Endokardit

Question 1

FALLPRESENTATION 1:

70-årig man. Sjögrens syndrom. Nedsatt njurfunktion (kreatinin 130). Stillsam prostatacancer. Inga kända hjärtsjukdomar. Insjuknar med ryggont. Efter 10 dagar hög feber, allmänpåverkan, konfusion. Blododlas. Cefotaxim iv. Dropp (Ringer-Acetat) Syrgas. Kontroller.

Blododling visade S. aureus. Man utför hjärtultraljud/ekokardiografi. Transthorakal ekokardiografi (TTE) visar misstänkt vegetation på mitralklaffen. Minimalt läckage, nedsatt vänsterkammarfunktion.

Patienten har en embolisering. CT hjärna visar tre färska små infarkter.

MR-rygg visar spondylodiskit L3-L4. Psoasabscess.

Det här är en typisk bild för en S. aureus-endokardit. Diagnosen är en vänstersidig naiv endokardit orsakad av S. aureus. Akut insjuknande och embolisering är vanligt vid endokardit.

Question 2

FALLPRESENTATION 2.

67-årig kvinna. Känt blåsljud av oklar genes, aldrig ultraljudsundersökt. Det är vanligt att man utvecklar en viss degeneration av aortaklaffen med åldern vilket medför ett turbulensblåsljud. Trötthet i två månader med låggradig feber de sista veckorna. Har inga symtom från luftvägar, urinvägar, mag-tarmkanal. Inga sår.

Sökte VC och man såg då CRP 32. Positivt för blod på urinsticka - kallas för en “mikroskopisk hematuri”.

Hon remitterades för bedömning med frågeställning om möjlig endokardit. När patienten läggs in är det inte särskilt bråttom och man kan ta sin blododling och man gör även en lungröntgen. Eftersom det är en så stillsam bild finns förmodligen ingen anledning att sätta in antibiotika innan man är helt säker.

På grund av blåsljudet gör man dock ett TEE ganska snart och man finner en 8 mm vegetation på en lätt stenotisk och aterosklerotisk aortaklaff. Måttlig aortainsufficiens. God vänsterkammarfunktion.

Blododling visar Streptococcus mitis som är väldigt känslig för bensylpenicillin men resistent mot tobramycin.

Question 3

Vad är infektiös endokardit och vad ser man då?

Answer 3

En hjärtklaffsinfektion är en infektion av endokardiet (hjärtats innerhinna), oftast på hjärtklaffen eller på klaffprotesen. Det kan även vara en infektion av pacemaker/CIED (Cardiovascular Implantable Electronic Device).

Man ser vid IE persisterande positiva blododlingar eftersom att infektionsfokus ligger i blodbanan och bakterier släpps kontinuerligt ut. Jämför man med en pneumokockpneumoni har man vid pneumokockpneumoni mer kortvariga symtom och inte långvarig bakteriemi.

Question 4

Infektiös endokardit: patogenes

Answer 4

Tanken bakom hur en endokardit uppstår är att det behövs en endotelial skada. Normalt ska nämligen ingenting adherera till endotelet. Skador på endotel utlöser en trombbildning med fibrinutfällning och det bildas en liten tromb/vegetation.

Oftast har man också korta övergående bakteriemier och får man en sådan samtidigt som man har en steril tromb kan bakterierna fastna på den ⇒ den sterila tromben tillväxer och bildar en vegetation. Vegetationen ger dels en lokal destruktiv effekt så att klaffen förstörs och dels kan vegetationen släppa helt eller släppa av en del embolier.

Question 5

Vilka värdfaktorer påverkar patogenes för infektiös endokardit?

Answer 5

Man behöver värdfaktorer som ger upphov till ett turbulent blodflöde. Allt som ger upphov till ett turbulent blodflöde i hjärtat är en predisposition för endokardit.

