Temadag: Tropikmedicin Flashcards
Vad är tropiska infektioner?
Tropiska infektioner är infektioner som trivs och sprids i varma fuktiga miljöer.
Ex på tropiska infektioner?
- malaria
- Afrikansk trypanosomiasis
- Onchocerciasis
- Lymfatisk filaria
- Chagas sjukdom
- Dengue
- Rickettsios (m.fl.)
- Leptospiros
- Schistosomiasis
Faktorer som påverkar utbredning och spridning av tropiksjukdomar:
- Ojämlikt fördelade resurser
- Fattigdom
- Krig och konflikter
- -> Samhällsstrukturer bryter samman.
- -> Juni 2016 var 65,3 miljoner människor på flykt.
- Vattenbrist, orent vatten (sanitetsproblem)
- Klimatförändringar och naturkatastrofer
- Bristfällig livsmedelshantering
- Kontakt mellan djur och människor
- -> Sedan 2017 har det på Madagaskar funnits ett utbrott av Yersinia pestis. Det har egentligen pågått sedan 1700-talet men gått i perioder. Man tror detta handlar om att gnagare fått en möjlighet att sprida sig och blivit fler.
- Avsaknad/brist på adekvat sjukvård + ökad antibiotikakonsumtion
- Förekomst och spridning av vektorer
- Förflyttning av människor, djur, varor och mikroorganismer
- -> Vi når världens alla hörn med flyg. Vi tar då med oss mikroorganismer, djur, varor och vi har då ökat möjligheten att sprida smittor.
Man talar vad gäller tropikmedicin om att det finns en “low resource setting” som medför spridning. Det gäller för t.ex. kolera, malaria, dengue.
Neglected tropical disease
Neglected tropical diseases (NTD) är ett begrepp som WHO myntat. Gemensamt för dessa sjukdomar är att de drabbar många människor utan att det satsas mycket forskning och utveckling på att förebygga och behandla dessa sjukdomar. Ofta är man bunden till gamla läkemedel av denna anledning. Dessa sjukdomar kommer påverka 1,4 miljarder människor.
Dessa sjukdomar är vanligare i Sydamerika och centrala Afrika. Många av sjukdomarna som ingår är parasitinfektioner, en del är protozoer och andra är maskinfektioner och även virus ingår.
Chagas sjukdom
- hur sprids?
- vart finns?
- följder?
Chagas sjukdom sprids av en parasit, en encellig protozo. Den förekommer i princip enbart i Sydamerika. Det är en skinnbagge som kan bära på den och då den biter personen kan parasiten spridas till människan. Man kan även få i sig den via att klia på huden om man samtidigt har urin på huden eller något annat där denna protozo återfinns. Följder av denna parasitinfektion blir risk för allvarlig hjärtsjukdom, svår hjärtsvikt och plötslig död.
FALL:
En kvinna från Bolivia som kom till Östra Sjukhuset hade Chagas sjukdom och hon behövde hjärttransplanteras till följd av sin kardiomyopati. När man får immunsuppression kan Chagas reaktiveras. För att behandla Chagas sjukdom måste man skriva ut ett läkemedel som bara finns på licens. Det tog lång tid för detta och kvinnan fick därför vänta ett halvår på medicinen.
Framgångar och lyckade insatser
2014 lyfte WHO fram vissa av dessa NTDs. Man kunde även höra på vetenskapsradion att vissa tropiska sjukdomar snart är utrotade. Det gällde då lymfatisk filariasis som är en sjukdom som förhindrar en från att arbeta. I vissa länder där denna sjukdom finns endemiskt distribuerade man stora mängder med Ivermectin-profylax och förhindrade cirka 2 miljoner fall.
Vad är onchocerciasis?
Flodblindhet.
Onchocerciasis är en rundmask som sprids av “black fly”. På grund av rundmasken, som kan ge en förfärlig inflammation i ögat, kan man bli blind eller få en svår dermatit. Infektion av onchocerciasis har lett till att stora flodområden avbefolkas.
I t.ex. Colombia, Ecuador, Mexiko och Guatemala har man spridit stora mängder insektsdödande medel för att döda vektorn och har på så sätt förhindrat stora mängder av dessa fall. Det är i dessa länder eradikerat.
VV
Vad är onchocerciasis?
Flodblindhet.
Onchocerciasis är en rundmask som sprids av “black fly”. På grund av rundmasken, som kan ge en förfärlig inflammation i ögat, kan man bli blind eller få en svår dermatit. Infektion av onchocerciasis har lett till att stora flodområden avbefolkas.
I t.ex. Colombia, Ecuador, Mexiko och Guatemala har man spridit stora mängder insektsdödande medel för att döda vektorn och har på så sätt förhindrat stora mängder av dessa fall. Det är i dessa länder eradikerat.
