Temadag: sepsis Flashcards
Sepsis: definition
livshotande organdysfunktion som orsakas av ett stört systemiskt svar på infektion
Septisk chock: definition
en undergrupp av sepsis där bakomliggande cirkulatoriska och cellulära/metabola rubbningar är tillräckligt uttalade för att avsevärt öka dödligheten
Sepsis: patogenes.
Sepsis utvecklas oftast från en lokaliserad infektioner i t.ex. lungor eller urinvägarna
Via PAMP:s eller DAMP:s kan invaderande mikroorganismer respektive kroppsegna substanser stimulera immunceller för att ge en immunreaktion.
Den initiala immunreaktionen är generaliserat pro- och antiinflammatorisk som börjar med aktivering av neutrofiler, monocyter, makrofager som interagerar med endotelceller genom PRR som ex. TLR eller Nod.
Mikrocirkulationen skadas vilket orsakas av:
- Ökat vaskulärt läckage
- Patologisk vasokonstriktion och vasodilation
- Ökad blödningsbenägenhet och samtidig intravaskulär koagulation.
Neutrofiler verkar spela en nyckelroll vid induktionen av både vaskulärt läckage och organsvikt.
Neutrofilers mekanismer i att öka kärlpermeabiliteten genom ex. heparinbindande protein, HBP, kommer vara överdriven vilket ger vaskulärt läckage.
Denna reaktion kommer bli spridd systemiskt om det inte åtgärdas i det som blir den systemiska inflammatoriska reaktionen (SIRS) som övergår till en kompensatorisk anti inflammatorisk reaktion (CARS) där patientens immunförsvar hämmas och risk för sekundärinfektioner ökar.
Vad som samverkar för att ge organsvikt är komplicerat och ej fullständigt förstått.
Sepsis: etiologi
90% av sepsisfall antas vara bakteriella men även svamp och virusinfektioner kan leda till sepsis
Samhällsförvärvad: E. coli, S. aureus och S. pneumoniae de som oftast hittas i blododlingar
Vårdrelaterad: Utöver dessa tre även flertalet Enterobacteriaceae, enterokocker och Pseudomonas aeruginosa.
Vanligaste fokus är lungor, urinvägar, hud- och mjukdelar samt buk. Okänt fokus också vanligt förekommande.
Sepsis: epidemiologi
Sepsis - minst 600 fall per 100 000 invånare
Septisk chock - över 30 fall per 100 000 invånare
Globalt drabbas 27 miljoner årligen att jämföra med de 15 miljoner cancerfall som sker globalt varje år.
Sjukhusdödlighet 20-50% och vissa vårdavdelningar kring 15% mortalitet.
Riskfaktorer:
- Hög ålder - över 80 år innebär 8 gånger högre risk
- Komorbiditeter som:
- –> Cancer
- –> Diabetes
- –> Hjärtsvikt
- –> KOL
- 25-40% av patienter med sepsis har ingen komorbiditet
Ökad långtidsmortalitet och morbiditet hos de patienter som överlevt sepsis.
Sepsis: kliniska symtom
Inga helt specifika för sepsis
Vanligt med:
- Feber eller frossa
- Plötsligt påkommen mental påverkan eller förändrad medvetandegrad
- Dyspné eller andningssvårigheter
- Svår smärta
- Muskelsvaghet
- Gastrointestinala symtom
Ovan nämnda symtom finns i mellan 30-60% av sepsisfall.
Förhöjd andningsfrekvens och nytillkommen mental påverkan är tidiga tecken som indikerar risk för allvarlig sjukdom vilket man bör ha i åtanke.
Sepsis: diagnostik
Vitalparametrar och kliniska tecken:
- Mental påverkan
- Andningsfrekvens
- Saturation
- Puls
- Blodtryck
- Urinproduktion
- “Hudpåverkan”
- Hypo- eller hypertermi
Biomarkörer
- Laktat - tyder på hypoperfusion men är inte en tidig markör för sepsis och lågt värde utesluter inte sepsis.