Saker som kan påverka är:

Medfödda hjärtfel

• Enkla: septumdefekter, bikuspid aortaklaff
• Komplicerade cyanotiska

Förvärvade hjärtklaffskador

• Reumatiska
• Arteriosklerotiska
• Intravenöst missbruk
• Tidigare endokardit

Inopererade hjärtklaffproteser

• Mekaniska
• Biologiska (grisklaff eller human klaff)

Pacemaker/CIED

Normalt endokardium kan också drabbas vid tillräckligt aggressiva bakterier.

Question 6

Värdfaktorerna samspelar med mikroorganismer. Det måste finnas bakterier i blodbanan. Vilka?

Answer 6

Oftast grampositiva kocker!

• stafylockoer
• streptokocker
• enterokocker
• övrigt (ovanligt)

mikroorganismerna kan även vara: 
HACEK (gramnegativa bakterier) 
- Haemophilus spp 
- Aggregatibacter 
- Cardiobacterium hominis 
- Eikenella corrodens 
- Kingella kingae 

Svamp: ovanligt

Question 7

Pat m IE kan vara odlingsnegativa. Är detta vanligt?

Answer 7

Nej.

Bara 5-10%

Question 8

Varför ingen spontanläkning av infektiösa endokarditer? Vad kan det leda till?

Answer 8

Det blir en hög koncentration av bakterier i vegetationen. Här växer de till bra men är inte åtkomliga för det normala immunsvaret, då det inte finns någon god cirkulation här. De enda vita blodkropparna som kan hjälpa till i försvaret är de förbipasserande blodcellerna. Det föregår alltså inte någon spontanläkning av infektiösa endokarditer.

Klaffdestruktionen som sker leder även till ett klaffläckage. Infektionen kan vid klaffdestruktion spridas till myokardiet och leda till en abscessbildning.

Man kan även få emboliseringar av bakterier. De är tysta i 70-80% av fallen och ger symptom i 20-40% av fallen. Emboliseringarna går då till CNS eller hamnar perifert.

Question 9

Endokardit kan delas in i 4 sorter. Vilka?

Answer 9

1. Vänstersidig nativ endokardit
2. Protesendokardit
3. CIED-endokardit (Cardiovascular Implantable Electronic Device)
4. Isolerad högersidig endokardit

Question 10

Beskriv vänstersidig nativ endokardit

Answer 10

Är den största gruppen och viktigast.
Prognosen varierar med agens.
S. aureus vanligast.

Question 11

Beskriv protesendokardit?

Answer 11

Drabbas 20-25% av de med klaffprotes

Utgör ca 20% av alla endokarditer.
Drabbar ofta äldre patienter som har sämre prognos. Måste ofta opereras. 
Stafylokocker vanligast (KNS, S. aureus)

Vad gäller proteser finns många typer av proteser. Det finns mekaniska hjärtklaffproteser som är gjorda av metall. De har en lite längre hållbarhet än vad de biologiska klaffarna har och unga individer får därför oftast klaffar i metall för att förhindra operationer längre fram. Nackdelen är att personen måste stå på antikoagulatoriska medel livslångt, oftast waran.

Biologiska klaffproteser utgörs av kalv- eller grisperikard men ringen man syr in är gjord av metall.

TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) finns också och är aortaklaffimplantation som förs in med kateter. TAVI-endokardit var något som inte fanns för 10 år sedan men som man har mycket problem med nu.

Question 12

Vad är CIED-endokardit?

Answer 12

CIED-endokardit drabbar olika implantat, oftast pacemaker. Patienter som har en eller flera elektroder som går in i hjärtat har en infektionsrisk. Denna endokardit kräver alltid extraktion av hela pacemakersystemet inklusive generator och elektroder.

Question 13

Vad är isolerad högersidig endokardit?

Answer 13

Orsakas oftast av S. aureus.
Ses i princip bara hos missbrukare.
Klassiskt med små abscesser i lungor på grund av embolisering till lungkretsloppet.
Trögt terapisvar men god prognos på denna endokardit.

