Infektioner i småbarnsåren Flashcards
Definitionen av neonatal?
De första 28 dagarna i livet
Vad avgör om det uppkommer en infektion hos neonatala barn?
Det finns en balans mellan värden och mikroorganismen som avgör om det uppkommer en infektion eller inte. Detta blir extra tydligt hos nyfödda barn och för tidigt födda barn som ju har ett annorlunda försvar.
En princip att komma ihåg är att om man har ett sämre försvar så kan man få infektioner av mindre virulenta patogener.
Berätta om bakteriers inbördes olika farlighet och hur denna kan variera
Ibland pratar man om patogener, normalflora och snälla bakterier. Det finns inga per definition snälla bakterier utan alla kan orsaka infektion hos någon individ beroende på omständigheter. Alla bakterier kan rangordnas på en skala från de som alltid kan orsaka infektion (obligata patogener) som då alltså ger sjukdom även hos i övrigt friska individer, till det vi kallar normalflora och även opportunister.
Vad är obligata patogener? Ex?
Obligata patogener är som sagt de som orsakar sjukdom hos immunfriska likaväl som hos de med svagt eller ej fullt utvecklat immunförsvar. Exempel: Yersinia pestis och Mycobacterium tuberculosis. De måste inte vara del av normalfloran först innan infektion orsakas.
Vad orsakas nästan av infektionssjukdomar av dock?
Ex?
Nästan alla sjukdomar orsakas dock av bakterier som först varit del av normalfloran men som sedan hamnat i fel compartment - ett exempel på detta är E. coli som kan ge UVI men normalt tillhör tarmfloran.
Vad orsakas nästan av infektionssjukdomar av dock?
Ex?
Nästan alla sjukdomar orsakas dock av bakterier som först varit del av normalfloran men som sedan hamnat i fel compartment - ett exempel på detta är E. coli som kan ge UVI men normalt tillhör tarmfloran.
Vad är opportunister? Vilken grupp viktigast?
Opportunister tar chansen att infektera om man har ett nedsatt immunförsvar. En grupp man ska vara medveten om som är opportunist är KNS. KNS hittar man i normalfloran och är en vanlig kontamination i odlingar. KNS kan ge sepsis hos exempelvis nyfödda barn och immunsupprimerade patienter, speciellt de med hematologiska maligniteter (leukemier, lymfom). KNS kan även ge upphov till infektioner hos personer med främmande material i sig, t.ex. protesinfektioner.
Annan normalflora som kan orsaka infektioner?
Även annan normalflora som laktobaciller kan orsaka infektioner även om det är väldigt ovanligt.
FALL:
Exempel: Pojke 40+6 veckor
Ett barn är fött i 40+6 veckor. Graviditeter är i genomsnitt 38 veckor. APGAR är ett sätt att mäta ett barns tillstånd när det kommer ut. I APGAR ingår puls, tonus, färg, retbarhet, andning vid 1, 5 och 10 minuters ålder. Man kan maximalt få 10 poäng vilket detta barn får initialt. Dock blir barnet snabbandat efter en stund.
Timme 3
- Symtom: Takypné, grunting, perifer cyanos (händer och fötter). O2% 21, CRP <5, LPK: 16.4, TPK 334.
- Åtgärd: Blododling, PcG + Tobramycin + glukos.
Timme 6
- Man sätter inga perifera nålar på nyfödda, istället sätts navelvenskateter. Detta behandlas som en sepsis och man ger färskfrusen plasma.
- CRP har vid timme 36 stigit till 110. Odlingen visar på grupp B-streptokocker.
FALL:
Flicka 35 + 3 veckor
Timme 6:
- takypn’e, grunting
- O2: 21
- CRP <9
- LPK 2,3
- TPK 230
- Åtgärd: blododling, PcG+Trobramycin
Timme 9:
- röntgen lungor: visar infiltrat
- O2: 60
- CRP
- LPK
- TPK
- Åtgärd: Navelvenskatetrar. Buffert, glukos
Timme 12:
- O2: 90
- Åtgärd: färskfrusen plasma
Timme 13:
- O2: 100
- respiratorvård
Timme 16:
- O2: 100
- barnet avlider
Timme 18:
- odling: grupp B streptokocker
Trots lika provsvar mellan de två barnen i dessa två exempel, alltså grupp B-streptokocker, ses en stor skillnad i utfall. Vid röntgen ser man i princip helt vita fält i lungorna. Detta orsakas av ett tillstånd som kallas för ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) där det sker ett läckage av vätska in i alveolerna. Orsaken till detta är en systemisk inflammatorisk aktivering där man får en aggregering av neutrofila granulocyter (medieras av C5a). C5a är en extremt aktiverande faktor för neutrofiler, de får en kemotaktisk stimuli och kommer aggregera. Detta leder till att de fastnar i lungan och man får i samband med detta och den inflammation som råder ett stort vätskeutträde ut i lungparenkymet då epitel och endotel i lungan skadas, vilket förklarar de radiologiska fynden.
