Temadag: Tropikmedicin Flashcards
Vad är tropiska infektioner?
Tropiska infektioner är infektioner som trivs och sprids i varma fuktiga miljöer.
Ex på tropiska infektioner?
- malaria
- Afrikansk trypanosomiasis
- Onchocerciasis
- Lymfatisk filaria
- Chagas sjukdom
- Dengue
- Rickettsios (m.fl.)
- Leptospiros
- Schistosomiasis
Faktorer som påverkar utbredning och spridning av tropiksjukdomar:
- Ojämlikt fördelade resurser
- Fattigdom
- Krig och konflikter
- -> Samhällsstrukturer bryter samman.
- -> Juni 2016 var 65,3 miljoner människor på flykt.
- Vattenbrist, orent vatten (sanitetsproblem)
- Klimatförändringar och naturkatastrofer
- Bristfällig livsmedelshantering
- Kontakt mellan djur och människor
- -> Sedan 2017 har det på Madagaskar funnits ett utbrott av Yersinia pestis. Det har egentligen pågått sedan 1700-talet men gått i perioder. Man tror detta handlar om att gnagare fått en möjlighet att sprida sig och blivit fler.
- Avsaknad/brist på adekvat sjukvård + ökad antibiotikakonsumtion
- Förekomst och spridning av vektorer
- Förflyttning av människor, djur, varor och mikroorganismer
- -> Vi når världens alla hörn med flyg. Vi tar då med oss mikroorganismer, djur, varor och vi har då ökat möjligheten att sprida smittor.
Man talar vad gäller tropikmedicin om att det finns en “low resource setting” som medför spridning. Det gäller för t.ex. kolera, malaria, dengue.
Neglected tropical disease
Neglected tropical diseases (NTD) är ett begrepp som WHO myntat. Gemensamt för dessa sjukdomar är att de drabbar många människor utan att det satsas mycket forskning och utveckling på att förebygga och behandla dessa sjukdomar. Ofta är man bunden till gamla läkemedel av denna anledning. Dessa sjukdomar kommer påverka 1,4 miljarder människor.
Dessa sjukdomar är vanligare i Sydamerika och centrala Afrika. Många av sjukdomarna som ingår är parasitinfektioner, en del är protozoer och andra är maskinfektioner och även virus ingår.
Chagas sjukdom
- hur sprids?
- vart finns?
- följder?
Chagas sjukdom sprids av en parasit, en encellig protozo. Den förekommer i princip enbart i Sydamerika. Det är en skinnbagge som kan bära på den och då den biter personen kan parasiten spridas till människan. Man kan även få i sig den via att klia på huden om man samtidigt har urin på huden eller något annat där denna protozo återfinns. Följder av denna parasitinfektion blir risk för allvarlig hjärtsjukdom, svår hjärtsvikt och plötslig död.
FALL:
En kvinna från Bolivia som kom till Östra Sjukhuset hade Chagas sjukdom och hon behövde hjärttransplanteras till följd av sin kardiomyopati. När man får immunsuppression kan Chagas reaktiveras. För att behandla Chagas sjukdom måste man skriva ut ett läkemedel som bara finns på licens. Det tog lång tid för detta och kvinnan fick därför vänta ett halvår på medicinen.
Framgångar och lyckade insatser
2014 lyfte WHO fram vissa av dessa NTDs. Man kunde även höra på vetenskapsradion att vissa tropiska sjukdomar snart är utrotade. Det gällde då lymfatisk filariasis som är en sjukdom som förhindrar en från att arbeta. I vissa länder där denna sjukdom finns endemiskt distribuerade man stora mängder med Ivermectin-profylax och förhindrade cirka 2 miljoner fall.
Vad är onchocerciasis?
Flodblindhet.
Onchocerciasis är en rundmask som sprids av “black fly”. På grund av rundmasken, som kan ge en förfärlig inflammation i ögat, kan man bli blind eller få en svår dermatit. Infektion av onchocerciasis har lett till att stora flodområden avbefolkas.
I t.ex. Colombia, Ecuador, Mexiko och Guatemala har man spridit stora mängder insektsdödande medel för att döda vektorn och har på så sätt förhindrat stora mängder av dessa fall. Det är i dessa länder eradikerat.
VV
Vad är onchocerciasis?
Flodblindhet.
Onchocerciasis är en rundmask som sprids av “black fly”. På grund av rundmasken, som kan ge en förfärlig inflammation i ögat, kan man bli blind eller få en svår dermatit. Infektion av onchocerciasis har lett till att stora flodområden avbefolkas.
I t.ex. Colombia, Ecuador, Mexiko och Guatemala har man spridit stora mängder insektsdödande medel för att döda vektorn och har på så sätt förhindrat stora mängder av dessa fall. Det är i dessa länder eradikerat.
VV
Vad är artsemisinin?
Några forskare fick Nobelpriset 2015 för utvecklandet av artemisinin (och ivermectin). Den är deriverad från Artemisia annua (kinesisk sommar-malört) och man uppskattar att artemisininbehandlingen räddar 100 000 liv årligen bara i Afrika.
WHO:s kontrollprogram
Man har ett program för att minska fall av dessa sjukdomar. Det handlar bland annat om att eradikera vektorer.