Question 14

Endokardit: epidemiologi

Answer 14

Endokardit är en ganska ovanlig sjukdom med bara 6-8 fall/100 000 invånare och år. Nästan alla patienter med endokardit ligger inne länge och det kan därför kännas som att de utgör en större patientgrupp än vad de faktiskt gör. Man kan dock som sjukhusläkare gå hela livet utan att stöta på en enda endokardit. Endokardit är vanligare hos män som utgör 2/3 av de som drabbas.

Man får en ökande incidens av IE med åldern. Medianåldern är 70 år.

Question 15

Riskfaktorer för endokardit

Answer 15

Nyligen genomgången endokardit
Inopererad hjärtklaffprotes
Underliggande klaffskada
Hemodialys
Intravenöst missbruk

Question 16

Symtom

Answer 16

Feber: 95% har detta

Allmänsymtom

• Trötthet
• Muskelvärk
• Viktnedgång
• “Sepsis”

Tecken på klaffdestruktion

• Blåsljud (85%)
• UCG (ultraljud hjärta) med klaffläckage/insufficiens

Question 17

Vad visar ultraljud?

Answer 17

Hjärtultraljud (UCG, EKO)

• Transesofagial ekokardiografi (TEE) är en känsligare ultraljudsmetod än transthorakalt (TTE).
• Man kan finna vegetationer, läckage vid proteser och abscesser.

Med 2D-ultraljud ser man ofta endokardiet ganska tydligt och kan ofta visualisera klaffarna ganska bra. Man ser då kamrarna och förmaken som svarta håligheter. Eftersom att bilden är rörlig är det ganska lätt att se något som “fladdrar” vilket då är vegetationen.

Ultraljud är alltså viktigt för undersökning. Man bör börja med en TTE för att det är lättare för patienten och lättare att göra även för den som utför den. Hittar man inga tecken på endokardit och personen som utförde ultraljudet var nöjd med den kan man oftast utesluta endokarditer om man inte har en stark klinisk misstanke om infektiös endokardit. Man får sämre ultraljudsbilder hos personer med mycket fett eller emfysem som är “i vägen”.

För de allra flesta patienter får man dock göra en TEE (transesofageal undersökning). Har man en pacemaker eller något annat måste man komma så nära som möjligt vilket sker genom esophagus för att få tillräckligt hög upplösning för att se vegetationer och andra förändringar. Dessutom är det så att en positiv TTE innebär att man genomför en TEE för att ge en bättre bild.

Question 18

Embolitecken

Answer 18

Embolitecken

• Neurologiska tecken i 1/3 av fallen
• Embolier till skelett ⇒ spondylit, osteomyelit
• Hudförändringar
  - –> Petekier (kan ses även vid närvaro av meningokocker i blodbanan så är inte patognomont)
  - –>“Osler’s node”: Anses vara ett immunologiskt fenomen.
  - –> Janeway lesion: sågs mycket förr i världen när man inte kunde hitta endokarditer lika snabbt som man kan idag.
  - –> Splinterblödningar - typiskt för IE: Anses vara ett immunologiskt fenomen.
• Massiv embolisering till flera lokaler
• “Tysta embolier”

Question 19

Blododlingar

Answer 19

Är positiva hos ca 90% av endokarditfall

Desto mer blod man tar desto ökad sensitivitet

Question 20

Labbprover

Answer 20

Labprover kommer vid IE visa på en ospecifik inflammationsbild. Man följer blodstatus under behandling.

• CRP är förhöjt hos 96%
• SR (sänkningsreaktion)
• Hematuri
• NT-proBNP

Question 21

Endokarditkriterier?

Answer 21

Man har några endokarditkriterier som är antingen “Duke modified”-kriterierna för endokardit eller ESC:s kriterier för endokardit.

Patologiska kriterier

• Den patologiska diagnosen kommer postoperativt eller postmortem
• Positiv odling, PCR av hjärtklaffar, PAD

Mikrobiologiska kriterier
- Den mikrobiologiska diagnosen sker med blododlingar med typiska eller förenliga bakterier.

Question 22

Vilka är de tre majorkriterierna?