- CRP och prokalcitonin - markörer för inflammation som stiger först efter 12-24 timmars sjukdom.
- Markörer för organfunktion:
- –> Respiration - Pa02/FIO2 (kPa) - partialtryck för syre i artär/fraktion syre i inandningsluft
- –> Koagulation - Trombocyter (x 109/l)
- –> Lever - Bilirubin (µmol/l)
- –> Cirkulation - Blodtryck/katekolamin
- –> CNS - GCS (Glasgow Coma Scale) eller RLS (Reaction Level Scale)
- –> Njure - Kreatinin (µmol/l) och/eller Diures (ml/dygn)
- Beroende på värdena får man en viss så kallad SOFA-poäng som avgör sepsisdiagnos.
Odling
- Blododlingar endast positiva i 20-30% av sepsisfall. Vid septisk chock - 30% avsaknar positiva odlingar från någon lokal.
Behandling av sepsis riktar in sig på…
Behandlingen av sepsis riktar in sig på att stabilisera och normalisera de sviktande organen samt att behandla den bakomliggande infektionen.
Vad bör man akut göra: sepsis
Sätta venösa infarter
Ge syrgas
Ge kristalloid vätska
Göra blododling, urinodling och övriga relevanta odlingar
Ta labbprover för att identifiera organdysfunktion
Inleda empirisk antibiotikabehandling (se nedan)
Utföra source control
- Innebär att man får kontroll över infektionsfokus genom ex. dränage av abscesser, pleuraempyem, utförande av incisioner och avlägsnande av katetrar.
Initial antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad sepsis och septisk chock:
Sepsis m okänd primärfokus
Sepsis m okänd primärfokus:
- Cefotaxim (ingen misstanke om bukfokus/ESBL/septisk chock/underliggande urologisk sjukdom)
- Piperacillin/tazobaktam
- Imipenem/cilastatin alt. meropenem (septisk chock och/eller ESBL)
Antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad sepsis: mistänkt fokus i nedre luftvägarna
Misstänkt fokus i nedre luftvägarna
- Cefotaxim + levofloxacin alt. erytromycin
- Bensylpenicillin + levofloxacin
Antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad sepsis: misstänkt fokus i urinvägarna
Misstänkt fokus i urinvägarna
- Cefotaxim
- Piperacillin/tazobaktam (vid underliggande urologisk sjukdom)
- Imipenem/cilastatin alt meropenem (septisk chock och/eller ESBL-misstanke)
Antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad sepsis: misstänkt fokus i buken
Misstänkt fokus i buken
- Piperacillin/tazobaktam
- Imipenem/cilastatin alt. meropenem
Initial antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad sepsis: misstänkt fokus i hud/mjukdelar
Misstänkt fokus i hud/mjukdelar
- Bensylpenicillin + klindamycin
- Kloxacillin alt cefotaxim + ev. klindamycin (vid abscess, sår, septisk artrit, protesinfektion, i.v. missbruk, hemodialys)
Initial ab-behandling sepsis: nekrotiserande fasciit/myosit
Nekrotiserande fasciit/myosit
- Imipenem/cilastatin alt. meropenem + klindamycin
- Kirurgi så fort som möjligt
- Ev. i.v. immunoglobulin (grupp A-streptokocker)
initial ab-behandling vid sepsis: misstänkt bakteriell meningit
Misstänkt bakteriell meningit
- Cefotaxim + ampicillin + betametason
- Meropenem + betametason
- Aciklovir (encephalitmisstanke)
FALL: Kvinna 20 år Temp 39.8°C BT 80/60 mmHg Puls 130/min Pox 86% AF 30/min
Tidigare frisk. Insjuknade igår. Frossa, diarré, matt och trött.
Kompletterande anamnes ? Komplettering av status?