Malarias kontrollprogram
Det kanske mest utarbetade kontrollprogrammet vad gäller tropiksjukdomar är det för malaria. Mellan åren 2000 och 2015 har man fått ner mortaliteten med 60% och incidensen med 37%.
Det har man gjort genom att använda sig av:
- Impregnerade myggnät: Förmodligen det som är av störst betydelse.
- Inomhussprayning av insekticid
- Tidig diagnostik (snabbtest)
- Behandling med ACT (artemisinin-based combination therapy). Beror på ökad tillgänglighet samt att det rör sig om äkta mediciner med den faktiska aktiva substansen.
- Intermittent preventiv behandling under graviditet. Minskar dödligheten.
WHOs mål till 2030 är att:
- -> Minska malariaincidens med 90%
- -> Minskar malariamortaliteten med 90%
- -> Eradikera malaria i minst 35 länder
Man kommer förmodligen inte kunna nå dessa mål då man har sett ökningar av incidens på flera håll.
Lokalt tropiskt perspektiv
Man kan råka ut för tropiska infektioner även i Sverige. Flyktingströmmen peakade under 2015 och då såg man uppkomst av tropiska sjukdomar såsom kutan leishmaniasis på Infektionskliniken Östra sjukhuset vilka man inte hade sett innan.
Man kan vid denna sjukdom se utslag med lite ojämna kanter. De kliar inte.
Förändrade resvanor medför ökad risk för tropisk sjukdom
Man ser att fler reser mer och når fler länder. Att resa till utvecklingsländer är vanligare nuförtiden. Resenärer som besöker vänner och släkt i sitt hemland är en ökande grupp som man bör ha i åtanke.
De som är födda i ett europeiskt land och som stannar i ett tropiskt land en viss tid under t.ex. tjänstgöring utgör majoriteten av resenärer.
De som har invandrat till ett europeiskt land och sedan återvänder kort eller lång tid till ett utvecklingsland har dock högre risk att drabbas av tropiska sjukdomar än den befolkning som är född i Europa delvis på grund av att de kan återvända till enklare levnadsförhållanden och ofta reser under längre tid (ofta flera veckor). Det är högre risk för att få ovanliga tropiska infektioner om man besöker vänner och släktingar därför att man då lever ganska tätt. Är man dock en klassisk resenär är risken inte särskilt hög.
Hur ska man tänka vad gäller feber från tropikerna; vad gäller anamnes
Typ av resa
- turist, arbete, släktbesök
- sjukvård, flyktingläger
Geografi
- vistelsens längd
- vilka länder, regioner, datum
- landsbygd, stad, regnskog, savann
Insektsbett
- myggor, sandmyssor, fästingar, loppor, löss, tse-tse-flugor
Djurkontakt
Matvanor
- opastöriserad mjölk, rå fisk/kött, råa skaldjur, vattenkrasse
Vaccinationer, malariaprofylax
- har man haft full följsamhet ex?
Endemiska sjukdomar i området
Barfotagång
Sötvattenkontakt
- t.ex. snäckfeber
Sexkontakter
Hur ska man tänka vad gäller feber från tropikerna: att fokusera på som läkare
Behandlingsbara sjukdomar
- HIV
- Malaria
- Tyfoidfeber
Smittsamma sjukdomar
- Tuberkulos
- Giardia
- Gastroenteriter
Sjukdomar som ger svåra sequele/risk för dödsfall
- Malaria
- Denguefeber
- Rabies: Det svåra är att barn inte alltid berättar att de blivit bitna.
Hur ska man tänka vad gäller feber från tropikerna: Att fråga?
Man ska alltid fråga om:
Var? - Geografisk lokalisation. När? - Detta ger en indikation om inkubationstiden. Vem? - Patientens bakgrund, riskfaktorer spelar roll. Gjort vad? - Det finns vissa riskaktiviteter.
Ta alltid malariaprov om patienten har feber/feberanamnes och har varit i malariaområde. Man skall då fråga när, var och hur de var i malariaområdet och om de står på läkemedelsprofylax. Man skall dock vid feberanamnes absolut inte missa att tänka på sepsis.
Hur sprids malaria?
Malaria sprids via anophelesmyggan som är en “nattbitare”. Det finns olika former som är olika bra på att sprida malaria. Den som är bäst på att sprida den allvarligaste formen finns i Afrika.
Malaria i Sverige
Malaria var en folksjukdom i Sverige i form av Plasmodium vivax vilket var förekommande i kustområden och sjörika områden.
Malaria försvann från Sverige eftersom att man minskat antalet vektorer, antalet myggor.
Man såg att det fanns koppling till sankmarker och fukt där mygg trivdes. Det försvann när man byggde ut sankmarken och byggde bättre bostäder. Det finns därmed inga förutsättningar för malaria att bli endemiskt igen i Sverige.
Hur många bor i områden där man är utsatt för risk att drabbas av Malaria+
Mer än 40% av jordens befolkning lever i områden där man är utsatt för risk att drabbas av Malaria. Det sker 216 miljoner nya fall varje år och 88% drabbar Afrika. Det sker årligen 445 000 dödsfall i malaria årligen varav ca 78% av dödsfall är barn < 5 år.
