Infektioner i småbarnsåren

Question 1

Definitionen av neonatal?

Answer 1

De första 28 dagarna i livet

Question 2

Vad avgör om det uppkommer en infektion hos neonatala barn?

Answer 2

Det finns en balans mellan värden och mikroorganismen som avgör om det uppkommer en infektion eller inte. Detta blir extra tydligt hos nyfödda barn och för tidigt födda barn som ju har ett annorlunda försvar.

En princip att komma ihåg är att om man har ett sämre försvar så kan man få infektioner av mindre virulenta patogener.

Question 3

Berätta om bakteriers inbördes olika farlighet och hur denna kan variera

Answer 3

Ibland pratar man om patogener, normalflora och snälla bakterier. Det finns inga per definition snälla bakterier utan alla kan orsaka infektion hos någon individ beroende på omständigheter. Alla bakterier kan rangordnas på en skala från de som alltid kan orsaka infektion (obligata patogener) som då alltså ger sjukdom även hos i övrigt friska individer, till det vi kallar normalflora och även opportunister.

Question 4

Vad är obligata patogener? Ex?

Answer 4

Obligata patogener är som sagt de som orsakar sjukdom hos immunfriska likaväl som hos de med svagt eller ej fullt utvecklat immunförsvar. Exempel: Yersinia pestis och Mycobacterium tuberculosis. De måste inte vara del av normalfloran först innan infektion orsakas.

Question 5

Vad orsakas nästan av infektionssjukdomar av dock?

Ex?

Answer 5

Nästan alla sjukdomar orsakas dock av bakterier som först varit del av normalfloran men som sedan hamnat i fel compartment - ett exempel på detta är E. coli som kan ge UVI men normalt tillhör tarmfloran.

Question 6

Vad orsakas nästan av infektionssjukdomar av dock?

Ex?

Answer 6

Nästan alla sjukdomar orsakas dock av bakterier som först varit del av normalfloran men som sedan hamnat i fel compartment - ett exempel på detta är E. coli som kan ge UVI men normalt tillhör tarmfloran.

Question 7

Vad är opportunister? Vilken grupp viktigast?

Answer 7

Opportunister tar chansen att infektera om man har ett nedsatt immunförsvar. En grupp man ska vara medveten om som är opportunist är KNS. KNS hittar man i normalfloran och är en vanlig kontamination i odlingar. KNS kan ge sepsis hos exempelvis nyfödda barn och immunsupprimerade patienter, speciellt de med hematologiska maligniteter (leukemier, lymfom). KNS kan även ge upphov till infektioner hos personer med främmande material i sig, t.ex. protesinfektioner.

Question 8

Annan normalflora som kan orsaka infektioner?

Answer 8

Även annan normalflora som laktobaciller kan orsaka infektioner även om det är väldigt ovanligt.

Question 9

FALL:
Exempel: Pojke 40+6 veckor

Answer 9

Ett barn är fött i 40+6 veckor. Graviditeter är i genomsnitt 38 veckor. APGAR är ett sätt att mäta ett barns tillstånd när det kommer ut. I APGAR ingår puls, tonus, färg, retbarhet, andning vid 1, 5 och 10 minuters ålder. Man kan maximalt få 10 poäng vilket detta barn får initialt. Dock blir barnet snabbandat efter en stund.

Timme 3

• Symtom: Takypné, grunting, perifer cyanos (händer och fötter). O2% 21, CRP <5, LPK: 16.4, TPK 334.
• Åtgärd: Blododling, PcG + Tobramycin + glukos.

Timme 6

• Man sätter inga perifera nålar på nyfödda, istället sätts navelvenskateter. Detta behandlas som en sepsis och man ger färskfrusen plasma.
• CRP har vid timme 36 stigit till 110. Odlingen visar på grupp B-streptokocker.