VV
Vad är artsemisinin?
Några forskare fick Nobelpriset 2015 för utvecklandet av artemisinin (och ivermectin). Den är deriverad från Artemisia annua (kinesisk sommar-malört) och man uppskattar att artemisininbehandlingen räddar 100 000 liv årligen bara i Afrika.
WHO:s kontrollprogram
Man har ett program för att minska fall av dessa sjukdomar. Det handlar bland annat om att eradikera vektorer.
Malarias kontrollprogram
Det kanske mest utarbetade kontrollprogrammet vad gäller tropiksjukdomar är det för malaria. Mellan åren 2000 och 2015 har man fått ner mortaliteten med 60% och incidensen med 37%.
Det har man gjort genom att använda sig av:
- Impregnerade myggnät: Förmodligen det som är av störst betydelse.
- Inomhussprayning av insekticid
- Tidig diagnostik (snabbtest)
- Behandling med ACT (artemisinin-based combination therapy). Beror på ökad tillgänglighet samt att det rör sig om äkta mediciner med den faktiska aktiva substansen.
- Intermittent preventiv behandling under graviditet. Minskar dödligheten.
WHOs mål till 2030 är att:
- -> Minska malariaincidens med 90%
- -> Minskar malariamortaliteten med 90%
- -> Eradikera malaria i minst 35 länder
Man kommer förmodligen inte kunna nå dessa mål då man har sett ökningar av incidens på flera håll.
Lokalt tropiskt perspektiv
Man kan råka ut för tropiska infektioner även i Sverige. Flyktingströmmen peakade under 2015 och då såg man uppkomst av tropiska sjukdomar såsom kutan leishmaniasis på Infektionskliniken Östra sjukhuset vilka man inte hade sett innan.
Man kan vid denna sjukdom se utslag med lite ojämna kanter. De kliar inte.
Förändrade resvanor medför ökad risk för tropisk sjukdom
Man ser att fler reser mer och når fler länder. Att resa till utvecklingsländer är vanligare nuförtiden. Resenärer som besöker vänner och släkt i sitt hemland är en ökande grupp som man bör ha i åtanke.
De som är födda i ett europeiskt land och som stannar i ett tropiskt land en viss tid under t.ex. tjänstgöring utgör majoriteten av resenärer.
De som har invandrat till ett europeiskt land och sedan återvänder kort eller lång tid till ett utvecklingsland har dock högre risk att drabbas av tropiska sjukdomar än den befolkning som är född i Europa delvis på grund av att de kan återvända till enklare levnadsförhållanden och ofta reser under längre tid (ofta flera veckor). Det är högre risk för att få ovanliga tropiska infektioner om man besöker vänner och släktingar därför att man då lever ganska tätt. Är man dock en klassisk resenär är risken inte särskilt hög.
Hur ska man tänka vad gäller feber från tropikerna; vad gäller anamnes
Typ av resa
- turist, arbete, släktbesök
- sjukvård, flyktingläger
Geografi
- vistelsens längd
- vilka länder, regioner, datum
- landsbygd, stad, regnskog, savann
Insektsbett
- myggor, sandmyssor, fästingar, loppor, löss, tse-tse-flugor
Djurkontakt
Matvanor
- opastöriserad mjölk, rå fisk/kött, råa skaldjur, vattenkrasse
Vaccinationer, malariaprofylax
- har man haft full följsamhet ex?
Endemiska sjukdomar i området
Barfotagång
Sötvattenkontakt
- t.ex. snäckfeber
Sexkontakter
Hur ska man tänka vad gäller feber från tropikerna: att fokusera på som läkare
Behandlingsbara sjukdomar
- HIV
- Malaria
- Tyfoidfeber
Smittsamma sjukdomar
- Tuberkulos
- Giardia
- Gastroenteriter
Sjukdomar som ger svåra sequele/risk för dödsfall
- Malaria
- Denguefeber
- Rabies: Det svåra är att barn inte alltid berättar att de blivit bitna.
Hur ska man tänka vad gäller feber från tropikerna: Att fråga?
Man ska alltid fråga om:
Var? - Geografisk lokalisation. När? - Detta ger en indikation om inkubationstiden. Vem? - Patientens bakgrund, riskfaktorer spelar roll. Gjort vad? - Det finns vissa riskaktiviteter.
Ta alltid malariaprov om patienten har feber/feberanamnes och har varit i malariaområde. Man skall då fråga när, var och hur de var i malariaområdet och om de står på läkemedelsprofylax. Man skall dock vid feberanamnes absolut inte missa att tänka på sepsis.
Hur sprids malaria?
Malaria sprids via anophelesmyggan som är en “nattbitare”. Det finns olika former som är olika bra på att sprida malaria. Den som är bäst på att sprida den allvarligaste formen finns i Afrika.