Beroende på var man rest kommer orsaken till feber variera men man såg att cirka 60% av de som varit i Afrika och Sub-Sahara hade en malariaorsakad feber.
Beskriv malariaparasitens livscykel:
Malariaparasiten, protozon Plasmodium, ligger ursprungligen i honmyggans spottkörtlar och kommer vid myggans blodmåltid att ta sig in till människans blodbana. Det är nu en sporozoit. Sporozoiten går då via blodbanan eller lymfan till levern och tar sig in i hepatocyter.
I levern så genomgår den sin första utvecklingsfas (leverfasen) där den går igenom asexuell delning och multiplicerar sig. Den kallas nu en schizont, en levershizont. Schizonterna börjar alltså dela sina cellkärnor och organeller för att bilda nya dotterceller. När många dotterceller bildats brister schizonten och släpper i blodomloppet ut de dotterceller, merozoiter, som den har bildat. Detta tar omkring 5-7 dagar. Några schizonter kan i vissa former av malaria vara vilandes i hepatocyter.
I blodomloppet tar sig merozoiterna in i de röda blodkropparna där de bildar sitt ringstadium: trofozoiten. Eventuellt blir trofozoiten en erytrocytschizont och delar sig i erytrocyten och merozoiter kommer återigen ut i blodbanan och tar sig in i nya erytrocyter vilket ger en exponentiell ökning av merozoiter och kommer då ge symtomen av malaria.
Några merozoiter kommer istället utvecklas till gametocyter. Gametocyten ligger kvar i erytrocyten i väntan på att en ny mygga ska bita. När detta sker så kommer gametocyterna tas upp av myggan och utvecklas till gameter i myggans tarm och då kan en manlig och kvinnlig könscell fusera och bilda en zygot. Zygoten kan sedan vidareutvecklas, hamna i en människa och bilda en ny sporozoit för att påbörja en ny reproduktionscykel.
Vilka former av malaria?
Plasmodium falciparum
- Allvarlig sjukdomsbild
- Hög dödlighet
- Mycket utbredd
- Vanligaste formen i Afrika
- Man behöver inte vara sjuk trots bärarskap och det är så att över 40% av skolbarn i subsahara kommer vara bärare av P. falciparum.
Plasmodium vivax
- Den vanligaste formen utanför Afrika
- Förekommer även i tempererade områden
- Oftast benign sjukdomsbild
- Har hypnozoiter (vilande former) ⇒ relaps
Plasmodium ovale
- Finns främst i Västafrika
- Liknar vivax i mikroskop och till sjukdomsbild. Det finns inga rapporter om allvarliga fall och kan ge också ge relaps.
Plasmodium malariae
- Är ovanlig och finns spritt över världen, fläckvis utbredd
Plasmodium knowlesi
- Senast upptäckta malariaarten
- Kan ge en allvarlig sjukdomsbild
- Är en “ap-malaria” från apan krabbmakak.
- Den finns i Borneo, Malaysia.
Malaria: inkubationstid
Inkubationstiden är alltid minst 7 dagar:
Falciparum kan vara 7-30 dagar
Vivax/ovale/malariae kan vara upp till 2-3 månader (men även 9 månader till år)
Det är alltså av betydelse att fråga om resor till endemiska områden längre tillbaka i tiden.
Malaria: klinisk bild
Symtom:
- feber, frossa, svettningar
- huvudvärk 70%
- myalgi
- illamående, kräkningar
- trötthet
- splenomegali
- cerebral/allvarlig (severse) malaria
Malaria: klinisk bild, LABB
- Trombocytopeni > 80 % (normala trombocyter talar df emot malaria)
- anemi
- leukopeni
- CRP normalt- 150
- hemolys (LD, haptoglobin)
Malaria: patofysiologi
En av anledningarna till att falciparum ger så mycket sjukdom är att adhesionsproteinet PfEMP presenteras på erytrocyter när de är infekterade av Plasmodium. PfEMP medför sekvestrering (adhesion till endotel) + rosettering (bindning till andra icke infekterade erytrocyter och trombocyter) vilket ger mikrotromber som resulterar i hypoxi och vävnadsskada.
Man får dessutom en massiv parasitemi, särskilt vid falciparum. Parasitemi är ett begrepp där man anger hur många procent av erytrocyter som är infekterade av falciparum. Man tror den massiva parasitemin beror på att falciparum kan infektera flera typer av erytrocyter, oberoende av deras mognadsgrad.
WHO:s definition av allvarlig falciparummalaria
All falciparum är inte allvarlig men kriterier för en allvarlig falciparummalaria är att man har minst ett av följande:
Cerebral malaria
- Innebär nedsatt medvetandegrad, kramper
- Drabbar främst barn
- Står för majoriteten av dödsfallen
- Man ser encefalopati
Respiratorisk svikt
- AF >30, Sat <90%, lungödem
Cirkulationssvikt
- Systoliskt BT<80, acidos, ökat laktat
Svår hemolys
- Ikterus, makroskopisk hematuri, Hb <80
Koagulationsrubbning
- Blödningar, DIC, TPK <50
Njursvikt
- Oliguri/anuri, kreatinin >265
Svår hypoglykemi
- B-glukos < 2 mmol/L
Ett ytterligare kriterium är hög parasitemi-grad då detta ger en ökad dödlighet. Är man dock van vid att ha malaria är det inte nödvändigtvis ett tecken på allvarlig malaria.
