Cerebrovaskulära sjukdomar Flashcards
Rädda hjärnan - initial handläggning (om rädd hjärnan larm?)
A - fri luftväg? Cervikalrygg? Aspirationsrisk?
B - Andningsmönster, lyssna 4 punkter, SO2 ge syrgas vid behov.
C - Puls och blodtryck. PVK och ringer.
Prover om man hinner. Blodstatus och CRP, elstatus och glukos, blödningsstatus (INR, APTT), om misstanke även troponin och EKG. Temp.
Anamnes och status:
Symtom och tidsaspekten. När började symtomen viktigt.
Diff diagnoser?
NIHss
Och status aktuellt för att hitta diff-diagnoser.
DT-hjärna för att utesluta blödning. Ischemiska förändrangar ses ej initialt.
DT-angio - för att kartlägga kärlsystemet. Finns stenos, ocklusion, dissektion. Viktig inför ev. intraarteriell intervention.
Beslut bör tas om trombolys eller intraarteriell intervention eller stoppa blödning. Annars avvakta.
Tidsaspekter vid strokemisstanke
Trombolys inom 4,5 timmar.
Intraarteriell intervention inom 6 timmar. Detta fönster kan ökas beroende på hur perfusionsutredningen ser ut.
Symtom vid påverkan på främre cirkulationen
Motoriska och sensorisk symtom: hemipares och hemihypestesi. Central facialispares. Samtliga kontralaterala till skadan.
Högre cerebrala funktioner:
Om dominant hemisfär (vänster hos de flesta): afasi, apraxi, akalkuli, agnosi, agrafi.
Om icke dominant hemisfär: neglekt
Ögonsymtom:
Homonym hemianopsi
Amarosis fugax
Konjugerad ögondeviation bort från paresen.
Symtom vid påverkan på bakre cirkulationen
Motoriska och sensoriska symtom:
- Hemipares/hemihypestesi (kontralaterala i förhållande till kranialnervssymtom).
- Tetrapares.
- Central eller perifer facialispares.
Cerebellära symtom
- ataxi och intentionstremor (ipsilateralt)
- nystagmus, yrsel
Kranialnervs och hjärnstamssymtom
- dysarti
- dysfagi
- heshet
- Horners syndrom
- Dövhet
- nystagmus
- ögonmuskelpares (diplopi)
- känselnedsättning i ena ansiktshalvan
Ögonsymtom
- homonym hemianopsi (kontralateral) eller bilateral blindhet.
- Konjugerad ögondeviation (pat tittar mot paresen)
Vakenhetssänkning.
Diffdiagnoser vid stroke
Tidsaspekten är viktig. Strokesymtom ska vara hastigt påkomna. Monopares kan vara en perifer nervlesion men oftast finns pares i den andra extremiteten också.
Om patienten har parapares eller tetrapares bör man utesluta myelopati (tidsaspekten?).
GBSS och myasteni kan vara bra att tänka på men de är också sakta ankommande.
Tumörer och subduralhematom ser man på DT. Cerebral venös trombos kan ses men kan behövas extra radiologi.
Epilepsi som är fokal med Todds paralys.
Migrän
Hypoglykemi
Hyponatremi
Herpesencefalit
TGA
MS-skov
Psykogena faktorer.
Stroke - kontraindikationer till trombolys som ses på DT
Tumör
AVM
Blödning
Kontraindikationer till trombolys
(1) Tid från symtomdebut: 4,5 timmar. Om oklart räknas tiden från när patienten senast sågs utan symtom. Wake up stroke oklart?
(2) Svårighetsgrad. För lite symtom som förbättras eller för mycket symtom och för hög NIHSS poäng. Undantag kan göras för patienter med Basilaristrombos.
(3) Intrakraniell blödning på DT eller tidigare genomgången intrakraniell blödning. Har patient haft huvudvärk?
(4) Blodtryck över 185/110 trots behandling (trandate 20 mg)
(5) Koagulation: Väldigt oklart. NOAK kontraindikation. Waran om INR < 1,7 enligt akut neurologi men inte lika klart på internetmedicin.
Monoterapi med antitrombotika verkar okej men ej DAPT.
Låga TPK under 100 (?)
(6) Kramper?
(7) DM patienter med tidigare stroke.
(8) Mindre än 10 dager sen
- extern hjärtmassage
- förlossning
- punktion av icke komprimerbart kärl
(9) Mindre än 3 månade sen
- GI-blödning
- Större operation (beroende på vart osv, inom CNS absolut kontraindikation.
- Trauma
- Stroke
Dosering trombolys vid stroke
Skatta vikten. 0,9 mg/kg max 90 mg Alteplase (actilys).
10 % av dosen inom 1-2 min och sen infusion i 1 timme.
Kontroller efter trombolys
Kontrollera vakenhet, paresgrad, blodtryck och puls var 15:e minut under de 2 första timmarna och sedan var tredje timme t o m 24 timmar efter insjuknandet.
Om blodtryck över 185/110 bör man sänka det.
Kontrollera urin och avför efter blod. Pat får äta och dricka. Sätt ej KAD under trombolys och någon timme därefter.
Vad tyder på komplikation vid trombolys och åtgärd
Blödning kan förkomma intrakraniellt. Symtomen innefattar huvudvärk, akut hypertension, illamående/kräkning, sjunkande RLS, eller tilltagande pareser. Avbryt infusion och reversera effekt (?). Urakut DT hjärna.
Intraarteriell trombektomi när
Om man ser ocklusion i karotisartär eller M1, M2 som anses åtkomlig bör trombektomi utföras. Symtomen ska stämma överens med lokalisationen på ocklusion och symtomen ska vara motsvarande NIHSS 5. Dock kan afasi som enda symtom vara en indikation.
Har man långt till sjukhus där trombektomier kan utföras bör man inleda trombolys på hemsjukhus och omedelbart transportera till större sjukhus.
Basilaristrombos
Vid TIA eller stroke i bakre cirkulation bör man alltid utesluta en stenos eller ocklusion med DT ai. Man bör alltid överväga trombektomi på sådana fall.
På strokeavdelning - utredning om etiologi
För att sätta in rätt sekundär profylax bör man fastställa etiologi. Har patienten förmaksflimmer sätter man in antikoagulantioa.
Är kardioembolisk orsak ej trolig och kontroll DT är utan bödning sätter man in (24 timmar efter trombolys om aktuellt) trombyl (laddning 500 bamyl) 75 mg per dag i kombination med Klopidogrel 75 mg x 1. Trombyl sätts ut efter 6-8 veckor.
Man utreder också om patienten har en symtomgivande karotisstenos. DT angio eller UL.
Efter TIA/Stroke - sek profylax (exkl. trombyl)
(1) Blodtryckskontroll
(2) Blodsockerkontroll
(3) Blodfetter
(4) Rökstopp?
(5) Fysisk aktivitet
