Urinvägsinfektioner Flashcards

Question

Vilka pat drabbar de flesta urinvägsinfektioner?

Answer 1

pat utan ngra bakomliggande riskfaktorer, och då är det främst E.coli som är orsaken.

Answer 2

Tarmfloran hos människor

Answer 3

Inom arten E. coli finns många tusentals olika stammar/kloner som kan ha stora variationer i vad de uttrycker för ytstrukturer, vilka virulensfaktorer de har och vad de syntetiserar för ämnen. De skiljer sig alltså åt avsevärt vad gäller virulens.

Answer 4

Potentiella: En potentiell virulensfaktor förekommer signifikant oftare bland urinvägsisolat än bland E. coli-isolat från tarmfloran. Äkta: En äkta virulensfaktor har ett bevisat självständigt bidrag till virulens i till exempel en djurmodell där man jämför två stammar, en med faktorn och en utan och man ser att den stam som besitter faktorn kan ge inflammation i högre grad än den andra stammen.

Answer 5

- Adhesiner - P-fimbrier - Typ 1-fimbrier

Answer 6

Vidhäftningsförmågan, som sker via adhesiner, är den viktigaste virulensfaktorn som finns hos E. coli som ger sjukdom. Adhesinerna binder till specifika strukturer (oftast kolhydrater) på humana celler. Adhesiner är ofta associerade med fimbrier och systemet underlättar kolonisering. Det finns ett par adhesiner/fimbrier som vi kommer tala mer om.

Answer 7

P-fimbriae är en fimbrie där adhesinet sitter på toppen. P-fimbrier binder med sitt adhesin till Galα1-4Galβ som finns på glykolipidreceptorer. P-fimbrier binder till epitel i vagina, urinvägar och tarmen. Man kan hitta receptorerna i uretärer och många andra delar av urinvägarna. Man kan hitta dessa P-fimbrier hos 80% av pyelonefrit-isolat och 20% av tarm-isolat. Det är snyggt visat i djurstudier hur P-fimbrier ger upphov till pyelonefrit. Eftersom att P-fimbrier alltså är överrepresenterade hos pyelonefrit-isolat tyder det på att det är en viktig virulensfaktor för att infektera urinvägarna. P-fimbrier binder som sagt till dessa glykolipidreceptorerna och detta triggar inflammation via bindning till urinvägsepitel. Vid inbindning aktiveras TLR4 och en intracellulär kaskad sker som ger en transkription av mRNA för inflammatoriska cytokiner som IL-6 och IL-8. Med andra ord stimuleras produktionen av IL-6 och IL-8, vilket triggar en inflammation utan att det ens skett en invasion.

Answer 8

Sådana P-fimbrierade E. coli kan ge ett kraftigt inflammatoriskt svar men det ger sällan bestående njurskada trots att det dras igång ett så kraftigt inflammatoriskt svar. I och med det starka cytokinsvaret kommer massor av neutrofila granulocyter att komma och bekämpa E.coli (P-fim+) och då bekämpa infektionen utanför epitelet. E. coli utan P-fimbrier ger senare symtom sett till när den infekterar och på sikt får dessa patienter mer persisterande skada. Bakterierna utan P-fimbrier ger inte lika tidig inflammation och därför kan kroppen inte bekämpa bakterierna förrän de kommit ut i njurparenkymet där kunnat ge vävnadsskada. P-fimbrier har inte utvecklats evolutionärt för att ge urinvägssjukdom via E. coli - P-fimbriers primära funktion hos E. coli är i tarmen där de bistår vid kolonisering.