Man kommer utveckla en sorts semi-immunitet mot malaria. De yngsta barnen (<4 månader) kommer inte drabbas av malaria medan barn mellan 4 månader till 5 årsåldern får en svår sjukdom med hög dödlighet.
De som är 5-20 år har fortfarande en hög sjukdomsincidens men mild sjukdom. Hos de äldre än 20 ser man en lägre infektionsincidens och mild sjukdom. Efter ungefär 5 år utanför de endemiska områdena kommer denna semi-immunitet försvinna. Om man till exempel flyttat till Sverige från endemiska områden och skall tillbaka till dessa områden vid resa bör man ta profylax.
Malaria: diagnostik
Mikroskopisk diagnostik är golden standard för malaria.
Det gäller:
1. Tjock droppe
- Man tar ett stick i fingret, låter det droppa ut och låter detta torka. Därefter färgas det och man tittar i mikroskop efter parasiter. Man ser då trofozoiter i erytrocyter som lyserat vid uttorkning på objektsglaset.
- Man kan inte typa eller mängdbestämma. Det är alltså en form av screening. Ser man parasiterna går man vidare med utstryk.
- Utstryk
- Utförs alltså om man ser parasiter i “tjock droppe”.
Man kan här typa och mängdbestämma. - Man kommer fixera provet innan färgning och därmed bevaras cellernas form. Man kommer räkna andelen infekterade erytrocyter och anger ett procentantal och kan se på morfologin.
–> Falciparummalaria är ringformad och erytrocyterna har inget annat i sig.
–> Man kan se en ringform hos en erytrocyt med granulae - det talar för vivax.
–> Andra former har annat utseende.
- Utförs alltså om man ser parasiter i “tjock droppe”.
Snabbtest
Snabbtestet kan användas på platser där man inte har utrustning eller tränad laborationspersonal. Man låter en droppe blod falla på en platta, man kan då se om antigen finns. Man kan även se om det är en P. falciparum specifikt.
Artemisinin: malariabehandling
Artemisinin är deriverat från en ört. Det har en snabb effekt och ger direkt avdödning av parasiter. Man har även sett att det kan påverka gametocyterna och därmed påverka transmissionen.
Behandling för olika typer av malaria
Allvarlig falciparum malaria:
- artesunat (artemisin derivat) IV
- alt behandling: kinin intravenöst
Icke-allvarlig falciparum malaria:
- ACT (artemeter combination therapy) som inkluderar artemisinderivat (artemeter/lumefantrin) - är en peroral kombinationsbehandling
- Alternativ behandling: Lariam (meflokin) eller Malarone (atovakvon/proguanil)
Behandling av andra malariaformer (vivax, ovale, malariae)
- Klorokinfosfat
- Alternativ behandling: Artemeter/lumefantrin, meflokin, atovakvon/proguanil
Vivax-malaria
- Uppföljande behandling för att undvika relaps. Efter att man behandlat en vivax-malaria ger man uppföljning med primaquin.
Man har redan sett en viss resistensutveckling och sparar därför artesunat till allvarliga falciparummalariainfektioner. Resistens ser man främst i Indonesien och Sydostasien. Kombinationsbehandling är ett sätt att motverka denna resistensutveckling. Man har börjat göra kontroll av “tjock droppe” och diff-utstryk tills parasitfrihet är uppnått för att undvika resistensutveckling.
FALL 1: MALARIA
Man född -66. Inkommer till akuten som hjärtlarm. Anamnes från broder: Tidigare frisk. Storrökare.
Hade idag inte svarat i telefon och när hans bror åker hem till honom ligger han medvetslös på golvet. Ambulans tillkallas. Har perifera pulsar. Dålig spontan andning. Maskventileras.
Status på akuten: RLS 8. Hjärta UA, dålig spontan andning. Intuberas.
Hb 76, LPK 4, TPK 18, CRP 77.
Vad vill vi göra?
Man kanske inte tänker på malaria i första hand då man saknar anamnes.
Genomgår CT-hjärna/thorax/buk.
LP: celler 11 (poly), laktatstegring och albuminökning.
Anamnes: Gift med kvinna från Kamerun. Nyligen besökt hustruns familj. Snabbtest togs och det var positivt för falciparum-malaria. Han hade 13% parasitemigrad. Över 2% klassas som en hög parasitemigrad.
Fick artesunat intravenöst och blev parasitfri men var fortfarande RLS 8. Kan ej tas ur respirator och hade kvarstående hypoxiska hjärnskador.
FALL 2:
Man född 1991, tidigare frisk. Nov + dec 2013 var han i Papua nya Guinea och 2014 i Indonesien. Var inlagd i Indonesien där man konstaterade P. vivax och han blev behandlad. Kom hem. Fick feber och frossa varannan dag.
Är trött. Lite huvudvärk. Inga andra symtom. Status opåverkad. CRP 30. LPK 6. TPK 110. Man såg vivax igen med en parasitemi på <0.1%. Det var alltså inte jätteallvarligt.
Leishmania:
- vad är det?
- Hur många smittade?
- Vad beror det på?
