Urinvägsinfektioner Flashcards
Epidemiologi
Urinvägsinfektioner (UVI) är en av de vanligaste bakteriella infektionerna. Spädbarn, flickor och framförallt kvinnor drabbas. Cirka 50% av kvinnor drabbas någon gång av cystit.
Urinvägsinfektion: patogenesen?
Urinvägsinfektioner är ascenderande infektioner som kommer nerifrån och går upp. Oftast kommer bakterierna från tarmfloran. Bakterierna kan även komma från en kolonisering vaginalt eller periuretralt som sedan sprider sig upp för uretra.
Skillnad: cystit och pyelonefrit?
En cystit är en nedre urinvägsinfektion, alltså en infektion i urinblåsan. Bakterierna kan även vandra vidare upp från blåsan till njuren och där orsaka pyelonefrit. Cystit är inte en så allvarlig infektion men en pyelonefrit är mer allvarlig med större immunsvar och systemisk påverkan på kroppen. Patienter kan få en cystit som leder till en pyelonefrit utan att få symtom från cystiten. Oftast är det så att bakterierna som leder till en pyelonefrit kommer från och passerar blåsan men bakterierna kan även komma från blodbanan.
Vad är urosepsis?
Det finns även risk för att bakterier tar sig ut från njuren till blodbanan i det som kallas urosepsis. Urosepsis är lättare att bli av med än sepsis. Man kan påvisa bakterier i blodet hos 30% av patienter med pyelonefrit. Urosepsis kan även ske vid skador i uretärer eller uretra men det är mycket mer ovanligt än urosepsis vid pyelonefrit.
Hur klassificeras urinvägsinfektioner?
Alternativ 1:
- Symptomgivande
- Pyelonefrit
- Febril (innebär en parenkymatör påverkan på prostata eller njure med systemisk påverkan - bland annat på CRP)
- Recidiverande
- Komplicerad (med detta menas om det förekommer ett funktionella hinder, t.ex. en njursten
- Vårdrelaterad (definieras som att urinvägsinfektionen har hänt 48 timmar efter inskrivning eller 48 timmar efter utskrivning)
Alternativ 2.
- Asymtomatisk
- Cystit
- Afebril: i princip cystit
- Sporadisk
- Okomplicerad
- Samhällsförvärvad
Man använder inte termen “afebril urinvägsinfektion” så mycket utan använder mest “febril UVI” (pyelonefrit) kontra “cystit” beroende på var längs urinvägarna (och eventuellt prostata) infektionen drabbar.
Symtom vid akut cystit?
Trängningar
Sveda vid miktion (urinering)
Lokal ömhet över blåsan
Dessa tre symtom kallas dysuri.
Symtom vid febril UVI?
Feber, frossa Sjukdomskänsla, trötthet, aptitlöshet Kräkningar, illamående Smärtor Dunkömhet över njurlogen Man bör även dunka ventralt hos patienter med transplanterad njure.
Dysuri saknas hos 1/3 med febril UVI.
Äldre patienter har inte alltid feber vid febril UVI utan det kan debutera med alla symtom förutom feber och ändå vara en febril UVI.
Vad kan akut dysuri hos kvinnor bero på?
85% av dem: bakteriella cystiter
Men kan även bero på könssjukdomar:
- klamydia
- gonorré
- HSV
- Trichomonas
Två andra orsaker till akut dysuri är vulvovaginit och icke-infektiös slemhinneatrofi hos äldre
Etiologi vid bakteriell urinvägsinfektion
Samhällsförvärvade fall:
70-90 % E.Coli
5-30 % S. saprophyticus
<10 % (klebsiella, enterobacter, proteus, pseudomonas, enterokocker, S.aureus)
Vårdrelaterade fall:
50% E.Coli
50 % (klebsiella, enterobacter, proteus, pseudomonas, enterokocker, S.aureus)
Vi har ett väldigt effektivt försvar mot urinvägsinfektioner. Vilka olika delar är det?
Första delen: förhindra kolonisering.
Andra: Elimination av bakterier som koloniserat.
Vilka faktorer finns som förhindrar att urinvägarna koloniseras?
- Normalfloran:
Normalfloran är ofta dominerad av laktobaciller hos kvinnor i fertil ålder som håller lågt pH vilket innebär att kolonisering försvåras. Många laktobaciller producerar ämnen som hämmar E. coli. - Urinflöde:
En bra förmåga att tömma blåsan är viktigt för att inte urinen skall kvarstå i blåsan då risken för UVI ökar då. - Urinens antibakteriella faktorer:
T.ex. β-defensin produceras kontinuerligt från njuren och i ökad halt vid infektion.
Från urinblåsan produceras också antibakteriella faktorer. Då blåsan töms helt kommer väggarna vara nära varandra och koncentrationen av antibakteriella faktorer kommer vara adekvat för att ha en god antimikrobiell effekt.
Hinder för urinflöde som t.ex. prostatahyperplasi kommer öka risken för UVI.
