yrsel - skalltrauma

Answer 5

Kan orsaka A. vertebralis dissektion men även dislokation av otoliter.

Question 6

Yrsel - fokalsymtom

Answer 6

Fokalsymtom som skulle kunna bero på skada i cerebellum:

• dysarti
• dysfagi
• dysfoni
• dämpad kraft

Question 7

Yrsel - ögonmuskelpares?

Answer 7

Stroke

Question 8

Yrsel - nystagmus - vertikala/torsinell

Answer 8

Central genes

Question 9

Yrsel - nystagmus - hur jag undersöker och vad fynden betyder

Answer 9

Först noteras spontannystagmus - pat tittar på finger rakt framför. Kan finnas både vid central och perifer genes. Vid central slår ögat mot den skadade sidan och vid perifer slår ögat bort från skadan.
Sedan blickriktiningsnystagmus - för finger åt höger, vänster, uppåt och nedåt.
Vid horisontell nystagmus ska amplituden bli större om pat tittar åt den snabba fasens håll och mindre om pat tittar åt andra hållet.
Byter riktningen på den snabba fasen tyder det på central genes.
Om nystagmusen blir värre när man tar bort patientens förmåga att fixera till exempel med Frenzel-glasögon tyder det på perifer yrsel.

Question 10

Yrsel - pares och känselbortfall i ben?

Answer 10

Kontralateral hjärnstamsinfarkt

Question 11

Yrsel - dysmetri vid häl-knä eller finger näs

Answer 11

Ipsilateral cerebellär eller hjärnstamsinfarkt.

Question 12

Yrsel - Wallenbergs syndrom

Answer 12

Infarkt i PICA som ger ischemi i dorsolaterala delen av medulla oblongata där följande saker påverkas.
Kranialnärvskärna V - känselnedsättning ipsilateralt
Kranialnärvskärna VIII - yrsel, kräkning och nystagmus
Kranialnärvskärna IX, X och Nucleus ambiguus - muskulatur i svalg pares ipsilateralt heshet, dysfagi (ej tungpares).
Tractus spinothalamicus - sänkt smärt och temperatur kontralalteralt.
Sympatiska fiber - horners syndrom

Question 13

Yrsel - viktigt vid undersökning

Answer 13

Sätt patienten på benen. Om patienten inte kan gå utan stöd talar det för central genes.

Question 14

Yrsel - anamnes

Answer 14

Debut hur snabbt.
Symtom hela tiden eller intermittent. 
Värre symtom eller samma?
Karaktär hur känns den?
Kroppsläge/rörelse vid symtomdebut?
Smärta någonstans ((huvud, hals, nacke, öron, bröst)?
Diplopi? Dysarti? Dysfagi? Dövhet? Dysmetri?
Domningskänsla eller svaghet?
Skalltrauma?
Haft såhär tidigare?
Tid sj (hypertoni hyperlipidemi)
Lm (nyinsatt?)
Allergi
Tobak
Alkohol 
Socialt (depression och stress riskfaktor)

Question 15

Yrsel - status

Answer 15

Neurologiskt status med tonvikt på kranialnerver, kraft, känsel och koordination. Nystagmus noggrant.

Question 16

Vad är ett Akut Vestibulärt Syndrom (AVS) och symtom

Answer 16

Akut skada i det centrala eller perifera vestibulära systemet med ihållande rotatorisk yrsel (oftast) med illamående, kräkning, nystagmus och dålig balans. Patienten ligger ofta stilla och undviker rörelse.

Question 17

AVS - HINTS

Answer 17

Används för att hitta central genes till yrsel.
Head impuls test: sakad tyder på perifer
Nystagmus - växlande riktning, torsionell eller vertikal tyder på central. Förvärring med frenzel tyder på perifer.
Test och Skew: Covertest som visar vertikal inställningsrörelse tyder på hjärnstamsinfarkt.

Question 18

Yrsel PM - har patienten hög risk för stroke?

Answer 18

Nytillkommen pågående kontinuerlig yrsel sedan < 72 timmar men någon av följande:
Nystagmus med eller utan frenzel
Nytillkomna fokalneurologiska bortfall
Oförmåga att gå utan att snubbla mer än 10 steg.

Question 19

Yrsel PM - anamnes

Answer 19

Klockslag för symtomdebut
Tid från debut till symtommax
Har yrseln fluktuerat
Yrselns karaktär
Andra symtom (huvudvärk, fokalneurologi, nacksmärta, hörselpåverkan)
Trauma mot nacke/hals
Hypertoni, hyperlipidemi, överikt, rökning (+ övriga strokeriskfaktorer i guess)
Tidigare yrselepisoder
Tidigare hjärt-/kärlsjukdom
LM
Övrig sjukhistoria

Question 20

Yrsel PM - status

Answer 20

Somatiskt status inkl auskultation halskärl
Otoskpopi
Palpera nacken
Rutinnervstatus (översätt till NIHSS)
Testa för BPPV med Dix-hallpike (posteriora) och Head-roll-test (laterala).