Question 10

FALL:

Flicka 35 + 3 veckor

Answer 10

Timme 6:

• takypn’e, grunting
• O2: 21
• CRP <9
• LPK 2,3
• TPK 230
• Åtgärd: blododling, PcG+Trobramycin

Timme 9:

• röntgen lungor: visar infiltrat
• O2: 60
• CRP
• LPK
• TPK
• Åtgärd: Navelvenskatetrar. Buffert, glukos

Timme 12:

• O2: 90
• Åtgärd: färskfrusen plasma

Timme 13:

• O2: 100
• respiratorvård

Timme 16:

• O2: 100
• barnet avlider

Timme 18:
- odling: grupp B streptokocker

Trots lika provsvar mellan de två barnen i dessa två exempel, alltså grupp B-streptokocker, ses en stor skillnad i utfall. Vid röntgen ser man i princip helt vita fält i lungorna. Detta orsakas av ett tillstånd som kallas för ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) där det sker ett läckage av vätska in i alveolerna. Orsaken till detta är en systemisk inflammatorisk aktivering där man får en aggregering av neutrofila granulocyter (medieras av C5a). C5a är en extremt aktiverande faktor för neutrofiler, de får en kemotaktisk stimuli och kommer aggregera. Detta leder till att de fastnar i lungan och man får i samband med detta och den inflammation som råder ett stort vätskeutträde ut i lungparenkymet då epitel och endotel i lungan skadas, vilket förklarar de radiologiska fynden.

Question 11

Vad är neonatal sepsis?

Answer 11

• Sepsis
• Sepsis + meningit 10%

Dag 0-28 är det en ökad sepsisrisk. Early onset av sepsis definieras som inom 0-72 timmar. Late onset är >72 timmar till 28 dagar.

Neonatal sepsis drabbar 2-4/1000 nyfödda. Prematurt födda barn har en högre incidens och mortaliteten vid neonatal sepsis är 9-15%.

Question 12

Vilka är de huvudsakliga orsakerna till att nyfödda barn är infektionskänsliga?

Answer 12

Nyfödda har ingen normalflora

Inga minnesceller
- Det förvärvade immunsystemet har egentligen ingen större roll vad gäller sepsis.

Sämre barriärer
- Nyfödda har bland annat tunn hud vilket innebär en större risk för invasion

Nyfödda har väldigt lite magsyreproduktion
- Magsyran dödar normalt 99% av alla bakterier vi sväljer ner.

Question 13

Neonatal: barriärer

Answer 13

Det första viktiga försvaret utgörs av barriärer. Då barn har avsaknad av en utvecklad normalflora kommer kolonisering underlättas och dessutom en låg magsyraproduktion vilket innebär att patogener inte elimineras. Dessutom är som sagt deras hud tunnare vilket innebär en sämre barriär.

Question 14

Neonatal: inflammatoriska systemet

Answer 14

Det medfödda immunförsvaret utgör andra linjens försvar. Makrofagerna är fungerande, likaså neutrofiler och komplementsystem, vid födseln. Det kallas det inflammatoriska/medfödda immunsystemet. Det är därför man klarar sig.

Question 15

Neonatal: specifikt immunsystem:

Answer 15

Det tredje linjens försvar är det specifika immunsystemet. Detta måste förvärvas, naiva celler ska mogna och detta tar tid.

Question 16

Vad innebär translokation?

Vilka bakterier translokerar?

Answer 16

Translokation innebär att bakterier passerar levande över epitelet och når lymfkörtlar där de kan aktivera immunsystemet och leda till infektion om de når blodbanan.

Det är främst fakultativa/aeroba bakterier som translokerar. Ju högre bakterietal, desto större antal bakterier som translokerar blir det. En orsak till translokationen är de Peyerska placken i tunntarmen (även lymfoid vävnad i mun/svalg) som aktivt plockar upp bakterierna. Definitionen av en translokation är att man finner levande bakterier i en lymfknuta.

Obligata anaerober kan inte translokera då de dör på grund av att det finns så mycket syre i vävnaden att de dör så fort de kommer nära.

Question 17

Normalfloran har en skyddande roll. Beskriv!

Answer 17

Normalfloran utövar kolonisationsresistens vilket innebär att en ny stam har svårt att etablera sig om det redan finns en stam där i samma nisch. Infektionsdosen av exempelvis Salmonella är mycket lägre hos bakteriefria djur än hos djur med normalflora. I och med att nyföddas normalflora är dåligt utvecklad kommer de ha en lägre kolonisationsresistens och blir då mer infektionskänsliga.