Malaria i Sverige
Malaria var en folksjukdom i Sverige i form av Plasmodium vivax vilket var förekommande i kustområden och sjörika områden.
Malaria försvann från Sverige eftersom att man minskat antalet vektorer, antalet myggor.
Man såg att det fanns koppling till sankmarker och fukt där mygg trivdes. Det försvann när man byggde ut sankmarken och byggde bättre bostäder. Det finns därmed inga förutsättningar för malaria att bli endemiskt igen i Sverige.
Hur många bor i områden där man är utsatt för risk att drabbas av Malaria+
Mer än 40% av jordens befolkning lever i områden där man är utsatt för risk att drabbas av Malaria. Det sker 216 miljoner nya fall varje år och 88% drabbar Afrika. Det sker årligen 445 000 dödsfall i malaria årligen varav ca 78% av dödsfall är barn < 5 år.
Beroende på var man rest kommer orsaken till feber variera men man såg att cirka 60% av de som varit i Afrika och Sub-Sahara hade en malariaorsakad feber.
Beskriv malariaparasitens livscykel:
Malariaparasiten, protozon Plasmodium, ligger ursprungligen i honmyggans spottkörtlar och kommer vid myggans blodmåltid att ta sig in till människans blodbana. Det är nu en sporozoit. Sporozoiten går då via blodbanan eller lymfan till levern och tar sig in i hepatocyter.
I levern så genomgår den sin första utvecklingsfas (leverfasen) där den går igenom asexuell delning och multiplicerar sig. Den kallas nu en schizont, en levershizont. Schizonterna börjar alltså dela sina cellkärnor och organeller för att bilda nya dotterceller. När många dotterceller bildats brister schizonten och släpper i blodomloppet ut de dotterceller, merozoiter, som den har bildat. Detta tar omkring 5-7 dagar. Några schizonter kan i vissa former av malaria vara vilandes i hepatocyter.
I blodomloppet tar sig merozoiterna in i de röda blodkropparna där de bildar sitt ringstadium: trofozoiten. Eventuellt blir trofozoiten en erytrocytschizont och delar sig i erytrocyten och merozoiter kommer återigen ut i blodbanan och tar sig in i nya erytrocyter vilket ger en exponentiell ökning av merozoiter och kommer då ge symtomen av malaria.
Några merozoiter kommer istället utvecklas till gametocyter. Gametocyten ligger kvar i erytrocyten i väntan på att en ny mygga ska bita. När detta sker så kommer gametocyterna tas upp av myggan och utvecklas till gameter i myggans tarm och då kan en manlig och kvinnlig könscell fusera och bilda en zygot. Zygoten kan sedan vidareutvecklas, hamna i en människa och bilda en ny sporozoit för att påbörja en ny reproduktionscykel.
Vilka former av malaria?
Plasmodium falciparum
- Allvarlig sjukdomsbild
- Hög dödlighet
- Mycket utbredd
- Vanligaste formen i Afrika
- Man behöver inte vara sjuk trots bärarskap och det är så att över 40% av skolbarn i subsahara kommer vara bärare av P. falciparum.
Plasmodium vivax
- Den vanligaste formen utanför Afrika
- Förekommer även i tempererade områden
- Oftast benign sjukdomsbild
- Har hypnozoiter (vilande former) ⇒ relaps
Plasmodium ovale
- Finns främst i Västafrika
- Liknar vivax i mikroskop och till sjukdomsbild. Det finns inga rapporter om allvarliga fall och kan ge också ge relaps.
Plasmodium malariae
- Är ovanlig och finns spritt över världen, fläckvis utbredd
Plasmodium knowlesi
- Senast upptäckta malariaarten
- Kan ge en allvarlig sjukdomsbild
- Är en “ap-malaria” från apan krabbmakak.
- Den finns i Borneo, Malaysia.
Malaria: inkubationstid
Inkubationstiden är alltid minst 7 dagar:
Falciparum kan vara 7-30 dagar
Vivax/ovale/malariae kan vara upp till 2-3 månader (men även 9 månader till år)
Det är alltså av betydelse att fråga om resor till endemiska områden längre tillbaka i tiden.
Malaria: klinisk bild
Symtom:
- feber, frossa, svettningar
- huvudvärk 70%
- myalgi
- illamående, kräkningar
- trötthet
- splenomegali
- cerebral/allvarlig (severse) malaria
Malaria: klinisk bild, LABB
- Trombocytopeni > 80 % (normala trombocyter talar df emot malaria)
- anemi
- leukopeni
- CRP normalt- 150
- hemolys (LD, haptoglobin)
Malaria: patofysiologi
En av anledningarna till att falciparum ger så mycket sjukdom är att adhesionsproteinet PfEMP presenteras på erytrocyter när de är infekterade av Plasmodium. PfEMP medför sekvestrering (adhesion till endotel) + rosettering (bindning till andra icke infekterade erytrocyter och trombocyter) vilket ger mikrotromber som resulterar i hypoxi och vävnadsskada.
