URG - Crisis Adrenales, Apoplejía Hipofisis, Ca++

Question 1

Cuales son las emergencias endocrinas?

Answer 1

Crisis adrenal (insuficiencia suprarrenal aguda)
Crisis Tirotoxica
Coma Mixedematoso
Insuficiencia hipofisiaria
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Encefalopatía de Hashimoto

Question 2

Crisis Adrenales - Definición

Answer 2

Sme agudo causado por insuficiencia de cortisol y aldosterona que cursa con hipotension, confusion, vomitos y fiebre.

Es una situacion con riesgo de vida secundario a incapacidad de afrontar mayores requerimientos de glucocorticoides.

Question 3

Crisis Adrenales - Clínica

Answer 3

Debilidad severa
Sincope
Hipotension
Dolor abdominal, N/V (simula abd agudo)
Confusion mental
Desidratacion
Hipoglucemia inexplicada
Fiebre inexplicada
Hiponatremia, hipercalemia, azotemia, hipercalcemia o eosinofilia
Hiperpigmentacion o vitiligo
Otras manifestaciones endocrinas

Question 4

Crisis Adrenales - Dx

Answer 4

Sospecha clínica
Laboratorio (no disponible en urgencias)

Question 5

Crisis Adrenales - Dx Laboratorial

Answer 5

Deficiencia absoluta o relativa de cortisol y aldosterona con niveles plasmaticos de ACTH elevados o anormalmente dentro del rango de normalidad (es primaria)

Question 6

Crisis Adrenales - Causas de ISR primaria, secundaria y terciaria

Answer 6

Primaria (Enf. de Addison):
* Autoinmune (más frecuente)
* Infecciones (TBC, hongos, CMV, HIV, sifilis)
* MTx tumorales (pulmon, mama, linfoma, colon, gastrico)
* Infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis)
* Hemorragia adrenal (CIVD, SAF, ACO)
* SPA (APS)

Secundaria y Terciaria:
* Uso exogeno de GCC
* Hipofisis (tumores, cx, apoplexia, traumas, Sheehan, granulomatosas, sella vacia)
* Hipotalamo

Question 7

Crisis Adrenales - Desencadenantes (gatillos)

Answer 7

Enfermedades TGI
Infecciones
Incapacidad de manejo del stress

Question 8

Crisis Adrenales - Tratamiento

Answer 8

Hidratacion SG5% y SF 2-3 litros (reanimacion volemica, mejorar PA, GC, diuresis y respiratorio)

Hidrocortisona 100 mg EV bolo + infusion continua 200mg cada 24h o 100 mg cada 8h.

Tto cronico: si es primario (addison) agregar Fludrocortisona 0,1-0,2 mg/día

Question 9

Crisis Adrenales - Cuidados en el Tto

Answer 9

No usar Dexa (sin fx MCC)

Guardar muestra de plasma para dosaje de ACTH /cortisol y Dx posterior.

Investigar desencadenantes y tratarlos.

Cuidado con sedantes, anestesicos y vasoactivos por tendencia a depresion respiratoria.

Question 10

Crisis Adrenales - Diferenciación en tto de primaria y secundaria

Answer 10

Produccion endogena de cortisol y MC puede ser restablecida con adm prolongada de ACTH en las primarias.

Las secundarias y terciarias no.

Question 11

Crisis Adrenales - Suplementacion pre-operatoria (profilaxis)

Answer 11

Estres menor (fiebre, IVAS, ITU, qx anestesia local): 25mg de hidro e iniciar dosis habitual en 1DPO

Estres moderado: 50-75mg + 50mg intraop + 20 mg cada 8h

Estres mayor (trauma, parto, terapia intensiva): 100-150mg 2h antes + 50 mg cada 8h por 2-3 días y reducir 50% cada dia hasta dosis habitual

Question 12

Apoplejía Hipofisiaria - Definición

Answer 12

Destruccion abrupta del tejido hipofisiario debido a infarto hemorragico de la glandula.

Es un trastorno grave y potencialmente fatal.

Question 13

Apoplejía Hipofisiaria - Causas

Answer 13

Tumores hipofisiarios o secundario a tto de tumores hipofisiarios (más frecuentes)
Apoplejía de hipofisis previamente sana
Sme de Sheehan
HTEC
Anticoagulacion sistemica
TCE o fractura de base de craneo

Question 14

Apoplejía Hipofisiaria - Factores Predisponentes

Answer 14

DBT
Angiografía carotídea
Bypass coronariano
Pruebas de estimulacion con CRH o TRH
ARM
Cocaína

Question 15

Apoplejía Hipofisiaria - Clínica

Answer 15

Cefalea intensa
Rigidez de nuca
Fiebre
Alteraciones visuales (quiasma)
Oftalmoplejía, diplopía (pares 3, 4 y 6)
Alteraciones de consciencia
Hipoadrenalismo
Colapso cardiovascular

Evolucion en 1 o 2 días

Question 16

Apoplejía Hipofisiaria - Dx

Answer 16

Sospecha clínica

TAC o RNM sin contraste (hemorragia hipofisiaria o intraadenomatosa, desviacion del tallo hipofisiario, hemorragia paraselar). La RNM es de eleccion para hipofisis, pero en guardia usar TAC que es mas rapido y de mejor acceso.

