Den infektionskänsliga individen Flashcards
Betydelse: Fakultativ intracellulär bakterie
En fakultativt intracellulär bakterie är en bakterie som helst befinner sig intracellulärt men som kan, ifall det krävs, befinna sig extracellulärt utan att dö.
Betydelse: latens reaktivering
En latent sjukdom är en sjukdom som befinner sig i ett viloliknande stadium och plötsligt, med eller utan känd orsak, reaktiveras och på så sätt bryter ut. Vanliga exempel är virus som aktiveras när immunförsvaret försvagas, exempelvis herpes- och varicellainfektioner, det senare i form av varicella zoster.
Betydelse: bakteriell translokation
Bakteriell translokation innebär att bakterier passerar levande över epitelet och når lymfkörtlar. Detta leder till en aktivering av immunförsvaret. Det är fakultativa/aeroba bakterier som translokerar och desto högre bakterietal, desto fler bakterier translokerar.
Betydelse: immunosenescens - immunförsvarets åldrande
Med åldern blir immunförsvaret gradvis sämre på grund av värdens faktorer och normal åldring. Att immunförsvaret åldras kallas immunosenescens.
Betydelse: mukosit
Mukosit är en inflammatorisk slemhinneskada som kan ge sår i mun, matstrupe, magsäck och tarmar. Efter genomgången cytostatikabehandling är ofta immunförsvaret nedsatt vilket ökar risken för infektioner. Cytostatika kan även ge upphov till muntorrhet vilket gynnar miljön för sår och infektioner i munnen. Sår i munnen kan bli en inkörsport för sekundära infektioner. På grund av cytostatika kan även trombocytvärdet vara lågt vilket leder till lättblödande munslemhinna. Mukosit är ett svårbehandlat tillstånd. Förebyggande behandling som god munhygien, fuktade slemhinnor och, för vuxna, kryoterapi i samband med konditioneringskuren, kan motverka utvecklingen av mukosit.
Betydelse: CMVs målceller
CMV är ett beta-herpesvirus som kommer infektera monocyter/makrofager.
Betydelse: Neutropeni
Neutropeni betyder brist på neutrofila granulocyter i blodet och kan delas in i mild, måttlig och svår. Man mäter i ANC (absolut neutrofilantal) i blodet där enheten är i X × 109/L.
- Lätt neutropeni - ANC är 1,0-1,5 × 109/L
- –> Med andra ord har man mild neutropeni om ens absoluta neutrofilantal är mer eller lika med 1,0 × 109/L men mindre än 1,5 × 109/L.
- Måttlig neutropeni - ANC är 0,5-1,0 × 109/L
- Svår neutropeni - ANC < 0,5 × 109/L
Betydelse: KOL
KOL står för “Kronisk obstruktiv lungsjukdom”. Här ingår kronisk bronkit och emfysem. Detta är en riskfaktor för utvecklandet av luftvägsinfektioner.
Betydelse: kortison
Kortison kallas det inaktiva steroidhormon som bildas i lever och njurar från kortisol. Kortison har ingen direkt verkan på kroppens vävnader, utan omvandlas till glukokortikoiden kortisol, som är det hormon som utövar effekt. Kortisonpreparat är dock ett vanligt förekommande antiinflammatoriskt läkemedel.
Kortison ger en hämning av det inflammatoriska svaret och därmed att man inte får en effektiv immunaktivering och blir då mer mottaglig för infektioner som annars hade bekämpats mer effektivt.
Betydelse: Neutropen feber
Neutropen feber innebär svår neutropeni (ANC < 0,5 × 109/L, se ovan) och temperatur ≥ 38,3 grader vid ett tillfälle eller ≥ 38,0 grader vid två tillfällen med minst en timmes mellanrum. Feber räknas som ≥ 38,0 grader.
KOL
- vad är det?
- vad händer?
- påvdrivande orsak?
KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) orsakas av kronisk inflammation.