- Hur sprids det?
Det finns cirka 12 miljoner människor som är smittade av Leishmania, men det finns säkerligen ett stort mörkertal. Man beräknar att cirka 2 miljoner människor insjuknar varje år, varav hälften är barn. Leishmaniaparasiten finns det många olika subtyper av och beroende på vilken subtyp det är ger den olika manifestationer. Den sprids med sandmyggor. Prevalensen beror på tillgång på djur och därmed är det en väldigt lokal sjukdom. Dessutom är myggorna dåliga flygare som är dåliga på att sprida sig.
Vilka sjukdomar kan man få av leishmaniaparasiten?
- Kutan leishmaniasis
- Mukokutan leishmaniasis
- –> Går på brosk/ben och drabbar ofta huvud-halsområdet
- Visceral leishmaniasis
- –> Allvarlig
- –> Systemisk infektion
Makrofager påverkas av Leishmania och man ser mikroskopiskt amastigoter.
Vad är kutan leishmaniasis?
Kutan leishmaniasis kan ge bölder med vallartade sårkanter och man ser vid hudprov amastigoter i makrofager.
Detta läker i de flesta fall spontant men det kan ta månader. De ger ofta fula ärr vid läkning. Behandlingen är dock ganska tuff och ges lokalt med licenspreparat.
Vad är mukokutan leishmaniasis?
Mukokutan leishmaniasis är en djupare inflammation. Den förekommer framförallt i Brasilien. Denna form ger en destruktion av brosk och ben.
Vad är visceral leishmaniasis?
Visceral leishmaniasis förekommer i Indien, Bangladesh, Sudan, Etiopien, Brasilien och även medelhavsområdet. Det är hög dödlighet och kan ta veckor till månader tills man blir sjuk. Det behandlas med licenspreparat och är mycket allvarligt med en mortalitet >90% om obehandlad. Man kan vid detta tillstånd se en splenomegali.
Leishmania: diagnostik?
Diagnostik sker med mikroskopi av infekterad vävnad.
En mjältpunktion är “golden standard” vid visceral leishmaniasi
FALL: Denguefeber
Fall: Man född -46 Dag 1: - 3 dagars anamnes av hög feber, frossa, ont i kroppen. - Illamående, buksmärtor och hudutslag. - Hemkommen från Thailand för en vecka sedan. - Frun har diarré. - Lab på VC: CRP 9, Hb 142. Remitteras till infektionsmottagning.
Dag 2: Prover: - Hb 156 - LPK 1,9 - TPK 38 - CRP 5 - PK 1.3 - Transaminaser ca. 1,5. Patienten var cirkulatoriskt stabil. Han hade inte sepsis.
Patienten blev inlagd och fick rikligt med dropp. Man hade täta kontroller på avdelningen var 4:e timme. Blodtrycket var stabilt och han kissade bra. Inga tecken på cirkulationssvikt. Lättblödande vid PVK-sättning. Tillkomst av petekier på huden och i gommen.
Trombocyterna sjönk och han var nere på 5 × 109 TPK som lägst efter 6 dagar. Därefter började han hämta sig och efter dag 9 hade han ett hyfsat bra trombocytvärde på 80 (även om det fortfarande är lågt). Han förbättrades fortsatt och kunde skrivas ut eventuellt.
Diagnosen blev denguefeber.
Denguefeber: spridning
Denguefeber sprids via vektorerna Aedes aegypti och Aedes albopictus. Denguevirus tillhör gruppen flavivirus. Dessa myggor lever i nära anslutning till människor och är dagbitare främst men biter även under natten. De finns i städer i tropiska och subtropiska områden.
Denguefeber: epidemiologi
Närmare 50% av jordens befolkning är nu utsatta för risk för denguefeber och antalet fall ökar dramatiskt. Det beror troligen på att vi förändrar våra levnadsvanor, t.ex. genom urbanisering, resor, klimatförändringar. Dessutom spelar ökad kunskap och ökad rapportering in.
För bara några decennier sedan var det ett fåtal länder som rapporterade dengueutbrott men nu är det över 100 länder som rapporterar fall.
Denguefeber: Sverige
Det sker ungefär 150 fall/år av denguefeber i Sverige. 2013 var en topp på ca 225 men det brukar vara runt 150 fall.
Denguefeber: andra smittländer
Thailand är mest dominerande vad gäller förekomsten av denguefeber tillsammans med Indonesien och Indien. Det finns även i Sri Lanka och Kuba. Det är framförallt sydostasien som har denguefeber men det finns även i Afrika.
Denguekontrollprogrammet av WHO är väldigt utbrett och man arbetar aktivt för att eliminera vektorn.
Denguefeber: inkubationstid
Inkubationstiden är 4-10 dagar, max 14 dagar. Om man blir sjuk mer än 14 dagar efter utresa från ett endemiskt område kan man därför utesluta denguefeber.
Denguefeber: symtom
- Hög feber
- Huvudvärk
- Kraftig myalgi/ledvärk
- Retro-orbital smärta
- Ibland konjunktivit
- Morbilliformt utslag: (Ses generellt vid många viroser.)
Denguefeber: labb
- Nedsatt LPK
- Nedsatt TPK
- Lätt förhöjda transaminaser
- CRP lätt/måttligt förhöjt
Denguefeber: typer
Primär- resp sekundärinfektioner.