Anamnes:
- Varit utomlands?
- Kissar? Kräkts?
- Lkm?
- Överkänslighet?
- Omgivningsfall?
- Var jobbar du?
Status: 1. Lungor 2. Medvetandegrad 3. Buken 4. Nackstyvhet 5. Dunkömhet 6. Hudkostym 7- Hjärta
FALL fortsättning:
Anamnes:
Varit utomlands? - Hon har varit på Stena Danmark för en vecka sedan. Kissar? Kräkts? - Nej på båda. Läkemedel? - Nej, bara vitaminer. Överkänslighet? - Nej. Lite hösnuva förra året när det var mycket pollen men inte mycket annat. Omgivningsfall? - Nej. Var jobbar du? - Förskola.
Komplettering av status
Lungor - Inga biljud. Medvetandegrad - Hon är medvetande men trött. RLS 1 till RLS 2. Buken - Buken är mjuk. Nackstyvhet? - Nej. Dunkömhet? -Nej. Hudkostym -Har två små prickar på bröstet - petekier. Hjärta - Inga biljud. RR 130/min.
Vilka åtgärder?
- Två perifera venösa infarter
- Syrgas (5-15 L/min)
- Kristalloid vätska (Ringer-Acetat) med två tjocka nålar
- Blododla, urinodla
- I provrören för blod finns bland annat kolpartiklar för att absorbera substanser från blodet, t.ex. döda bakterier. Det finns en indikator på provröret som ändrar färg när surheten förändras vilket är en indikation på att det växer något i det. - Ge antibiotika
- Cefotaxim/pip-taz/karbapenem + aminoglykosid. Karbapenemer ges främst om man misstänker ESBL. - Blodprover
- Arteriell blodgas (laktat)
- CRP
- Elektrolytstatus (Na+, K+, kreatinin)
- Blodstatus (LPK, Hb, trombocyter, diff)
- Diff betyder differentialräkning där man räknar hur många av varje leukocyt som finns.
- Leverstatus (bilirubin + ALAT + ASAT + ALP)
- Koagulation (APTT + PK)
- Vid fortsatt nedsatt blodtryck ringer man till IVA. Finns ingen plats där fortsätter man att ge mer vätska på sin egen avdelning.
- Hade personen varit nackstyv hade man även tagit en lumbalpunktion (LP).
- Är provröret från LP lite rött/rosa kan det tyda på en färsk hjärnblödning men det tyder nog oftast på en stickskada.
- Man kan även eventuellt se att provröret blir grumligt vilket i kombination med nackstyvhet tyder på en bakteriell meningit. Man ska då initialt ge meropenem i hög dos (2 g × 3) vilket är en dubbeldos i jämförelse med vanlig sepsis. Ett annat alternativ hade varit cefotaxim + ampicillin (3 g × 4 av båda). Ampicillin ges därför att man vill täcka Listeria monocytogenes vilket cefotaxim inte gör.
FALL:
Provsvar.
CRP på 170
Blodstatus
- LPK 14
- TPK 35
TPK ska normalt vara 150-400)
Leverstatus
- ASAT 1,3
- ALAT 1,4
- PK på 1,4
Elektrolytstatus
- Na+ 132
- K+ 38
- Krea på 105
Arteriell blodgas
- PO2 på 8,5
- pCO2 på 5,0
- Laktat 4,0
Diagnos?
Diagnosen är sepsis. Hon har lågt blodtryck och vätska och har kommit in med hög feber och påverkan på flera organsystem.
FALL: förklara dessa faktorer
BT på 80/60 mmHg
BT på 80/60 mmHg (lågt blodtryck)
Hon har lågt blodtryck på grund av ökad kärlpermeabilitet och systemisk vasodilatation till följd av systemisk inflammation vilket medför att vätska träder ut.