Answer 22

Positiv blododling som tyder på IE
- Är alltså det mikrobiologiska kriteriet

Bevis på endokardiellt engagemang
- Sker med ekokardiografi.

Nytt blåsljud (enligt Dukekriterierna)
- Ökning eller förändring av befintligt blåsljud räcker inte som bevis.

DT/DT + PET (enligt ESC)
- DT/DT + PET är nya imagingtekniker.

Question 23

Imaging vid endokardit: Vad görs och hur?

Answer 23

Vid endokardit kan man utföra ekokardiografi (EKG).

Man kan även göra en EKG-triggad DT-hjärta. Det används vid protesendokardit, preoperativ kartläggning och icke-invasiv koronarangiografi. Vid misstänkt protesendokardit kommer CT ge en tydlighet. Man får då väldigt fina bilder och de är lite lättare för personer som inte är ultraljudskunniga att analysera.

18F-FDG PET/DT innebär att man kommer kombinera radiologisk och nuklearmedicinsk undersökning. Denna undersökningsmetod kan även detektera inflammation.

Question 24

Minorkriterierna?

Answer 24

Minorkriterierna är bland annat:
A. Predisposition
B. Vaskulära fenomen, t.ex. embolisering

Question 25

Etiologi

Answer 25

För 20-25 år sedan var det lika vanligt med S. aureus-endokardit som med alfa-streptokockendokardit. Nu är den absolut vanligaste patogenen S. aureus som är ansvarig i 40% av fallen. Sedan kommer S. viridans (alfa-streptokocker) på 27% och därefter enterokocker (10%). Därefter hemolytiska streptokocker.

Man ser i Göteborg oftast inte högersidiga endokarditer. I t.ex. Barcelona såg man förr 30% högersidiga endokarditer på grund av missbruk. Missbrukare får högersidiga endokarditer.

Question 26

Problem m antibiotikan?

Answer 26

Det är svårt för antibiotika att penetrera in i vegetationen och immunförsvaret kan inte hjälpa särskilt mycket. Man måste därför ge en lång intravenös behandling.

Question 27

Empirisk behandling i väntan på provsvar:

Answer 27

Akut sjukdomsbild, föregående sårinfektion eller missbruk:
- kloxacillin i högdos intravenöst

Oklar sepsisbild:
- cefotaxim eller pip/taz

Övriga pat:
- bensylpenicillin i hög dos intravenöst + aminoglykosid för att slå mot streptokocker

Klaffprotes (m misstanke om endokardit) eller CIED-infektion:
- Vankomycin + cefotaxim

Om man ser en akut sjukdomsbild ges kloxacillin i högdos intravenöst. Oftast är det dock initialt en oklar sepsisbild och därför får man oftast börja med ett bredare preparat som cefotaxim eller piperacillin-tazobaktam (pip-taz).

Question 28

Behandling efter provsvar?

Answer 28

Staphylococcus aureus:
- kloxacillin i högdos (3gx4) IV i 4-6 veckor

Alfa-streptokocker (viridansstreptokocker)

• Komplicerade fall: bensylpenicillin i högdos (3gx4) IV i 4 veckor
• Okomplicerade fall: bensylpenicillin/cetriaxon + aminoglykosid IV i 2 veckor
• Bensylpenicillin kan kombineras med en aminoglykosid om MIC-värdet på bensylpenicillinen är tillräckligt låg. Man eftersträvar då den synergistiska effekten och bortser då från resistensbestämningen av aminoglykosiden (förutom om det gäller en höggradig resistens mot aminoglykosider). Synergismen beror på att aminoglykosider inte har egen effekt på alfa-streptokocker.

Koagulationsnegativa stafylokocker:

• behandlas efter resistensmönster. Vanligen vankomycin eller daptomycin i 4-6 veckor.
• man kan då kombinera m aminoglykosid för en 2-veckorsbehandling eller rifampicin (för en 4-5 veckorsbehandling)
• det är viktigt att ta hänsyn till njurfunktionen vid denna behandling, df att vankomycin och aminoglykosider elimineras renalt.