Det som händer i luftvägarna vid KOL är dels att luftvägens små bronkioler blir betydligt mindre, väggarna tjockare och man får ökad mucusproduktion. Även ute i alveolerna får man skador. Alveolerna smälter ihop - man får emfysem vilket medför att man får större “alveoler”. Det ger sämre syreupptag men gör också att luften stannar och inte riktigt kommer ut - en del luft blir kvar vilket gör att mindre “färsk” luft kommer in.
Det som driver KOL är rökning. I 9/10 fall orsakas KOL av just detta. Rökning leder till cilieskador och ger vävnadsdestruktion som driver inflammation. Man reagerar även på komponenter i röken som är skadliga.
KOL: behandling?
KOL behandlas främst med kortison. Kortison minskar inflammation genom att hämma NF-κB.
Hur minskar kortison inflammation?
Kortison minskar inflammation genom:
- Direkt reglering via interaktioner med glukokortikoidkänsliga element.
- Interaktion med NF-κB-komplexet
- Reglering på proteinnivå
Receptorer för kortison finns i princip i alla celler i kroppen inklusive monocyter och epitelceller. Allt detta leder därför till:
- Minskad cytokinproduktion
- Minskad prostaglandinsyntes
- Färre adhesionsmolekyler
- Mindre rekrytering av inflammatoriska celler
Kortison finns i form av systemiska steroider och lokala steroider. Lokala steroider kan som biverkning t.ex. ge upphov till candidainfektion i mun och svalg.
Systemiska steroider ger infektionsrisk. Vad påverkar?
Dosen systemiska steroider påverkar infektionsrisken:
< 10 mg prednisolon/dag ⇒ låg infektionsrisk >10 mg prednisolon/dag ⇒ dosrelaterad ökning av infektionsrisken
Tiden påverkar också infektionsrisken. Ju längre tid man står på kortison och desto högre dos, desto högre är infektionsrisken.
FALLBESKRIVNING 1
B kommer in en dag i februari akut med andnöd och AF 32/min, svårt att syresätta sig, POX 88% utan syrgas och andnöd. Vilka ytterligare frågor vill du ställa till denna patient? Man frågar efter:
- Omgivningsfall?
- Hur många dagar har hon varit sjuk?
- Utlandsresa?
- Vilka läkemedel tar hon?
- Hur mycket röker hon?
- Allergier, framförallt läkemedelsallergi?
- Djurkontakt?
- Bröstsmärta?
- Varit inlagd någon gång tidigare och isåfall i vilket land?
- Vaccinationer? : Hon kommer in i februari och det är därför bra att veta om hon har fått influensavaccination.
Hon har nyligen varit på spa, är vaccinerad och har inte haft kontakt med burfåglar eller andra djur. Hon har troligtvis drabbats av infektion med Legionella pneumophila.
Legionellainfektion
Legionella pneumophila är en rörlig gramnegativ stav och en fakultativ intracellulär opportunistisk bakterie. Den lever inuti amöbor i sötvattendrag. Den smittar genom aspiration av vatten men framförallt inandning av aerosol (från t.ex. kranvatten). Legionella invaderar monocyter/makrofager och kan föröka sig där. Man får en cellmedierad immunitet mot den i form av ett skydd från CD4+ T-celler.
Riskgrupper för opportunistisk infektion av legionella är?
- Stamcells- eller hjärt/lungtransplanterade
- Hematologiska maligniteter
- Äldre rökare med hjärt-lungsjukdom
I just detta fall tillhör Birgitta en av riskgrupperna (äldre rökare med hjärt-lungsjukdom).
Legionella:
- symtom
- diagnos
- förebyggande åtgärder
- behandling
Det typiska är att man får en pneumoni med feber, hosta, dyspné, bröstsmärtor (som kan vara pleuritiska).