Vad är neonatal sepsis?
- Sepsis
- Sepsis + meningit 10%
Dag 0-28 är det en ökad sepsisrisk. Early onset av sepsis definieras som inom 0-72 timmar. Late onset är >72 timmar till 28 dagar.
Neonatal sepsis drabbar 2-4/1000 nyfödda. Prematurt födda barn har en högre incidens och mortaliteten vid neonatal sepsis är 9-15%.
Vilka är de huvudsakliga orsakerna till att nyfödda barn är infektionskänsliga?
Nyfödda har ingen normalflora
Inga minnesceller
- Det förvärvade immunsystemet har egentligen ingen större roll vad gäller sepsis.
Sämre barriärer
- Nyfödda har bland annat tunn hud vilket innebär en större risk för invasion
Nyfödda har väldigt lite magsyreproduktion
- Magsyran dödar normalt 99% av alla bakterier vi sväljer ner.
Neonatal: barriärer
Det första viktiga försvaret utgörs av barriärer. Då barn har avsaknad av en utvecklad normalflora kommer kolonisering underlättas och dessutom en låg magsyraproduktion vilket innebär att patogener inte elimineras. Dessutom är som sagt deras hud tunnare vilket innebär en sämre barriär.
Neonatal: inflammatoriska systemet
Det medfödda immunförsvaret utgör andra linjens försvar. Makrofagerna är fungerande, likaså neutrofiler och komplementsystem, vid födseln. Det kallas det inflammatoriska/medfödda immunsystemet. Det är därför man klarar sig.
Neonatal: specifikt immunsystem:
Det tredje linjens försvar är det specifika immunsystemet. Detta måste förvärvas, naiva celler ska mogna och detta tar tid.
Vad innebär translokation?
Vilka bakterier translokerar?
Translokation innebär att bakterier passerar levande över epitelet och når lymfkörtlar där de kan aktivera immunsystemet och leda till infektion om de når blodbanan.
Det är främst fakultativa/aeroba bakterier som translokerar. Ju högre bakterietal, desto större antal bakterier som translokerar blir det. En orsak till translokationen är de Peyerska placken i tunntarmen (även lymfoid vävnad i mun/svalg) som aktivt plockar upp bakterierna. Definitionen av en translokation är att man finner levande bakterier i en lymfknuta.
Obligata anaerober kan inte translokera då de dör på grund av att det finns så mycket syre i vävnaden att de dör så fort de kommer nära.
Normalfloran har en skyddande roll. Beskriv!
Normalfloran utövar kolonisationsresistens vilket innebär att en ny stam har svårt att etablera sig om det redan finns en stam där i samma nisch. Infektionsdosen av exempelvis Salmonella är mycket lägre hos bakteriefria djur än hos djur med normalflora. I och med att nyföddas normalflora är dåligt utvecklad kommer de ha en lägre kolonisationsresistens och blir då mer infektionskänsliga.
Är man vaginalförlöst får man in mammans vaginalflora och mammas tarmflora. Tarmen är full av mucus som hyser plats åt många kommensala bakteriestammar och andra viktiga bakterier kommer kolonisera barnet från andra håll. Det kommer nämligen bakterier och modulering av dessa genom mat och dryck, vid beröring och via luften.
De första bakterierna som kommer kolonisera är “fakultativer” därför att det fortfarande finns mycket syre i barnets tarm. De obligata anaeroberna kommer med tiden att utgöra en större och större del av tarmfloran vilket sker successivt med åldern tills obligata anaerober utgör ca 99% av floran. De nyfödda barnet kommer alltså till skillnad från den vuxna individen ha främst fakultativa anaerober. Förhållandet mellan anaerober och fakultativer är hos nyfödda 1:1 medan den är 1000:1 hos vuxna.
Man menar att tarmflorans bakterier etableras allt senare hos svenska barn. Exempelvis har man sett att E. coli koloniserar senare och senare idag i Sverige i jämförelse med andra tidigare studier från västerländska länder. Jämför man med Pakistan och vissa andra länder finns en hög kolonisation från början och neonatal sepsis domineras i dessa länder av gramnegativa bakterier. För svenskfödda barn är det istället S. aureus och KNS som dominerar. Stafylokocker har nämligen blivit mycket vanligare i tarmfloran hos svenskfödda barn.