Answer 9

Typ 1-fimbrier har också en adhesin vid toppen och kommer binda till mannosmotiv i glykoproteiner som Manα1-3(Manα1-6)Man-β. Typ 1-fimbrier finns hos >80% av alla E. coli-isolat. Dessa fimbrier binder till epitel i vagina, urinvägar och tarm. Uropatogena stammar har ofta en muterad gen för typ 1-adhesinet som ger ökad bindning till urinvägsepitel. De har selekterats fram evolutionärt. Typ 1-fimbrier är en virulensfaktor för cystit. Typ 1-fimbrier kan bidra till att bakterierna tas upp i själva blåsepitelet. När bakterierna kommer in i cellerna reagerar cellerna på detta och kommer igång med cytokinproduktion, t.ex. IL-6 och IL-8. Man tror att E. coli kan gömma sig i epitelet och att vissa recidiverande UVI kan bero på just detta, att dessa bakterier gömmer sig i epitelet för att senare ge upphov till UVI igen.

Answer 10

Hemolysin är en virulensfaktor och är ett porbildande exotoxin. Hemolysin lyserar/skadar erytrocyter, neutrofila granulocyter och njurepitelceller. Hemolysin finns i 40% av alla UVI-isolat och 12% av alla tarm-isolat. I djurmodeller för UVI har de visat sig kunna bidra till njurskada. I låga koncentrationer kommer hemolysin bidra till att stimulera cytokinproduktionen och öka inflammationen. Man vet att det här alltså kan vara en bidragande faktor till UVI. (hos E.Coli)

Answer 11

Kapsel Kapseln består av ett polysackaridhölje och det finns över 80 typer av kapslar som E. coli kan ha, med varierande skyddande förmåga för bakterierna. Vissa typer är mer skyddande för bakterierna än andra. Kapsel är vanligare hos urinvägs-isolat än hos tarm-isolat av E. coli. De negativt laddade hydrofila kapslarna repellerar fagocyter och gör bakterierna mindre benägna att bli fagocyterade. Man måste ha antikroppar mot kapselstrukturen för att bakterierna ska opsoniseras ordentligt. O-antigen O-antigen är polysackaridkedjor på LPS-molekylen. Det finns >200 varianter av O-antigen hos E. coli. O-antigen försvårar komplementattack vilket man har sett i modellsystem. Man har också kunnat se att stammar med komplett O-antigen överlever bättre i urinvägarna medan stammar som inte har komplett O-antigen inte överlever lika bra.

Answer 12

Tillgången på fritt järn är en begränsande faktor för bakterieväxt. Alla bakterier behöver järn för att överleva. Järnet är uppbundet i kroppen med transferrin. Därför har t.ex. E. coli aerobaktin som är ett effektivt sätt att stjäla järn från våra järnbindande proteiner. Aerobaktin frigör Fe3+ från järnbindande proteiner i blod och vävnader och transporterar istället in Fe3+ i bakterien. Man har sett att 60% av UVI-isolat har aerobaktin medan 40% av fekala isolat har det. E. coli kan ha väldigt många typer av järnbindande molekyler men aerobaktin är det bästa för denna funktion. Andra typer av järnbindande molekyler är: enterobaktin, salmochelin, yersiniabactin. Bakterier som har aerobaktin har en ökad överlevnad i urin och urinvägar.

Answer 13

- Staphylococcus saprophyticus | - Proteus mirabilis

Answer 14

Ureas är ett enzym som katalyserar hydrolys av urea till ammoniak (NH3) och koldioxid (CO2). Ammoniak tillsammans med en fri vätejon bildar i sin tur ammonium (NH4+). Ureas är en virulensfaktor och bidrar till virulens på flera sätt.

Answer 15

Vid kolonisering! Som exempel kan ureasproducerande bakterier använda urea som kvävekälla och främjar på så sätt sin egen tillväxt vilket är viktigt för kolonisering. Ureaset gör även att pH höjs i urinen, vilket för vissa bakterier kan vara fördelaktigt. Normalt är pH 5,5-6,5 i urinen men det kan gå upp till 7-9.

Answer 16

Vävnadsskada och inflammation: - Detta förhöjda pH-värdet kan bidra till vävnadsskada. - Dessutom är ammoniumhydroxiden som bildas cytotoxiskt. Ammoniak har även en påverkan på neutrofila granulocyter. Man kan få utfällningar av ammonium vilket ger upphov till stenbildning i urinvägarna. Det är en effekt av det förhöjda pH:t. Det är därför viktigt att känna till ureasbildande bakterier som kan ge upphov till t.ex. njurstenar och andra stenar.