Enterokocker:

• ampicillin IV i högdos 4-6 veckor
• kan kombineras med aminoglykosid för en tvåveckorsbehandling på grund av synergismen.
• kan även kombineras m cefotaxim/ceftriaxon under hela perioder (4-6 veckor)

På senare tid har en randomiserad dansk studie testat om man kan ge en tablettbaserad antibiotika istället. Man gick då över till tabletter efter minst 10 dagars intravenös behandling och det gick bra. Man var dock tvungen att ha ganska stränga kriterier och dessutom gav man höga doser, fyra doser ampicillin/dag vilket är högre än normalt. Det är därför svårt att dra några egentliga slutsatser huruvida detta bör implementeras inom vården.

Question 29

Operation vid endokardit

Answer 29

Ungefär 30-35% av de med endokardit kommer behöva opereras under antibiotikabehandling. Man kan då behöva göra någon/några av följande ingrepp:

• Sätta in en mekanisk klaffprotes
• Sätta in en biologisk klaffprotes
• Homograft: Man tar en klaff från en avliden, som fryses, behandlas och sedan sys in. Man behöver då lite mer vävnad än för de andra klaffarna.
• Vegektomi: Avlägsnar endast vegetationen.
• Klaffreparation

Question 30

Indikation för operation

Answer 30

Svår hjärtsvikt
Progredierande klaffinsufficiens, speciellt i aorta
Okontrollerbar infektion (7-10 dagars antibiotika utan effekt)
Abscess i myokardiet, perforation
Hög embolirisk (stor, >15 mm vegetation tidigt i förloppet)
CIED-infektion: CIED/pacemaker ska som sagt alltid opereras ut.

Klaffprotesinfektion
Svårbehandlad patogen (exempelvis svamp)
Kombination av operationsindikationer

Question 31

Mortalitet vid definitiv endokardit:

Answer 31

Det är drygt en 10%-ig 30-dagarsmortalitet vid definitiv endokardit. Det är alltså en ganska dödlig sjukdom. Bakom dessa siffror döljer sig dock en successivt sjukare population med fler och fler sjukdomar och troligen har man faktiskt blivit bättre på att behandla patienter trots att mortalitetssiffrorna har varit ganska konstanta. Med andra ord har man lyckats behålla samma dödlighetssifrror under decennierna trots att patienterna som kommer in idag troligen är i sämre tillstånd och t.ex. mer multisjuka än de var förr.

Question 32

Endokarditprofylax vid ingrepp i munhålan?

Answer 32

Man har sett att profylax mot endokardit vid odontologiska ingrepp ej fungerar. Det är faktiskt mycket vanligt att man får en bakteriemi vid vardagliga aktiviteter som tuggning och tandborstning. Endokarditprofylax med antibiotika vid tandläkarbesök rekommenderas därför inte längre i Sverige (sedan oktober 2012) eller i UK (sedan 2008). Man har däremot slagit fast att gott munhålestatus sedan tidigare, t.ex. genom tandtråd, är avgörande och minskar risken för endokardit.

Det är en omdebatterat fråga och internationell konsensus saknas.

Efter individuell bedömning av läkaren kan dock antibiotikaprofylax användas hos patienter med hög risk för endokardit. Sådana patienter är då (enligt ESC, European Society of Cardiology):

• Patienter med hjärtklaff eller med främmande material använt för klaffreparation
• Patienter med tidigare endokardit
• Patienter med cyanotiska hjärtvitier (organiska hjärtfel) som inte reparerats eller med kvarstående klaffläckage eller shunt postoperativt

Det är frivilligt i Sverige men är regel utomlands.
Andra ingrepp där antibiotikaprofylax kan vara aktuellt är:
- Tandextraktion
- Subgingival depuration (“tandstensskrapning”)
- Dentoalveolär kirurgi
Profylaxen är då amoxicillin 2 g peroralt som engångsdos 30-60 minuter innan ingreppet eller klindamycin 600 mg × 1 om patienten har en penicillinallergi.