Det finns olika diagnostiska parametrar, man kan göra en BAL:PCR eller immunofluorescens därför att Legionella knappt är odlingsbar. Man kan även göra urinantigen-test som dock endast påvisar L. pneumophila serotyp I.
För att skydda riskpatienter (på transplantationscentra) kan man:
- Ha ett VVS-system (vatten- och avloppssystem) där tappstället bör vara >50°C
- –> Är tappstället <50°C kan man sprida Legionella, även på sjukhus
- Undvika aerosol (fina duschmunstycken kan vara farliga)
- –> Detta ska man tänka på när man är en patient med nedsatt immunförsvar.
Behandlingen är:
Fluorokinoloner
Makrolider
Fakultativt intracellulär bakterie:
Vad betyder det att Legionella är en fakultativt intracellulär bakterie? Det innebär att den föredrar att leva intracellulärt men kan även leva extracellulärt.
Motsatsen är en obligat intracellulär bakterie som bara kan leva intracellulärt. Obligata intracellulära bakterier kan överleva en väldigt kort stund extracellulärt men kan inte replikera sig där. De dör alltså inte med en gång men sprider sig snabbt när de lyserar en cell.
Fortsättning av fallpresentation:
på vilket sätt har infektionsförsvaret försvagats hos denna patient?
Det finns tre viktiga faktorer här.
Rökningen har försämrat lungbarriären.
Den höga åldern har också försämrat immunförsvaret,
likaså kortisonbehandlingen.
- Rökning
- Ålder
- Kortison
Immunsenescens - åldersberoende försämring av immunförsvaret
Hög ålder är en riskfaktor för många sjukdomar. När man talar om hög ålder vad gäller immunförsvaret menar man runt 70 års ålder och bortom det. Det som händer med åldern är att thymus går i regress och benmärgen ersätts till stor del av fett. Detta gör att det blir färre naiva T- och B-celler som kommer ut i cirkulationen, därigenom en minskad antikroppsproduktion. Även apoptosen och kemotaxin minskar.
Parallellt har man en ökning av proinflammatoriska cytokiner och myeloida celler. Även om de myeloida cellernas antal ökar försämras deras funktion och de är då mer immundämpande än de är proinflammatoriska. Med åldern blir även minnescellerna dysfunktionella och är inte lika effektiva vid aktivering som minnescellerna hos en yngre person. Minnescellerna blir “för differentierade” och kan inte svara ordentligt.
T-cellsreceptorerna rearrangeras sämre med åldern. Rearrangemang är det som sker i tymus när T-cellerna genomgår sin mognad. Hos yngre personer har majoriteten av T-cellsreceptorer ett väldigt ovanligt arrangemang. Det finns en stor spridning av T-cellsreceptorspecificiteten därför att klonerna är så ovanliga varandra. Specificiteten en TCR har kommer bara förekomma en gång på 20 miljoner undersökta TCR hos yngre. Detsamma ses även hos 60-65-åringar.
Dock kommer man runt 75-80 års ålder ha ganska få kloner och ganska få rearrangemang. Specificiteten en TCR har kommer förekomma en gång på 0,05 miljoner undersökta TCR. Man kan se att hela 10% av T-cellerna känner igen CMV. Med åldern kommer en större del av immunförsvaret att läggas på att förhindra reaktivering av CMV men det sker på bekostnad av förmågan att bekämpa andra infektioner.
Vad är Inflammaging?
kronisk, steril, låggradig inflammation vid åldrandet
Man får även ökad inflammation med ökad ålder. Med åldern får man en ökad celldöd och dessutom felveckade proteiner i betydligt större utsträckning. Det kommer “skräp” från döende celler.
Detta driver kroniska infektioner såsom CMV och EBV, som de allra flesta har latent. Även fett kan driva en låggradig inflammation. Det finns även andra faktorer till en ökad inflammation, som en förändrad tarmflora.
Totalt sett kommer alla faktorer göra att immunsystemet blir dysfunktionellt.