Man får dessutom en massiv parasitemi, särskilt vid falciparum. Parasitemi är ett begrepp där man anger hur många procent av erytrocyter som är infekterade av falciparum. Man tror den massiva parasitemin beror på att falciparum kan infektera flera typer av erytrocyter, oberoende av deras mognadsgrad.
WHO:s definition av allvarlig falciparummalaria
All falciparum är inte allvarlig men kriterier för en allvarlig falciparummalaria är att man har minst ett av följande:
Cerebral malaria
- Innebär nedsatt medvetandegrad, kramper
- Drabbar främst barn
- Står för majoriteten av dödsfallen
- Man ser encefalopati
Respiratorisk svikt
- AF >30, Sat <90%, lungödem
Cirkulationssvikt
- Systoliskt BT<80, acidos, ökat laktat
Svår hemolys
- Ikterus, makroskopisk hematuri, Hb <80
Koagulationsrubbning
- Blödningar, DIC, TPK <50
Njursvikt
- Oliguri/anuri, kreatinin >265
Svår hypoglykemi
- B-glukos < 2 mmol/L
Ett ytterligare kriterium är hög parasitemi-grad då detta ger en ökad dödlighet. Är man dock van vid att ha malaria är det inte nödvändigtvis ett tecken på allvarlig malaria.
Man kommer utveckla en sorts semi-immunitet mot malaria. De yngsta barnen (<4 månader) kommer inte drabbas av malaria medan barn mellan 4 månader till 5 årsåldern får en svår sjukdom med hög dödlighet.
De som är 5-20 år har fortfarande en hög sjukdomsincidens men mild sjukdom. Hos de äldre än 20 ser man en lägre infektionsincidens och mild sjukdom. Efter ungefär 5 år utanför de endemiska områdena kommer denna semi-immunitet försvinna. Om man till exempel flyttat till Sverige från endemiska områden och skall tillbaka till dessa områden vid resa bör man ta profylax.
Malaria: diagnostik
Mikroskopisk diagnostik är golden standard för malaria.
Det gäller:
1. Tjock droppe
- Man tar ett stick i fingret, låter det droppa ut och låter detta torka. Därefter färgas det och man tittar i mikroskop efter parasiter. Man ser då trofozoiter i erytrocyter som lyserat vid uttorkning på objektsglaset.
- Man kan inte typa eller mängdbestämma. Det är alltså en form av screening. Ser man parasiterna går man vidare med utstryk.
- Utstryk
- Utförs alltså om man ser parasiter i “tjock droppe”.
Man kan här typa och mängdbestämma. - Man kommer fixera provet innan färgning och därmed bevaras cellernas form. Man kommer räkna andelen infekterade erytrocyter och anger ett procentantal och kan se på morfologin.
–> Falciparummalaria är ringformad och erytrocyterna har inget annat i sig.
–> Man kan se en ringform hos en erytrocyt med granulae - det talar för vivax.
–> Andra former har annat utseende.
- Utförs alltså om man ser parasiter i “tjock droppe”.
Snabbtest
Snabbtestet kan användas på platser där man inte har utrustning eller tränad laborationspersonal. Man låter en droppe blod falla på en platta, man kan då se om antigen finns. Man kan även se om det är en P. falciparum specifikt.
Artemisinin: malariabehandling
Artemisinin är deriverat från en ört. Det har en snabb effekt och ger direkt avdödning av parasiter. Man har även sett att det kan påverka gametocyterna och därmed påverka transmissionen.
Behandling för olika typer av malaria
Allvarlig falciparum malaria:
- artesunat (artemisin derivat) IV
- alt behandling: kinin intravenöst
Icke-allvarlig falciparum malaria:
- ACT (artemeter combination therapy) som inkluderar artemisinderivat (artemeter/lumefantrin) - är en peroral kombinationsbehandling
- Alternativ behandling: Lariam (meflokin) eller Malarone (atovakvon/proguanil)
Behandling av andra malariaformer (vivax, ovale, malariae)
- Klorokinfosfat
- Alternativ behandling: Artemeter/lumefantrin, meflokin, atovakvon/proguanil
Vivax-malaria
- Uppföljande behandling för att undvika relaps. Efter att man behandlat en vivax-malaria ger man uppföljning med primaquin.
Man har redan sett en viss resistensutveckling och sparar därför artesunat till allvarliga falciparummalariainfektioner. Resistens ser man främst i Indonesien och Sydostasien. Kombinationsbehandling är ett sätt att motverka denna resistensutveckling. Man har börjat göra kontroll av “tjock droppe” och diff-utstryk tills parasitfrihet är uppnått för att undvika resistensutveckling.