Det finns 4 serotyper av virus:
- DENV-1 till DENV-4
Denguefeber: Primärinfektion
- Drabbar tidigare ej infekterade
- Vanligtvis mild bild
- Livslång immunitet mot den specifika serotypen man infekterats av
- <1% mortalitet
Denguefeber: sekundärinfektion
- Man har haft en tidigare infektion med annan serotyp
- Eventuellt högre risk för HDF (hemorragisk denguefeber) som har 10% mortalitet
- Framförallt barn <1 år i endemiska länder drabbas, ibland enstaka turister
Denguefeber: diagnostik
Vid okomplicerad denguefeber räcker det med den kliniska bilden för att ställa diagnosen.
Tester man kan göra är dock:
- Antikroppsbestämning i blod efter tidigast 5-10 dagar.
- Man kan även göra PCR i blod, dock endast dag 1-5.
Denguefeber: patogenes
När myggan biter och viruset kommer in så letar viruset sig in i makrofagerna, DC och vaskulärt endotel och replikerar sig. Då startar en intracellulär kaskad som ger utsöndring av proinflammatoriska cytokiner. Cytokinfrisättningen kan då ge en kraftig påverkan på hemostas med plasmaläckage och blödningar och potentiell död.
Denguefeber: hemorragisk denguefeber?
Den kritiska fasen är då patienten inte upplever problem och febern lägger sig. Det sker efter ungefär 3 dagar. Febern sjunker ner. Virusnivåerna i sig sjunker. Trombocytnivåerna börjar dock samtidigt rasa ganska ordentligt. Man kan även mäta hematokrit (erytrocytvolymfraktionen). Om den stiger kan det vara ett tecken på plasmaläckage.
Här ska man därför vara observant. Man ska även informera patienten väldigt noggrant att de måste stanna inom räckhåll för att ta sig till sjukvård om de skulle försämras.
Varningstecken på hemorragisk denguefeber?
Vad händer?
- Buksmärta
- Kräkningar
- Tecken till plasmaläckage
- –> Om patienten är perifert ödematös är det ett tecken
- –> Ascites
- Blödningar
- –> T.ex. i munhåla
- Påverkat medvetande
- Hög hematokrit och snabbt sjunkande TPK
Vid hemorragisk/severe denguefeber får man ett kraftigt inflammatoriskt svar. Man vet inte riktigt varför. Teorin är att man får en ADE (antibody dependent enhancement). Man tänker då att antikroppar mot den tidigare serotypen kommer korsreagera med nya serotypen men ospecifikt. Dessa antikroppar ger dock inte neutralisering utan hjälper felaktigt viruset att infektera nya monocyter och man ökar då viral load vilket ökar vävnadsskadorna.
Det leder till att hemostasen sätts ur spel med medföljande plasmaläckage och blödningar som i sin tur leder till cirkulatorisk chock och multiorgansvikt.
Små barn löper den största risken för att bli riktigt sjuka. Man kan nästan se att det ser ödematöst ut och barnet är medtaget och allmänpåverkat. Man kan eventuellt se en uppspänd buk med ascites.
Handläggning vid svår denguefeber
- Monitorering genom den kritiska fasen 24-48h är viktigt
- Följ EVF (hematokrit)
- -> Stigande EVF tyder på plasmaläckage
- -> Sjunkande EVF + instabil patient för tankarna till inre blödning
- Övrig monitorering: puls, perifer kyla, urinproduktion, njurpåverkan, buksymtom, medvetandepåverkan
- Eventuellt lungröntgen: pleurautgjutning; u-ljud buk: ascites
Enligt WHO vill man ersätta den vätska som läcker ut och även ge blodtransfusion vid tecken på inre blödning. Det tjänar ingenting till att göra en trombocyttransfusion då man inte sett någon påvisad effekt av det. Det finns ingen specifik behandling men behandling är effektiv.
Denguefeber: vem får svår sjukdom?
Man vet inte klart men man tror att heterotypa antikroppar kan spela roll med avseende på ADE.
Även hur mycket virus man utsätts för kan påverka hur mycket cytokiner som frisätts och därmed svårighetsgraden. Olika nivåer av ett specifikt virusprotein, NS1, kan ge mer påverkan på endotelet. Man kanske kan få ett ökat endotelläckage av det. Eventuellt kan det finnas en genetisk predisposition.
Det skall dock sägas att svår sjukdom kan uppstå även vid första infektionen och mild sjukdom kan ses även vid sekundär infektion.
Denguefeber: vaccin
Dengvaxia® kom för några år sedan som endast är för boende i endemiska områden och ger skydd mot svår dengue. De som blev vaccinerade innan genomgången dengue fick en svår dengue i större frekvens än de som blivit drabbade av dengue innan. Det är alltså endast ett effektivt vaccin om man redan haft denguefeber. Läkemedelsbolaget har fått i uppdrag att utreda varför.
WHO sa i november 2017 att man endast rekommenderade Dengvaxia till individer som säkert har haft denguefeber innan. Det finns därmed inget bra turistvaccin.
Tarmprotzoer:
Vad är det?
var finns det?
hur smittar det?