Är man vaginalförlöst får man in mammans vaginalflora och mammas tarmflora. Tarmen är full av mucus som hyser plats åt många kommensala bakteriestammar och andra viktiga bakterier kommer kolonisera barnet från andra håll. Det kommer nämligen bakterier och modulering av dessa genom mat och dryck, vid beröring och via luften.

De första bakterierna som kommer kolonisera är “fakultativer” därför att det fortfarande finns mycket syre i barnets tarm. De obligata anaeroberna kommer med tiden att utgöra en större och större del av tarmfloran vilket sker successivt med åldern tills obligata anaerober utgör ca 99% av floran. De nyfödda barnet kommer alltså till skillnad från den vuxna individen ha främst fakultativa anaerober. Förhållandet mellan anaerober och fakultativer är hos nyfödda 1:1 medan den är 1000:1 hos vuxna.

Man menar att tarmflorans bakterier etableras allt senare hos svenska barn. Exempelvis har man sett att E. coli koloniserar senare och senare idag i Sverige i jämförelse med andra tidigare studier från västerländska länder. Jämför man med Pakistan och vissa andra länder finns en hög kolonisation från början och neonatal sepsis domineras i dessa länder av gramnegativa bakterier. För svenskfödda barn är det istället S. aureus och KNS som dominerar. Stafylokocker har nämligen blivit mycket vanligare i tarmfloran hos svenskfödda barn.

Question 18

Berätta om det medfödda immunsystemet hos den nyfödde:

Answer 18

Makrofager produceras tidigt i fosterlivet. De är i princip fullt aktiva vid födseln, dock har de lägre TNF-produktion än hos vuxna.

Neutrofila granulocyter finns också hos det nyfödda barnet. Man ser högre nivåer neutrofiler i blodprov från nyfödda än vuxna, detta är en effekt av den massiva kortisolutsvämningen som sker vid födseln (adrenalin, noradrenalin och kortisol). Det leder till att neutrofiler lossnar i stora mängder från kärlväggen vilket ger höga nivåer av neutrofiler som man i princip aldrig ser hos vuxna. Däremot är det så att nyfödda har en lägre kapacitet att bilda nya neutrofiler om man jämför med vuxna.

NK-celler ser man i lägre omfattning hos nyfödda och de har sämre funktion upp till flera års ålder. Man vet inte vad det har för betydelse för barnets immunförsvar.

Question 19

Berätta om det förvärvade immunsystemet hos den nyfödde?

Answer 19

I det förvärvade immunsystemet finns primära lymfoida organ (tymus och benmärg) som producerar naiva B-celler och T-celler som inte stött på sitt antigen. Man kommer se en maximal produktion av naiva T-lymfocyter vid 1 års ålder. Därefter kommer lymfocyterna cirkulera mellan lymfan och blodet. Alla immunsvar sker i lymfnoden. Hos den nyfödda är alla lymfocyter naiva.

Det tar flera veckor att gå igenom ett primärt immunsvar om man är naiv. Först måste de naiva lymfocyterna genomgå klonal expansion vilket tar 1-2 veckor. En enda lymfocyt kan då bli till tusen lymfocyter genom klonal expansion. Efter immunsvaret dör majoriteten men det kvarstår minnesceller som är cirka 10 stycken per aktiverad naiv lymfocyt. De kommer vid andra gången man stöter på antigenet expandera på 2-3 dagar.

Question 20

I väntan på att barnet bygger upp sitt immunförsvar, finns det två system för att förse de nyfödda med immunologiskt minne. Vilka?

Answer 20

• överföring av IgG över placenta

- tillförsel av S-IgA via bröstmjölken.

Question 21

IgG från placenta

Answer 21

IgG-transporten över placentan är en aktiv transport som startar under gestationsvecka 20 och då barnet föds har det högre nivåer IgG än vad mamman har, cirka 110% av vuxennivån.

Allt eftersom kommer IgG att brytas ner och halveringstiden för IgG är cirka 3 veckor. Det innebär att efter 6 månader kommer inget av det IgG barnet fått från mamman finnas kvar.