Question 21

Yrsel PM - handläggning (NUS)

Answer 21

Föreligger hög risk för stroke läggs pat in på strokcenter. Om fokalneurologi eller blödningsmisstanke görs DT/DTai urakut enligt RÄDDA HJÄRNAN. Om misstänkt vertebralisdissektion eller medvetandepåverkan görs akut DT/DTai. Vid inläggning skrivs även remiss för MR med frågeställning “ischemi? Blödning?” eller annat om annan misstanke finns typ dissektion. HINTS bedömningen görs vad jag förstår på strokecenter med videofrenzel och VHIT.

Question 22

Yrsel - dix-hallpike

Answer 22

Test för att diagnostisera BPPV i posteriora båggången.
Se till att en kudde eller kanten på brits ligger rätt.
(1) Håll patientens huvud roterat åt det håll som ska undersökas ca 45 grader.
(2) Be pat hålla ögonen öppna och lägg ner patienten på kudde/brits med huvud extenderat 20 grader.
(3) Observera nystagmus sort och längd. Börjar vanligtvis efter 5-20 sekunder och slutar inom 60 sekunder. Torsionell eller vertikal uppåtslående. Annan sort tyder på andra båggångar än den bakre.

Question 23

Yrsel - Epleys manöver

Answer 23

Start som dix-hallpike med 45 grader huvudrotation åt den sida som ska åtgärdas och ner på kudden. Håll så 20 sekunder och vrid sedan huvuden 90 grader åt andra hållet och håll så 20 sekunder. Sedan får patienten rulla runt till sidan och huvudet vrids 90 grader så pat tittar nedåt. Håll så 20-30 sekunder och för sedan upp patienten till sittande.

Question 24

Head roll test

Answer 24

Diagnostiskt test för BPPV i den laterala båggången. Lägg patient på ryggen på brist med huvud flekterat 30 grader med hjälp av kudde. Rotera huvud 90 grader åt ena hållet. Notera nystagmus som vanligtvis uppkommer inom 5-20 sekunder och slutar inom 60 sekunder. Sen göra likadant åt andra hållet. Oftast ser man en så kallas geografisk nystagmus som när man vrider åt den drabbade sidan slår mot marken och på den andra sidan mot marken men mindre uttalad. Kan även slå åt andra hållet.

Question 25

BPPV - klinik

Answer 25

Kortvariga yrselattacker vid lägesändring av huvudet. Attackerna är intensiva men går över inom 5 till 30 sekunder. Diagnostiseras men Dix-hallpike

Question 26

BPPV Diagnostik och åtgärd

Answer 26

BPPV diagnostiseras med Dix-Hallpikes manöver. Vid nystagmus torsionellt eller uppåt tyder på den bakre båggången och horisontell nedåt tyder på någon av de andra, laterala vanligen.
Om man bedömer det som den posteriora åtgärdas det med Epleys manöver och vid laterala med Gufonis mönver.

Question 27

BPPV - Gufonis manöver

Answer 27

Pat förs från sittande till liggande på sidan (kinden mot brits). Om besvären tros finnas på vänster sida lägger sig pat på höger sida. Efter 30 sekunder rotera huvudet så att ansiktet hamnar ned i britsen, ligg kvar 30 sek - 5 minuter och för sedan upp patienten. Här verkar det finnas en del variation beronde på hur utfallet har blivit på headrolltest.

Question 28

Vestibularisneurit - klinik

Answer 28

Akut insjuknande med rotatorisk yrsel. Kraftigt illamående och kräkning. Patienten har spontannystagmus med positivt head impuls test.

Question 29

Vestibularisneurit - behandling

Answer 29

Patienterna läggs oftast in (AVS) och får kortison, antiemetika och antihistaminer. Tidig mobilisering och balansträning snabbare på förloppet.

Question 30

Ménièrs sjukdom - symtom (3)

Answer 30

Förgås av någon typ av aura. Kommer attackvis och varar oftast 4-5 timmar.

(1) Rotatorisk yrsel, illamående, kräkning och ibland diarré
(2) Sensorioneural hörselnedsättning och även tryck i/runt örat.
(3) Tinnitus

Question 31

Ménièrs sjukdom - hörsel

Answer 31

Börjar med episodisk sensorioneural hörselnedsättning i basfrekvenserna. Blir sedan irreversibel när skada sker på hårcellerna.

Question 32

Ménièrs sjukdom - hur ofta kommer episoderna

Answer 32

kan komma flera gånger per vecka eller en gång om året.

Question 33

Ménièrs sjukdom - utredning

Answer 33

Yrseldelen utreds som tidigare.
Audiogram bra att göra akut och senare för att se om fluktuerande förlppp.
MR
VHIT och videofrenzel

Question 34

Ménièrs sjukdom - Behandling

Answer 34

Diuretika - vet inte riktigt effekten men…
Antiemetika och antihistamin

FInns också en del saker som kan göras operativt t ex göra en öppning så att endolympha kan åka ut. Man kan även destruera labyrinten och skära av nerver för att förhindra att patologiska impulser skickas. Pat blir döv förstås på det örat.
Man kan även applicera gentamicin som är ototoxiskt. Bör göras enbart när patienten har grav hörselnedsättning.