Answer 17

- urinstickor | - urinodling

Answer 18

- nitrittest | - granulocytesterastest

Answer 19

Vissa E. coli kan omvandla nitrat till nitrit. Man kan därför använda nitrittest. Har man haft nitrat i blåsan eller haft andra felkällor kan reaktionen fungera sämre. Sensitiviteten är 50-80% medan specificiteten är 99%. Det innebär att om man får ett negativt nitrittest är det 99% sannolikhet att man inte har en urinvägsinfektion. Sensitiviteten är relativt låg (50-80%), vilken innebär att man inte fångar alla bakterier.

Answer 20

För att hitta pyuri (neutrofiler i urinen) kan man göra ett granulocytesterastest. Detta är relativt ospecifikt men används för att diagnostisera cystit.

Answer 21

Urinodling görs helst på morgonurin på grund av lång inkubationstid. Ett mittstråleprov undviker bakterier från urinrörsmynningen. Man använder då ett sterilt provrör som fylls till hälften och som förvaras i kylen. Det är viktigt att det förvaras i kylen direkt efter att man fyllt det sterila provröret till hälften med patientens urin. En vanlig felkälla är att man har en trött och äldre patient som inte kan lämna urinprov, ett barn kan också vara svår att få urinprov av.

Answer 22

Med sängliggande patienter används ganska ofta rondskålar av papper som inte alls är sterila. Doppar man en urinsticka i dem kan man därför får man positiv nitrit även utan förekomst av bakterier. Man ska därför på sängliggande patienter använda en intermittent kateterisering - en engångskateter. På små barn kan man utföra blåspunktion.

Answer 23

Har man en långtidskateter finns det en särskild port där man gör provtagning. Det är en slang man kan sticka i.

Answer 24

På mikrobiologen utförs semikvantitativ urinodling med art- och resistensbestämning. Dagen efter har man kolonier på en platta. Man tillsätter en matrix, belyser det med laser och får då en rök och en apparat som heter MALDI-TOF kan diagnostisera olika agens/bakterier utifrån det här. För att man ska tro att det är bakterier som orsakar urinvägsinfektion finns en diagnostisk gräns för bakteriuri (bakterier i urinen). Gränserna är: ≥ 103/ml primärpatogener ≥ 104/ml sekundärpatogener

Answer 25

Definitionen för ABU är för: - Kvinnor: ≥ 105 CFU/ml av en bakteriestam i 2 konsekutiva prov. CFU = “Colony-forming unit” (kolonibildande enhet) - Män: ≥ 105 CFU/ml av en bakteriestam i 1 urinprov Både män och kvinnor ska dessutom ha frånvaro av UVI-symptom.

Answer 26

Kvinnor: 20-50 år: 1-5% Gravida kvinnor: 1-2% Kvinnor över 80: - ej institutionsboende: 22% - institutionsboende: 47 % Män över 80: - ej institutionsboende: 9 % - institutionsboende: 30 % Kroniska KAD-bärare: 100%

Answer 27

Bara 2 indikationer för behandling. 1. Gravid pat eftersom att det är den enda gruppen där man ser en koppling mellan bateriuri och pyelonefrit. 2. Inför viss urogenital kirurgi där det finns en ökad risk för urosepsis.

Answer 28

Man har vid ABU lågvirulenta bakterier som man är bärare av. De ger inte upphov till skada och de ger minimal inflammation, inga symtom och minimal pyuri. Det är som sagt väldigt få man behandlar idag men förr behandlade man detta mycket mer. Det ledde bara till att man fick en värre infektion senare. För många patienter är nämligen dessa lågvirulenta bakterier som ett sorts biologiskt skydd. Man har även sett att hos äldre och hos några procent av kvinnor med ABU finns skillnader mellan olika individer vad gäller förmågan på att svara på inflammationen i urinvägarna. Man har sett att barn som fått ABU har lägre TLR4-expression än andra barn (Ragnarsdottir et al. 2007). En lägre TLR4-expression ger alltså ett mindre starkt svar på bakterierna.