De prematurfödda barnen kommer inte ha fått lika mycket IgG och därmed kommer man inte ha särskilt höga nivåer IgG i den neonatala perioden.

Barnet kommer förvisso börja producera eget IgG från födseln men det tar tid för produktionen att komma upp i de högre nivåerna.

Barnets totala IgG-nivåer är en summa av mammans IgG och deras eget. Den lägsta nivån av IgG har barnet därför runt 3 månader då mycket av mammans IgG försvunnit och innan deras egna produktion kan täcka för detta.

Question 22

S-IgA via bröstmjölk

Answer 22

Bröstmjölk från mamman ger passiv immunisering genom att det finns S-IgA i bröstmjölk, ca 0,5 g/liter.

Serum-IgA:

• Aktiverar ej komplement
• Hindrar vidhäftning till epitel
• Hindrar translokation (upptag av bakterier)
• Skyddar mot
  
  • -> Bakteriell sepsis (20x risk om man inte får bröstmjölk)
  • -> Bakteriell gastroenterit (5x högre risk om man inte får bröstmjölk)

S-IgA utgör en passiv immunitet vilket innebär att skyddet upphör när amningen avslutas.

Question 23

Produktion av S-IgA

Answer 23

Sekretions-IgA produceras i t.ex. tårkörteln, bröstkörteln och andra lokalisationer. Plasmacellerna producerar IgA-dimerer som kan binda till en sekretionskomponent basalt om epitelcellen. Hela komplexet tas upp av epitelcellen och translokeras till den apikala sidan där det är verksamt utanför epitelcellerna.

Bakterier kommer i slemhinnan att tas upp av makrofager i ett Peyerskt plack eller något annat induktionssite. Det leder till att man får en aktiverad lymfocyt som sedan kan gå till blodbanan och som sätter sig i mukosan och producerar där dimert IgA.

Question 24

Flaskmatad vs ammad

Answer 24

Skillnaden mellan att man blir flaskmatad och ammad är att amningen hindrar upptag av bakterier i Peyerska plack vilket innebär att man inte får immunologisk aktivering och fördröjer detta. Det innebär alltså att det är bättre att bli flaskmatad. ???? wut

Question 25

Vilka bakterier orsakar sepsis hos nyfödda?

Answer 25

Odlingsfynd är i rangordning:

1. Negativt odlingssvar: Att man har en suspekt sepsis, ej verifierad, är det absolut vanligaste.
2. Grupp B-streptokocker: Orsakar sepsis om barnet föds vaginalt. GBS kommer från den vaginala normalfloran. Är det vanligaste sepsisagens. Det är därför man väljer tobramycin som förstahandsval.
3. KNS
4. E. coli: Mer ovanligt nu för tiden.
5. S. aureus
6. Listeria: Är mycket vanligare i södra Europa.
7. HSV 1 och 2 + svamp: Kan likna en bakteriell sepsis hos de neonatala.

Question 26

Grupp B-streptokocker (GBS)

Answer 26

En GBS är Streptococcus agalactiae. 30% av kvinnor är koloniserade med denna bakterie vaginalt och 7% av deras nyfödda koloniseras där färre än 1% av de koloniserade neonatala barnen insjuknar i sepsis eller sepsis + meningit (utgör 1/1000 av totalpopulationen).

Very early onset av sepsis är <24 timmar vilket sker i 90% av sepsisfallen. Det har en högre mortalitet. Får man sepsis senare, efter >7 dagar, får man oftare meningit med lägre mortalitet.

Man diskuterar om man skall ge intrapartal antibiotika till riskmödrar, alltså kvinnor som fött barn med GBS eller haft en UVI med GBS. Man skulle då kunna ge bensylpenicillin vid förlossningen.

För de för tidigt födda barnen kommer neonatalvård med i princip konstant antibiotika gälla

Question 27

Sen neonatal sepsis

Answer 27

Sen neonatal sepsis är efter > 72 timmars ålder men < 28 dagars ålder.

Sen neonatal sepsis beror för det mesta på nosokomial flora, att barnet har multipla infarter/slangar och det finns fukt i kuvösen. Dessutom har barnen kanske genomgått antibiotikabehandling vilket stör floran.