Tarmprotozoer är Giardia intestinalis och Entamoeba histolytica. De finns i omgivningen i resistent cystform och i kroppen kommer de bli aktiva trofozoiter. De smittar framförallt via förorenat vatten eller mat. Man kan även se person-till-person-smitta.
Protozocystorna är väldigt resistenta och det är väldigt höga krav på vattenreningen om man ska bli av med protozoer i jämförelse med om man ska bli av med bakterier. Giardia får man oftast efter resa till Indien. Av de man ser på infektionskliniken är det oftast resenärer som varit i Indien. En del är även migranter som bär på Giardia.
Det har dock förekommit utbrott av Giardia som inhemsk vattenburen smitta i Sverige och Norge för några decennier sedan.
Vad är giardia intestinalis?
- hur smittas man?
- vad orsakar den för skada?
- inkubationstid?
Giardia fäster till den proximala tunntarmen och skadar mikrovilli vilket medför en hämmad vätskeabsorption. Man får då en sekretorisk form av gastroenterit.
Inkubationstiden är lite längre än för en vanlig gastroenterit, 7-10 dagar. Det krävs en låg smittdos för detta. Asymtomatiskt bärarskap förekommer.
När man får smittan får man som sagt sekretorisk diarré, kramper och gaser. Man blir oftast inte särskilt sjuk.
Vad är entamoeba histolytica?
- var finns?
- patogenes?
- former?
Entamoeba histolytica är spridd över hela världen men förekommer särskilt mycket i Centralamerika och Sydamerika. Entamoeba kommer i colon ge cellysering och därmed inflammation, ulceration och blödning.
Här ses en mer invasiv cellbild. Även här finns en lite längre inkubationstid. Ibland är inkubationstiden flera månader eller till och med år och det är viktigt att tänka på protozoer då det kan ta lång tid för sjukdomen att utvecklas. 90% har dock ett asymtomatiskt bärarskap.
Det är ovanligt att få den allvarliga formen av Entamoeba histolytica - 10% av smittade får den. Man får i detta fall en amöbadysenteri (dysenterisk diarré) med stora blödningar, blodiga diarréer, feber och buksmärtor.
Detta är en sjukdom man inte tänker på i västvärlden när man utreder ulcerationer i colon. Det är alltså ganska ovanligt men bör vara en differentialdiagnos till IBD.
I koloskopi kan man se ulcerationer och ödematös slemhinna. Man kan få allvarliga komplikationer med påverkan på glattmuskel och kan även få toxisk megakolon eller tarmperforation.
Ett fåtal får leverabscesser av amöbiasis orsakad av Entamoeba histolytica och det är en lång inkubationstid (månader) innan man får denna komplikation. Bara 1/3 av personer som får leverabscesser har tidigare tarmsymtom.
Tarmprotozoer: Diagnostik?
Det är olika diagnostik på olika labb. I Göteborg har man riktlinjer som skiljer sig från andra platser i landet. I Göteborg görs:
- PCR på avföringsprov
- Mikroskopi av avföring för “cystor och maskägg”
Tarmprotozoer: Behandling?
Behandlingen av både Giardia och amöbiasis är metronidazol i 10 dagar.
I vilka fall ska man ta prov för tarmprotozoer?
Har en patient gastroenterit är det inte alltid nödvändigt att misstänka tarmprotozoer. Ser man däremot en hemorragisk kolit kan man ta prover för tarmprotozoer. Om man misstänker en bakteriell gastroenterit men inte finner något kan man också gå vidare med att leta efter tarmprotozoer.
Masksjukdomar:
- vilka typer finns?
- när förekommer de?
- behandling?
- rundmaskar
- bandmaskar
- flundremaskar (flundror)
Ofta ses dessa i områden med dålig hygienisk standard. Masken har väldigt komplicerade livscykler. Det krävs mycket för att maskar ska fästa och stanna kvar.
Behandlingen utgörs av licenspreparat.
Marköverförda helmineter (inälvsmaskar).
- vilka är de?
- livscykel? smitta?
- symtom?
Intestinala maskar är:
- Spolmask
- Hakmask
- Piskmask
Dessa maskar ingår i begreppet “soil-transmitted helminths”. Dessa maskar kan bo i människans tarm i flera år. Ägg kommer ut via avföring och mognar i jorden och kan sedan infektera en ny människa som får i sig dessa via munnen. Man tror att ca 25% av världens befolkning är drabbade där cirka hälften är barn. Framförallt är det barn som drabbas hårdast.
Symptom är anemi, malabsorption och tarmsymptom. Man har även sett att detta ger en påverkan på utveckling och kognitiv förmåga.
Tarmparasiter hos barn i form av protozoer och inälvsmaskar är en viktig orsak till påverkan på barn.
FALL:
En ung kvinna inkommer till infektionsakuten med feber, muskelvärk och klåda. Hon har varit på en lång rundresa med Rosa bussarna i mellersta Afrika.
Status:
- AT. Trött men i övrigt opåverkad. Temperatur 38 grader.
- Hjärta, lungor u.a.
- Buk u.a.
- Hud: urtikariella utslag.
Labb: Hb 110, TPK 130. LPK 9.0. Eosinofiler 3.2. CRP 35.