Vad kan prostatahyperplasi leda till?
Hinder för urinflöde som t.ex. prostatahyperplasi kommer öka risken för UVI.
Lyckas man inte förhindra kolonisering, måste man eliminera bakterier som koloniserat. Hur går det till?
Vi har en medfödd immunitet som ger ett inflammatoriskt svar. Detta är mycket viktigt för att eliminera bakterier som kommit upp och försökt kolonisera. Det inflammatoriska svaret är det som ger upphov till symtomen vid urinvägsinfektion. Koloniserande bakterier kommer inte alltid ge symtom då de kommer in i blåsan.
Kommer koloniserade bakterier alltid ge symtom?
Nej!
Vid en asymtomatisk bakteriuri ser man ingen inflammation och ingen vävnadsskada. Det innebär att en bakteriestam med låg virulens har koloniserat blåsan men kommer inte ge symtom.
Hur ter sig en symtomatisk UVI?
En symtomatisk UVI kommer i kontrast ge inflammation och mer eller mindre vävnadsskada som följd av en bekämpning från kroppens immunsvar och även bakteriens virulenta egenskaper
Hur får man inflammation?
Bakterier kan inducera cytokinproduktion via interaktion med specifika molekyler på makrofager och monocyter.
Gramnegativa bakterier har i sin cellvägg LPS (endotoxin). LPS medierar aktivering av immunförsvaret genom CD14/TLR4-komplexet som vid aktivering kommer inducera produktion av IL-1, IL-6, TNF-α och prostaglandiner.
Hur kan inflammationen te sig vid UVI?
Lokal eller systemisk
Vilka organ kan lokal inflammation drabba?
Urinblåsan och njuren
Beskriv lokal inflammation av urinblåsan. Vad händer? Vilka symtom?
Om vi har en bakterie som tar sig in i blåsan kommer vissa bakterier kunna aktivera epitelceller genom andra vägar än CD14. Andra bakterier kommer inte inducera inflammation genom epitelet utan måste ta sig genom vävnaden till lymfoida celler för att orsaka inflammation. IL-8-produktion är viktig då det innebär en rekrytering av neutrofila granulocyter som tar sig ut i vävnaden och även urinen och som kommer bekämpa denna infektion.
Symtomen med sveda, trängningar och pyuri (som innebär neutrofiler i urinen) är en produkt av det aktiverade immunförsvarets reaktion på bakterierna. Trängningar får man då leukotriener påverkar nerver i området.
Beskriv lokal inflammation av njuren
Samma princip vad gäller aktiveringen av immunförsvaret gäller i njurbäckenet men det är bara i urinblåsan som man kan få en lokal inflammation.
Hur ter sig en systemisk inflammation vid UVI? Vad händer? Symtom?
Vid pyelonefrit gäller som sagt samma princip för aktivering av immunförsvaret men man får även en systemisk inflammation. Vi ser fortfarande produktion av IL-1, IL-6 och TNF-α men eftersom att njurarna har en kraftig genomblödning och tunna barriärer kommer vi få ett kraftigt utflöde ut till blodbanan som ger oss systemeffekter. Bland annat kommer IL-6 påverka levern som i sin tur ställer om sin proteinsyntes för att bilda akutfasproteiner såsom CRP - man får en akutfasreaktion i leverproteinsyntesen. CRP (och andra proteiner som bildas) är till för att hjälpa till att bekämpa bakterien. Vissa av dessa proteiner som produceras används kliniskt som markörer i diagnostiken för urinvägsinfektion, bland annat CRP (C-reaktivt protein).
Dessutom kommer dessa cytokiner påverka hjärnan genom att signalera till temperaturcentrum i hypothalamus för att ge en temperaturomställning (vilket kan ge feber) och orsakar även trötthet och aptitlöshet.
Vad gör virulensfaktorer för bakterien?
Underlättar kolonisering: Så att bakterierna kan befinna sig på platser där de normalt sett inte ska finnas.
Motverkar försvarsmekanismer: Exempelvis genom att bakterierna använder sig av kapslar.
Ger vävnadsskada: Genom olika molekyler såsom exotoxiner, vävnadsnedbrytande enzymer m.m.
Orsakar inflammation: Exempelvis genom LPS
Vad är primära urinvägspatogener? Vad innebär det?
- E. coli: Är vanligaste orsaken till UVI - cirka 80% av fallen.
- S. saprophyticus
Primära urinvägspatogener ger UVI hos tidigare helt friska.
Vad är sekundära urinvägspatogener? Vilka? Innebörd?
Proteus Klebsiella/Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Enterokocker S. aureus
Sekundära urinvägspatogener ger UVI hos riskgrupper eller sjukhusvårdade patienter. Riskfaktorer är t.ex. nedsatt urinflöde eller ingrepp som skadat urinvägarna. Sjukhusvistelse ökar risken för UVI då ovanstående bakteriestammar kan spridas här och dessutom är personer som vistas på sjukhus ofta redan påverkade med avseende på förmåga till försvar.