Man odlar mycket, särskilt blododlingar men även odlingar på urin och likvor.

Question 28

Hur känner man igen sepsis hos nyfödda?

Answer 28

• Nedsatt AT, “ful färg”, dålig perifer cirkulation
• Feber (>37.5°C), hypotermi (<36°C)
• Takypné, apneér, grunting, cyanos
• Irritabilitet, kramper eller “stillsamt barn”
• Hypotoni, takykardi eller bradykardi
• Buktande fontanell (vid infektion av meningerna)

Andningsfrekvens och hjärtfrekvensen kommer vara högre hos nyfödda vid sepsis än hos vuxna men dessa värden sjunker med åren.

Blodtrycket kan också vara lägre hos barn än hos vuxna. Men hos de flesta barn brukar man inte mäta blodtryck så det är svårt att alltid veta.

Question 29

Sepsis hos nyfödda: Klinisk bild

Answer 29

• CRP > 10: Om CRP är < 10 ska man ta ett nytt prov efter 10 timmar.
• TPK (<100)
• LPK >30, <5
• IL 6 > 1000 : Används bland annat i Göteborg som ett komplement vid sepsisdiagnostik och används även för att screena. Det är dock olika på olika ställen i Sverige, inte alla ställen gör detta.

Dessa mätvärden talar för infektion. Ser man detta ska man odla och behandla.

Det vanligaste (56%) odlingsfyndet är som sagt suspekt men negativt fynd, alltså inte odlingsverifierat.

Question 30

Neonatal sepsis: Behandling

Answer 30

Nyfödd symtomdebut ≤72 timmar
- Bensylpencillin + tobramycin

Nyfödd > 72 timmars ålder

• Cefotaxim + tobramycin: Detta är vanligast om barnet exempelvis insjuknat i hemmet.
• Eventuellt kloxacillin + tobramycin (för S. aureus-täckning)

Behandlingen skall vara 10 dagar som utgångspunkt men om snabb klinisk förbättring eller försämring sker kan man behandla i 7 respektive 14 dagar istället.

Question 31

Meningitmisstanke: behandling

Answer 31

Är det en meningit med i sepsisbilden gäller helt andra behandlingstider och därför viktigt att även göra lumbalpunktion för att bekräfta det. Man ger då samma behandling som man hade gett en vuxen:

1. Ampicillin + cefotaxim/ceftazidim
   
   • Ampicillinet ges för att täcka in Listeria
   • Minst 14 dagars behandling vid meningitmisstanke
2. Alternativt meropenem

Question 32

Sepsis hos äldre barn
FALL: 3,5 år gammal pojke. tidigare frisk.
meningokocker.

Answer 32

31/3: ca kl 24.

• petechier upptäcks
• ambulans till länssjukhus

1/4: kl 01

• LP
• Åtgärd: Cefotaxim 70 mg/kg, Betametason, Syrgas, Vätska

kl. 02
- intuberas, transport t…

eftermiddag:
- uttalad cirkulatorisk instabilitet
- åtgärd: artärnålar, PVK

• Spänd, svullen i armar och ben, misstanke och compartmentsyndrom. Är när det sker så stort vätskeutträde att cirkulationen stryps och det finns risk för cirkulationsinsufficiens
• kontakt m högspecialiserad barnklinik

ca kl 17:

• beslut om övertag
• helikoptertransport till DSBUS Gbg

ca 21:30

• “Temp 41 grader. Petekier och echymoser över stora delar av kroppen. Kalla konsistensökade ben och underarmar. Ingen kapillär återfyllnad. Har ej kissat.”
• Beslut om fasciotomi (Uppklyvning av muskelfascian för att lätta på vävnadstrycket i muskeln

ca 22

• Tas till operation
• Fasciotomi, dialys-CVK

1/4-2/4

• Mycket oviss utgång
• Tryckkammarbehandling (för att öka syrgastillförsel

2/4:

• Meningokocker grupp B i likvor- och blododling
• Fortsatta tryckkammarbehandling (10 ggr)
• åtgärd: Profylax (1 dos ciprofloxacin) till utökade familjen, dagiskompisar och dagispersonal