Answer 29

Akut cystit definieras som en infektion enbart lokaliserad till de nedre urinvägarna med akuta miktionsbesvär utan feber eller allmänpåverkan.

Answer 30

Vårdcentraler, men kan förekomma på infektionskliniker.

Answer 31

Man får lindriga besvär som i de flesta fall kan behandlas med smärtlindring, t.ex. paracetamol och med ökat vätskeintag och exspektans. Exspektans är ett förhållningssätt där man låter tid passera innan man använder medicinska ingrepp eller terapi. Vid måttliga eller svåra symtom vill vi diagnostisera och behandla. Är det en kvinna är det en urinsticka som kan ge indirekta tecken på en akut cystit. Hos en man vill man däremot direkt göra en odling för att kartlägga resistenser då urinstickan kan påverkas av prostata. Där skiljer sig alltså handläggningen lite. Även gravida utan symtomatisk infektion odlas och behandlas alltid.

Answer 32

Empirisk behandling. När man funderar på vilken behandling man ska ge finns det vissa bakterier som är resistenta. När det finns en resistensnivå kring 10% brukar man säga att det inte går att använda det antibiotikumet längre. Det skiljer sig mellan män och kvinnor - många äldre män har resistenta bakterier medan man fortfarande kan använda vissa medel hos kvinnor. Man behandlar akut cystit med nitrofurantoin eller pivmecillinam. Nitrofurantoin: - Kvinna: 5 dygn - Man: 7 dygn Pivmecillinam: - Kvinna: 3-5 dygn - Man: 7 dygn Man undviker att behandla med nitrofurantoin om GFR < 40 ml/min. Man använder även nitrofurantoin vid ESBL. Efterkontroll krävs oftast inte för en besvärsfri patient.

Answer 33

Definitionen för en recidiverande UVI är minst 2 UVI senaste halvåret eller 3 UVI senaste året.