Mediatorer till kärlpermeabiliteten är t.ex. HBP (heparinbindande protein) från neutrofiler. Den viktigaste mekanismen är dock troligen vasodilatation som medieras av cytokiner som frisatts av makrofager som svar på bakterien.
Makrofagerna finns i absolut störst mängd i lever och mjälte. I mjälten sitter makrofagerna i sinusoider och fånga upp “skräp” - det kan ses som det viktigaste organet här.
Makrofagerna frisätter cytokinerna till blodbanan, IL-1 och TNF-α, som påverkar endotelcellerna till att frisätta NO som relaxerar den underliggande glatta muskeln i kärl.
Prostaglandiner bildas av endotelceller och det medierar också vasodilatationen i muskelcellen. Makrofager producerar också prostaglandiner och lite NO.
Det är samma mekanism vid en anafylaktisk chock. Man blir dock oftast väldigt svullen vid anafylaxi men blir inte alltid det vid sepsis.
FALL: förklara febern
Cytokiner som IL-1 och TNF-α produceras bara av makrofager och kommer tillsammans med IL-6 i hypothalamus att ge en prostaglandinsyntes via COX-2. Det inducerar feber. IL-6 kan bildas av många olika celler som makrofager och endotel vilket medför mycket höga nivåer IL-6 i denna reaktion.
Patienten får frossa när febern går upp, detta beror på att temperaturen i kroppen inte nått upp till den hypothalama termostatens nivå. Man får då skakningar och fryser trots att man är varm vilket genererar energi. Man kan dock även ha låg temperatur (exempelvis 35°C) och fortfarande ha sepsis. Temperaturen är viktig därför att den påverkar hela kroppen, bland annat proteinsyntesen i celler.
FALL: förklara pulsen
Pulsen går upp eftersom man får ett sympatikuspåslag då baroreceptorer upptäcker ett lågt blodtryck ⇒ cardiac output försöker upprätthållas. Man ska egentligen även få perifer vasokonstriktion av sympatikus men det kan bli lite hur som helst.
FALL förklara CRP
CRP induceras av IL-6. CRP produceras i levern av hepatocyter. Normalt producerar hepatocyter albumin. IL-6, IL-1 och TNF-α leder till produktion av aktufasproteiner. Normalt är CRP < 5.
Andra akutfasproteiner är SAA (serumamyloidfaktor A) som sätter sig i lipoproteinhöljen och byter ut apoproteinerna. Nyttan med detta är oklart. Alla djur har SAA medan alla djur inte har CRP vilket tyder på att SAA är viktigare.
Hepcidin uppregleras ⇒ kroppen tar upp mindre järn och celler i tarmen släpper inte längre ut järn till cirkulationen. Dessutom kommer makrofager att sluta släppa ut järn efter nedbrytning av gamla erytrocyter. Totalt sett blir det en mindre mängd cirkulerande järn.
Antitrypsin är akutfasproteiner. Serinproteashämmare bryter ner allt möjligt som fibrinogen, koagulationsfaktorer och mer. De hämmas nu.
Prokalcitonin är ett mätvärde som används likt CRP. Det bildas av många celler i kroppen. CRP ökar vid t.ex. trauma, operation, artrit och cancer och det talar inte alltid för infektion. Fördelen med prokalcitonin är att det är mer specifikt för infektion. Prokalcitonin produceras av andra celler och är en prekursor till kalcitonin som bildas i thyroidea.
FALL: förklara LPK-stegring
IL-1 och TNF-α påverkar fibroblaster (stödjeceller) i benmärgen till att producera GM-CSF och G-CSF. GM-CSF ökar produktionen av både granulocyter och monocyter medan G-CSF bara ökar produktionen av enbart granulocyter. Vid LPK-stegring är det neutrofiler som ökat i antal. Man får en selektiv ökning av neutrofiler vid detta tillstånd därför att GM-CSF i kombination med G-CSF leder till produktionen av neutrofiler. För att få produktion av monocyter hade man behövt GM-CSF och M-CSF.