Generellt sett: ju sämre försvar, desto lättare sker infektion med lågvirulenta bakterier.
Vilka pat drabbar de flesta urinvägsinfektioner?
pat utan ngra bakomliggande riskfaktorer, och då är det främst E.coli som är orsaken.
Var finns E.Coli?
Tarmfloran hos människor
Arten E.Coli?
Inom arten E. coli finns många tusentals olika stammar/kloner som kan ha stora variationer i vad de uttrycker för ytstrukturer, vilka virulensfaktorer de har och vad de syntetiserar för ämnen. De skiljer sig alltså åt avsevärt vad gäller virulens.
E.Coli har potentiella virulensfaktorer samt äkta virulensfaktorer. Vad betyder det?
Potentiella: En potentiell virulensfaktor förekommer signifikant oftare bland urinvägsisolat än bland E. coli-isolat från tarmfloran.
Äkta: En äkta virulensfaktor har ett bevisat självständigt bidrag till virulens i till exempel en djurmodell där man jämför två stammar, en med faktorn och en utan och man ser att den stam som besitter faktorn kan ge inflammation i högre grad än den andra stammen.
En av E.Colis virulensfaktorer är dess vidhäftning. Beskriv den.
- Adhesiner
- P-fimbrier
- Typ 1-fimbrier
Beskriv adhesiner
Vidhäftningsförmågan, som sker via adhesiner, är den viktigaste virulensfaktorn som finns hos E. coli som ger sjukdom. Adhesinerna binder till specifika strukturer (oftast kolhydrater) på humana celler. Adhesiner är ofta associerade med fimbrier och systemet underlättar kolonisering. Det finns ett par adhesiner/fimbrier som vi kommer tala mer om.
Beskriv P-fimbrier. Vad är det? Hur binder det in?
P-fimbriae är en fimbrie där adhesinet sitter på toppen. P-fimbrier binder med sitt adhesin till Galα1-4Galβ som finns på glykolipidreceptorer. P-fimbrier binder till epitel i vagina, urinvägar och tarmen. Man kan hitta receptorerna i uretärer och många andra delar av urinvägarna.
Man kan hitta dessa P-fimbrier hos 80% av pyelonefrit-isolat och 20% av tarm-isolat. Det är snyggt visat i djurstudier hur P-fimbrier ger upphov till pyelonefrit. Eftersom att P-fimbrier alltså är överrepresenterade hos pyelonefrit-isolat tyder det på att det är en viktig virulensfaktor för att infektera urinvägarna.
P-fimbrier binder som sagt till dessa glykolipidreceptorerna och detta triggar inflammation via bindning till urinvägsepitel. Vid inbindning aktiveras TLR4 och en intracellulär kaskad sker som ger en transkription av mRNA för inflammatoriska cytokiner som IL-6 och IL-8. Med andra ord stimuleras produktionen av IL-6 och IL-8, vilket triggar en inflammation utan att det ens skett en invasion.
Hur skiljer sig symtomuppvisningen på E.coli med resp utan P-fimbrier?
Sådana P-fimbrierade E. coli kan ge ett kraftigt inflammatoriskt svar men det ger sällan bestående njurskada trots att det dras igång ett så kraftigt inflammatoriskt svar. I och med det starka cytokinsvaret kommer massor av neutrofila granulocyter att komma och bekämpa E.coli (P-fim+) och då bekämpa infektionen utanför epitelet.
E. coli utan P-fimbrier ger senare symtom sett till när den infekterar och på sikt får dessa patienter mer persisterande skada. Bakterierna utan P-fimbrier ger inte lika tidig inflammation och därför kan kroppen inte bekämpa bakterierna förrän de kommit ut i njurparenkymet där kunnat ge vävnadsskada.
P-fimbrier har inte utvecklats evolutionärt för att ge urinvägssjukdom via E. coli - P-fimbriers primära funktion hos E. coli är i tarmen där de bistår vid kolonisering.
Vad är Typ-1- fimbrier?
Typ 1-fimbrier har också en adhesin vid toppen och kommer binda till mannosmotiv i glykoproteiner som Manα1-3(Manα1-6)Man-β.
Typ 1-fimbrier finns hos >80% av alla E. coli-isolat. Dessa fimbrier binder till epitel i vagina, urinvägar och tarm.
Uropatogena stammar har ofta en muterad gen för typ 1-adhesinet som ger ökad bindning till urinvägsepitel. De har selekterats fram evolutionärt.
Typ 1-fimbrier är en virulensfaktor för cystit. Typ 1-fimbrier kan bidra till att bakterierna tas upp i själva blåsepitelet. När bakterierna kommer in i cellerna reagerar cellerna på detta och kommer igång med cytokinproduktion, t.ex. IL-6 och IL-8.
Man tror att E. coli kan gömma sig i epitelet och att vissa recidiverande UVI kan bero på just detta, att dessa bakterier gömmer sig i epitelet för att senare ge upphov till UVI igen.