Berätta om det medfödda immunsystemet hos den nyfödde:
Makrofager produceras tidigt i fosterlivet. De är i princip fullt aktiva vid födseln, dock har de lägre TNF-produktion än hos vuxna.
Neutrofila granulocyter finns också hos det nyfödda barnet. Man ser högre nivåer neutrofiler i blodprov från nyfödda än vuxna, detta är en effekt av den massiva kortisolutsvämningen som sker vid födseln (adrenalin, noradrenalin och kortisol). Det leder till att neutrofiler lossnar i stora mängder från kärlväggen vilket ger höga nivåer av neutrofiler som man i princip aldrig ser hos vuxna. Däremot är det så att nyfödda har en lägre kapacitet att bilda nya neutrofiler om man jämför med vuxna.
NK-celler ser man i lägre omfattning hos nyfödda och de har sämre funktion upp till flera års ålder. Man vet inte vad det har för betydelse för barnets immunförsvar.
Berätta om det förvärvade immunsystemet hos den nyfödde?
I det förvärvade immunsystemet finns primära lymfoida organ (tymus och benmärg) som producerar naiva B-celler och T-celler som inte stött på sitt antigen. Man kommer se en maximal produktion av naiva T-lymfocyter vid 1 års ålder. Därefter kommer lymfocyterna cirkulera mellan lymfan och blodet. Alla immunsvar sker i lymfnoden. Hos den nyfödda är alla lymfocyter naiva.
Det tar flera veckor att gå igenom ett primärt immunsvar om man är naiv. Först måste de naiva lymfocyterna genomgå klonal expansion vilket tar 1-2 veckor. En enda lymfocyt kan då bli till tusen lymfocyter genom klonal expansion. Efter immunsvaret dör majoriteten men det kvarstår minnesceller som är cirka 10 stycken per aktiverad naiv lymfocyt. De kommer vid andra gången man stöter på antigenet expandera på 2-3 dagar.
I väntan på att barnet bygger upp sitt immunförsvar, finns det två system för att förse de nyfödda med immunologiskt minne. Vilka?
- överföring av IgG över placenta
- tillförsel av S-IgA via bröstmjölken.
IgG från placenta
IgG-transporten över placentan är en aktiv transport som startar under gestationsvecka 20 och då barnet föds har det högre nivåer IgG än vad mamman har, cirka 110% av vuxennivån.
Allt eftersom kommer IgG att brytas ner och halveringstiden för IgG är cirka 3 veckor. Det innebär att efter 6 månader kommer inget av det IgG barnet fått från mamman finnas kvar.
De prematurfödda barnen kommer inte ha fått lika mycket IgG och därmed kommer man inte ha särskilt höga nivåer IgG i den neonatala perioden.
Barnet kommer förvisso börja producera eget IgG från födseln men det tar tid för produktionen att komma upp i de högre nivåerna.
Barnets totala IgG-nivåer är en summa av mammans IgG och deras eget. Den lägsta nivån av IgG har barnet därför runt 3 månader då mycket av mammans IgG försvunnit och innan deras egna produktion kan täcka för detta.
S-IgA via bröstmjölk
Bröstmjölk från mamman ger passiv immunisering genom att det finns S-IgA i bröstmjölk, ca 0,5 g/liter.
Serum-IgA:
- Aktiverar ej komplement
- Hindrar vidhäftning till epitel
- Hindrar translokation (upptag av bakterier)
- Skyddar mot
- -> Bakteriell sepsis (20x risk om man inte får bröstmjölk)
- -> Bakteriell gastroenterit (5x högre risk om man inte får bröstmjölk)
S-IgA utgör en passiv immunitet vilket innebär att skyddet upphör när amningen avslutas.
Produktion av S-IgA
Sekretions-IgA produceras i t.ex. tårkörteln, bröstkörteln och andra lokalisationer. Plasmacellerna producerar IgA-dimerer som kan binda till en sekretionskomponent basalt om epitelcellen. Hela komplexet tas upp av epitelcellen och translokeras till den apikala sidan där det är verksamt utanför epitelcellerna.
Bakterier kommer i slemhinnan att tas upp av makrofager i ett Peyerskt plack eller något annat induktionssite. Det leder till att man får en aktiverad lymfocyt som sedan kan gå till blodbanan och som sätter sig i mukosan och producerar där dimert IgA.
Flaskmatad vs ammad
Skillnaden mellan att man blir flaskmatad och ammad är att amningen hindrar upptag av bakterier i Peyerska plack vilket innebär att man inte får immunologisk aktivering och fördröjer detta. Det innebär alltså att det är bättre att bli flaskmatad. ???? wut