När man ser eosinofili ska man alltid tänka på maskinfektion och då maskar som migrerar genom kroppen - man ser inte eosinofili om det gäller stillastående maskar i tarmen. Eosinofili förekommer även vid allergiska tillstånd.
Schistosomiasis:
- relevant fråga t pat?
- hur vanlig?
- var finns masken?
- hur smittar de?
Det räcker inte med att fråga om en person har rest eller har feber utan man vill ha mer anamnestiska frågor och då fråga om patienten varit i sötvattenbad då detta kan tyda på schistosomiasis (snäckfeber).
Schistosomiasis är en väldigt vanlig infektion. 200 miljoner är infekterade globalt. Det är världens andra mest vanliga parasitinfektion efter malaria. 100 000 dör varje år. Denna sjukdom finns lite i Sydamerika men framförallt i Afrika.
Masken finns i blodkärl eller tarm och man kan utsöndra ägg med urin eller avföring. Masken finns även i sötvatten i vissa snäckor. Om äggen kommer till en snäcka kan parasiten utvecklas vidare och bli en larv som infekterar en badande människa genom att ta sig igenom huden. De små larverna som tar sig igenom huden migrerar genom kroppen ⇒ eosinofili. De tar sig då till venplexa i lever, mesenterium, kärl i bäckenet eller tarm och lever där. Ägg penetrerar frisk vävnad och orsakar inflammation.
Schistosomiasis: Akut schistosomiasisinfektion (Katayama feber)
Man ser en immunologisk reaktion på masken i det akuta förloppet med en inkubationstid på 2-6 veckor. Man får vid en akut infektion hög feber, hosta (lunginfiltrat), nässelutslag, muskelvärk och eosinofili.
När maskarna etablerat sig i venplexa kan man få en kronisk infektion av äggen som hela tiden utsöndras och som ger kronisk inflammation. Dessa maskar/ägg ger upphov till olika komplikationer beroende på vilken mask det är-
Akut schistosomiasisinfektion (Katayama feber):
ger olika komplikationer beroende på vilken mask det är!
Schistosoma haematobium:
- drabbar urinvägar/genitalia
- -> hematuri
- -> blåscancer
- -> sexuell dysfunktion
- -> infertilitet
Schistosoma mansoni:
- drabbar tarman
- -> mag-tarm-besvär
- -> portalhypotension
- -> leverfibros
- -> levercirrhos
Schistosomiasis: diagnostik
- Mikroskopi av faeces/urin
- –> Även här kan man alltså mikroskopera. Man kan då faktiskt se äggen i faeces.
- Serologi
Schistosoma: behandling
licenspreparat.
god prognos.
Tropiska bakteriella febrar
- tyfoidfeber
- rickettsia africae
- brucellos
- leptospiros
Tyfoidfeber
Tyfoidfeber (Salmonella enterica serovar Typhi) är väldigt lätt att behandla. Det kan dock bli allvarligt och det finns risk för tarmperforation och blödning. Man ska därför behandla det när det upptäcks. Tyfoidfeber finns på väldigt många ställen i världen.
Tyfoidfeber behandlas lätt med en cefalosporin. Man kan även behandla peroralt med ciprofloxacin.
Rickettsia africae
Bakterien Rickettsia africae orsakar “african tick bite fever” (ATBF) och är fästingburen. När fästingen biter får man något som liknar en lokal liten vaskulit och ser därför en liten nekros.
Kliniskt får man även muskelvärk, huvudvärk och feber. Man får alltså en influensaliknande bild.
Vid anamnes bör man fråga patienten om de varit på strutssafari i Sydafrika. För att minska risken för smitta ska man lyfta på täcken och sängkläder.
Brucellos
Brucellabakterien har flera undergrupper. Brucellabakterien sprids via opastöriserade mjölkprodukter. Man ska därför fråga om patienten ätit “white cheese” som är väldigt vanlig i mellanöstern. Brucellos kan även spridas via dåligt uppvärmt/tillagat kött.
Man börjar utreda för brucellos när patienten har en lång och oklar feber som man inte kan förklara. Ibland kan det manifestera sig som en spondylit men kan likt tuberkulos sätta sig var som helst i kroppen.
Det är viktigt att blododla om man misstänker brucellos. Brucella är en gramnegativ bakterie och risk för labbsmitta förekommer. Man måste därför ringa och förvarna labbet. Annars kan personerna på labbet behöva ta profylax som rifampicin och doxycyklin som kan ge jobbiga biverkningar.
Leptospiros
Leptospiros orsakas av en liten spirochet, Leptospira, precis som Borrelia. Den finns framförallt hos gnagare som gillar grottor. Leptospira utsöndras via gnagarnas urin och avföring och de kan leva länge i vattnet.
Typiskt är att man vid anamnes upptäcker att patienten har fått detta vid rafting eller när de simmat i grottor och skrapat upp huden lite. Det krävs bara en liten skada för att bakterien ska ta sig in. Man får oftast en gansk mild sjukdom med frossa, feber och muskelvärk. Man kan få en påverkan på lever och njurar. I vissa fall kan man få en allvarlig sjukdomsbild med multiorgansvikt och dödsfall.
Leptospiros kan behandlas effektivt med cefalosporin eller doxycyklin.