3/4:

• ökande syrgasbehov
• högre tryck i respiratorn, anuri, pleuravätska
• åtgärd: thoraxdrän, omläggning på operation

4/4-14/4

• utbredning av nekroser i hud och muskler
• upprepade revisioner, VAC-behandling (vacuumassisterad sårbehandling)

14/4

• njurfunktionen kommer igång
• amputation av händer bilateralt

18/4

• totalt trombotiserade kärl i muskulaturen, ingen blödning alls
• amputation underben bilateralt

Echymoser är sammanflytande petechier. Blododlingssvaret visar på Neisseria meningitidis serogrupp B som är känslig för penicillin. Det kan alltså ändå ge ett fulminant förlopp.

Här gav man profylax (1 dos ciprofloxacin) till “utökade familjen”, dagiskompisar och dagispersonal.

Question 33

Barn som får sepsis efter neonatalperioden (första 28 dagarna) kan ha fått kapslade bakterier som:

Answer 33

Pneumokocker

Meningokocker

H. influenzae typ B

• Invasiv Hib bortvaccinerad
  
  • –> Kan ge meningit (0,5-7 år)
  • –> Epiglottit
  • –> Osteomyelit, artrit

Övriga agens kan barnet få om det har en viss predisposition, t.ex. hjärtbarn (barn med medfödda hjärtfel), transplantation eller cytostatika.

Efter pneumokockvaccination har invasiv pneumokockinfektion minskat hos barn <2 år.

Question 34

Behandling: sepsis hos barn efter neonatalperioden

• sepsis
• meningit

Answer 34

Sepsis
- Cefotaxim 30 mg/kg × 3 (+ tobramycin 4-6 mg/kg/d)

Meningit
- Cefotaxim 70 mg/kg x 3 + (ampicillin 100 mg/kg/d)

Question 35

Varför är kapslade bakterier farliga för barnen?

Answer 35

En kapsel består av polysackarider. Man kan inte se en kapsel med gramfärgning men den är väldigt stor. Man tuschfärgade (negativ-färgning) förr vilket gjorde kapseln vit. En kapslad bakterie är farlig för barnen därför att antikroppar behövs då kapseln är svår att fagocytera på grund av dess storlek och dessa “halhet” och dess negativa laddning som repellerar fagocytiska celler.

Själva kapseln kan inte heller opsoniseras av komplement. När man får in en bakterie normalt kommer komplementsystemet aktiveras av mannos (via mannosbindande protein) och N-acetylglukosamin (via mannosbindande protein) som finns i cellväggen. Komplementet tar sig förbi kapseln och man får en komplementaktivering centralt på bakterien. Kapseln förhindrar alltså inte komplementaktivering och är inte på något sätt ett diffusionshinder. Dock är problemet att fagocyterna inte kommer åt komplementfaktorerna då de aktiverats så långt in i kapseln, där bakterien finns. Man får ingen komplementaktivering ute på kapseln då inget binder denna. Även om C3b-fragment skulle komma ut till kapseln binder de inte in.

För att bekämpa kapselförsedda bakterier krävs därför antikroppar. Antikropparna är riktade mot kapselpolysackariderna. Det ger komplementaktivering via den klassiska vägen. Immuniteten gäller dock inte mot alla bakterier av samma art - bara hos pneumokocker finns cirka 90 olika kapseltyper och det behövs antikroppar mot varje. De flesta har inte en immunitet mot själva pneumokockerna utan man har en immunitet mot kapseln.

Det finns bara ett sätt att få en komplementaktivering ute på kapseln och det är via den klassiska vägen, först efter att antikroppar har bundit in. C3b från denna komplementaktivering kan sedan binda till C3bR på neutrofiler och makrofager för att mediera fagocytos.

Question 36

Varför kan inte barn bilda antikroppar mot ren polysackarid?