Answer 34

Störningar i vaginalfloran

Answer 35

``` pessar eller kondom med spermicida medel ny sexualpartner täta samlag menopaus (sjunkande östriolnivåer) nyligen antibiotikabehandlad diabetes övervikt ```

Answer 36

Recidiv orsakas hos män oftast av samma bakterie - det är alltså en relaps. Patogenesen är mindre studerad hos män än hos kvinnor. Sannolikt beror det på en reaktivering av kronisk bakteriell prostatit.

Answer 37

Det finns en genetisk predisposition för pyelonefrit och cystit och man kan därför få upprepade UVI av det. Polymorfismer i gener för komponenter i det medfödda immunförsvaret påverkar risken för UVI. Exempel på sådana polymorfismer finns i generna för IRF3, IL8R och TLR-4. Man tittar mer på dessa polymorfismer som kan påverka benägenheten att få pyelonefrit och cystit. Det finns även genetiskt betingade variationer i receptortäthet för receptorerna som utnyttjas av P-fimbrier vilket påverkar risken för UVI. Det är för kvinnor man har tittat på detta.

Answer 38

Man utför alltid urinodling för art- och resistensbestämning vid recidiverande cystit. Det finns nämligen en risk att den orsakande bakterien är resistent mot antibiotika. Det är dock vanligast att det är en sekundärpatogen och man har inte heller sällan en reinfektion eller relaps.

Answer 39

Man använder samma behandling vid recidiverande cystit som vid empirisk behandling av akut cystit (alltså nitrofurantoin eller pivmecillinam). Man försöker dock undvika samma preparat som vid föregående tillfälle om det skulle röra sig om en resistens. Man bör följa upp odlingssvaret och justera behandling vid behov utifrån resistensbesked.

Answer 40

Oftast ser man normala urinvägar trots recidiverande UVI. Utredningen blir gällande: - Sexuellt överförbar sjukdom med dysurisymtom? - Gynekologisk undersökning vid behov hos kvinnor - Miktionsanamnes; frekvens, flöde, läckage - Urodynamisk utredning; urinflödesmätning, residualurin, cystoskopi vid behov - Ultraljud/urografi och uretrocystoskopi; endast vid recidiverande cystit med stenbildande bakterier (t.ex. Proteus)

Answer 41

Ibland är det så täta recidiv av cystit att man måste ge profylaktisk behandling. Vissa patienter har en väldigt tydlig koppling till UVI, t.ex. direkt efter samlag. Vissa personer kan behöva ta reinfektionsprofylax med antibiotika i 3-6 månader vid täta recidiv. Doseringen är då: - En tablett till natten - Efter samlag Man ger då 100 mg trimetoprim eller 50 mg nitrofurantoin i 3-6 månader och utvärderar därefter. Nitrofurantoin är det som framförallt används men man skall dock ha i åtanke att “furadantinlunga” kan uppstå vilket är en akut överkänslighetsreaktion med feber, dyspné, eosinofili och lunginfiltrat. Detta är snabbt reversibelt då preparatet sätts ut. Vid långtidsbehandling som skett i år med en hög dos kan det uppstå en kronisk lungfibros, framförallt hos äldre kvinnor vilket ibland har en fatal utgång.

Answer 42

1. Hur sjuk är patienten? - Allmänpåverkan - Sepsis/septisk chock: Man måste komma ihåg att man ser en atypisk sjukdomsbild hos äldre. 2. Vem är din patient? - Ökad risk för resistenta bakterier? - Med eller utan prostata?

Answer 43

För febril UVI gäller alltid antibiotikabehandling. Man urinodlar för att art- och resistensbestämma. Man blododlar om patienten skall vårdas inneliggande.

Answer 44

Om det föreligger: - allmänpåverkan - kräkningar - äldre pat - gravida pat - om UVI har uppträtt efter prostatabiopsi

Answer 45

1. Nyligen utlandsvistelse i endemiskt område (3-6 månader) 2. Antibiotikabehandling och sjukhusvård senaste 3 månaderna 3. Sjuklighet och hög ålder 4. Bärarskap/tidigare infektioner orsakade av MRB 5. Upprepade urinvägsinfektioner 6. Patient som genomgått urologiskt ingrepp 7. Långtidsanvändning av KAD

Answer 46

beror i princip alltid på en ascenderande infektion.

Answer 47

Hos män vet man inte riktigt vad patogenesen är för febril UVI då den är mindre studerad. Bara 10% av män har enbart pyelonefrit vid febril UVI. >90% har en övergående PSA-stegring och TRUL-verifierad prostatasvullnad vid febril UVI. Många har alltså ett involverande av prostatan där bakterier kommer frigöras från biofilmer och förkalkningar i prostatan vilket leder till inflammatorisk reaktion med bakterieutsöndring i urinen och även i blodet.

Answer 48