Answer 36

T-cellsoberoende B-cellsaktivering och kapseln

Man vet dessutom att barn inte kan bilda antikroppar mot en ren polysackarid. Antikroppar mot rena polysackarider bildas när en B-cell aktiveras oberoende av T-celler på grund av repeterande epitoper i sitt antigen. B-cellerna aktiveras på ett T-cellsoberoende sätt därför att T-celler inte kan reagera på polysackarider eftersom att de inte är peptider och därför inte presenteras på MHC-molekyler. Barn har omogna B-celler som inte kan aktiveras på ett T-cellsoberoende sätt.

T-cellsoberoende immunsvar hos vuxna
B-cellerna kommer differentiera till plasmaceller vid aktivering. För någon anledning bildas antikapselantikropparna främst av typen IgG2. IgG1-IgG4 är namngivna efter hur mycket som finns av varje subklass i serum. IgG4 kommer inte interagera med komplement. Dock är IgG1 och IgG3 bäst på att aktivera komplement.
Efter T-cellsoberoende aktivering av B-cellen hos en vuxen kommer den aktiverade B-cellen bilda IgM och konstigt nog IgG2 trots att detta anses kräva class switch via T-celler.
Olika IgG-subklasser mognar successivt med åldern. IgG1 och IgG3 mognar väldigt tidigt men IgG2 kan för någon anledning inte komma igång förrän runt 2 års ålder och detsamma gäller för IgG4. IgG4 bildas kontinuerligt mot födoämnen för att inte ge immunsvar mot dessa.

Question 37

Vaccination

Answer 37

För att ändå kunna vaccinera barn måste man använda sig av konjugatvaccin. Konjugatvaccin ger T-cellsberoende immunsvar. Vid konjugering kopplas kolhydraten ihop till ett bärarprotein och då har man plötsligt löst problemet. B-cellen tar då nämligen in det bundna antigenet som proteinet sitter fast på, båda delar tas in. Proteinet som satt fast på antigenet kommer presenteras på ytan av B-cellen, vilket leder till att T-celler aktiveras och bildas mot bärarproteinet (inte mot kolhydraten) och på så sätt kan man få en IgG1- och IgG3-produktion från den aktiverade B-cellen som ger en mer effektiv opsonisering. Dessutom får man ett immunologiskt minne.

Alltså ger man konjugatvaccin till små barn (därför att de inte kan få en T-cellsoberoende B-cellsaktivering) och polysackaridvaccin till äldre.

Question 38

Kapslade bakterier: sammanfattning

Answer 38

IgG2 är viktig i försvaret mot kapslade bakterier
- Antikroppar mot kapseln ⇒ aktivering via den klassiska vägen ⇒ opsonisering

IgG2 bildas inte förrän vid ett par års ålder

Små barn är känsligare för infektioner med kapslade bakterier

Eftersom små barn inte bildar antikroppar mot ren polysackarid måste vacciner vara konjugerade för att ge en T-cellsberoende aktivering.

Nyfödda:

• sämre barriärer
• ökad risk för: GBS, tarmbakt, vanliga bakt

Nyfödda+ prematura:

• sämre barriärer
• mindre IgG
• mindre komplement
• ökad risk för: GBS, tarmbakt, vanliga bakt

Små barn:

• kan ej tillverka IgG2
• ökad risk för: kapslade bakterier

Små och äldre barn:

• saknar minne
• ökad risk för: virus, bakterier

Question 39

Sammanfattning:

Answer 39

Barriärerna är något outvecklade hos spädbarn, t.ex. magsyra, normalflora saknas. Ökad risk för translokation av mikrober över barriärerna.

Medfödda immunsystemet i princip OK hos fullgångna barn.

Förvärvade immunsystemet fungerar i stort sett bra men barnet saknar immunologiskt minne - kompenseras genom överföring av passiv immunitet. Man får via placentan IgG och via bröstmjölk IgA.

När barnet utsätts för infektioner eller vaccinationer uppkommer immunologiskt minne mot allt fler infektiösa agens. Normalt antal förkylningar hos barn: 6-8/år, hos vuxna 2-4/år.

IgG2 och IgG4 är de IgG-subklasser som inte bildas under första levnadsåren. IgG2 är viktigt mot kapslade bakterier.

Amning ger passiv immunitet mot framför allt sepsis och bakteriell gastroenterit. Upphör i och med att amningen upphör.