Det är viktigt att välja antibiotika som förutom i urin och serum även ger tillräcklig koncentration i prostatan. Ciprofloxacin och trimetoprim ger högst prostatakoncentrationer. Betalaktam och nitrofurantoin har otillräcklig prostatapenetration. Syftet är att avdöda bakterier i urin och blod samt de som finns utanför biofilmen och som orsakar den akuta inflammationen. Det är sällan man får bort bakterierna i biofilmen. Man får bara bort de symtomgivande bakterierna ur blodet och urinvägarna.

Answer 49

Bakteriella biofilmer är tätt packade bakteriella samhällen där bakterier adhererar till en biologisk eller annan ytstruktur och till varandra. Bakterier bildar biofilmen genom att producera slemliknande ämnen som bäddar in dem och delvis skyddar dem från vårt immunförsvar och från antibiotika. Bakterierna i biofilmen är tämligen inaktiva.

Answer 50

Empirisk behandling. Ciprofloxacin - Är den bästa antibiotikan utifrån det som oftast funkar hos patienterna. - Används även på vårdcentraler. - Har man en gravid patient är ciprofloxacin inte lämpligt. Ceftibuten - Man använder ceftibuten hos en gravid patient. - Det är ett licenspreparat. Vid misstänkt resistensproblematik lägger man till en dos långverkande intravenös antibiotika såsom: - Ceftriaxon (vid ciprofloxacinresistens) - Ertapenem (ESBL) Man kan inte lägga till långverkande intravenös antibiotika på vårdcentral då de saknar tillgång till dessa medel. Man får följa upp och justera fortsatt behandling utifrån resistensmönster på urinodlingen. Ciprofloxacin: - kvinna: 7 dagar - man: 14 dagar Annat preparat, inkl. ceftibuten: - kvinna: 10 dagar - man: 14 dagar

Answer 51

Empirisk behandling. 1. Cefotaxim 2. Piperacillin/Tazobactam. Vid misstanke om ESBL används en karbapenem. Aminoglykosider används om man vet att patienten har en allvarlig penicillinallergi. Om patienten har en kateter bör denna bytas under behandlingen eller så bör katetern avvecklas helt. När man väljer antibiotika skall det då: - Kringgå resistens - Kunna penetrera prostata Man fortsätter med intravenös behandling tills man ser en klinisk effekt. Febern måste inte vara helt borta utan det tar 2-3 dagar på sjukhus innan man mår påtagligt bättre. Man ser en urosepsis när man ser att patienterna börjar vända. Man byter till ett peroralt medel utifrån resistensmönster vid förbättrat allmäntillstånd. Ett förbättrat allmäntillstånd är inte samma sak som feberfrihet och normaliserat CRP. Man gör en telefonavstämning 2 veckor efter avslutad behandling. Ny urinodling görs enbart efter UVI orsakad av stenbildande bakterier, t.ex. en proteusinfektion.

Answer 52

Det finns de som inte svarar på behandling (vilket kallas terapisvikt) vilket kan bero på en abscessbildning. Det kan även bero på en avstängd njure - en avstängd pyelit. Ena njuren kan då vara i behov av avlastning och man lägger då en intern kateter. För att undersöka vad terapisvikten beror på under pågående behandling utreder man med: - Urografi eller ultraljud av njuren för att undersöka om det finns abscesser eller avstängning - Ultraljud av prostata för att undersöka om det finns abscess Vid recidiverande febril UVI letar man med CT efter njurstenar.

Answer 53

Provtagning: Urinsticka. Antibiotika: Nitrofurantoin eller pivmecillinam. Behandlingslängd: 3-5 dagar.

Answer 54

Provtagning: Odling och alltid CRP. En hög CRP förväntas beroende på tiden som gått sedan symtomdebut. Inläggning: Hon bör läggas in då hon har kräkningar. Antibiotikaval: Man väljer ett intravenöst medel i form av en karbapenem, meropenem förslagsvis, därför att det föreligger risk att hon fått ESBL-resistenta bakterier från Indien: Man ger annars normalt pip/taz (piperacillin/tazobaktam) där man kombinerat med tazobaktam som är en betalaktamashämmare. Behandlingslängd: 7-10 dagar. Man behandlar 7 dagar och man byter till ciprofloxacin om hon blir bättre, annars alltid 10 dagar.

Answer 55

Kvinna: - Febril UVI: 7-10 dagar - Akut cystit: 3-5 dagar - ABU: behandla inte Man: - Febril UVI: 14 dagar - Akut cystit: 7 dagar - ABU: behandla inte

Answer 56

Nitrofurantoin 5 dgr för kvinnor Pivmecillinam 3-5 dgr för kvinnor Nitrofurantoin 7 dgr för män Pivmecillinam 7 dgr för män

Answer 57

Trimetoprim 100 mg eller nitrofurantoin 50 mg

Answer 58

``` Ciprofloxacin Ceftibuten om gravid Ceftriaxon om resistens mot ciprofloxacin Ertapenem vid ESBL Kvinna: 7-10 dgr Man: 14 dgr ```

Answer 59

Cefotaxim eller piperacillin + tazobaktam Karbapenem vid ESBL Aminoglykosid vid penicillinallergi Kvinna: 7-10 dgr Man: 14 dgr Telefonavstämning efter 2v - fråga hur patienten mår och symtom är borta