Bioquimico (retrospectivo, demora en urgencias):
* ACTH,
* Cortisol
* TSH, T3-T4
* FSH-LH
* Testosterona, Estradiol
* PRL

Question 17

Apoplejía Hipofisiaria - Tratamiento

Answer 17

CON afectacion de campo visual: cirugía urgente.
SIN afectacion: observacion

Reemplazo de:
* GC y Tiroideo (más importantes)
* Gonadal (despues del cuadro agudo)

Reevaluacion de la fx hipofisiaria post-estabilizacion.

Question 18

Apoplejía Hipofisiaria - Sme de Sheehan

Answer 18

Infarto hipofisiario por reduccion de perfusion secundario a vasoespasmo e hipotension en post-parto inmediato con perdida excesiva de volumen.

Durante el embarazo la hipofisis aumenta hasta 50% su tamaño a expensas de hipertrofia de celulas lactotropas (PRL).

Clínica: ausencia de leche en amamentacion, panhipopituitarismo, silla turca vacia.

Question 19

Hipercalcemia - Definicion

Answer 19

Calcemia > 15 mg/dL

VN Ca++ 8,5-10,5

Recordar que calcio ionizado/activo biologicamente es elevado en acidosis y disminuye en alcalosis.

Question 20

Hipercalcemia - Mecanismos generadores

Answer 20

Aumento de absorcion intestinal de Ca++
Aumento de reabsorcion ósea
Aumento de reabsorcion renal con disminucion de la excrecion

Question 21

Hipercalcemia - Causas de Hipercalcemia Aguda

Answer 21

Enfermedades malignas como lesiones osteoliticas, tumores, linfomas, secrecion ectopica de PTH
HiperPTH
Enfermedades granulomatosas
Hipercalcemia Hipocalciurica familiar
Desordenes endocrinas: Tirotoxicosis, ISR, Feocromocitoma
Drogas: tiazidas, Vit D y A, litio
Facticia (tto con Ca)
Inmovilizacion
Rabdomiolisis

Question 22

Hipercalcemia - Clínica

Answer 22

Anorexia, N/V, Constipacion, dolor abd
Desidratacion, hipo/hipertension, bradicarcia, arritmias
ECG (prolongacion QRS, bloqueos, acortamiento segmento ST, onda T baja voltaje)
Depresion, irritabilidad, confusion, delirios, coma
Debilidad muscular, mialgias, artralgias
Perdida de peso, asternia, MEG

Question 23

Hipercalcemia - Tratamiento

Answer 23

Hidratacion 4-6 litros SF
Furosemida 10-40 mg EV cada 4-6h
Hidrocortisona 200-300 mg/día
Dialisis SN

Bifosfonatos:
* Pamidronato 60-90 mg diluidos en SF infundir en 3h)
* Ac, Zolendronico 4-5 mg EV
* Desonumab 60 mg SC

Question 24

Hipocalcemia - Defincion

Answer 24

Niveles de calcio < 8,5 mg/dL (sintomas cuando < 7,5)
o
Niveles de calcio ionizado bajos en ausencia de alteraciones de pH

Question 25

Hipocalcemia - Clínica

Answer 25

Irritabilidad neuromuscular
Calambres musculares, parestesias
Laringoespasmo, broncoespasmo, tetania, convulsiones
Disminucion de capacidad intelectual
Confusion, desorientacion, psicosis
HTEC
Extra-piramidalismo
Disfagia, dolor abd, colico biliar
Disminucion de inotropismo
Prolongacion intervalo QT
Bradicardia
ICC

Question 26

Hipocalcemia - Causas

Answer 26

Hipomagnesemia
Hiperfosfatemia
Medicaciones
Sme Hueso Hambriento (pcte recien operado de hiperparatidoidismo o hipertiroidismo)
Pancreatitis y enfermedades criticas

Question 27

Hipocalcemia - Tratamiento

Answer 27

Gluconato de Ca 10% (tiene 90 mg de Ca elemental)

Diluir 2 ampollas en 50-1400 mL de SG5% y pasar en 10 min

o

0,5-1,5 mg/kg/h en infusion de 4-6 horas

Medir calcemia (ionico).
* Si > 1 disminuir infusion a la mitad e pasar a Ca VO + Vit D
* Si < 1 seguir infusion

Correcion de hipomagnesemia (de lo contrario no corrige calcio)

Question 28

Hipocalcemia - Tratamiento

Answer 28

Gluconato de Ca 10% (tiene 90 mg de Ca elemental)

Diluir 2 ampollas en 50-1400 mL de SG5% y pasar en 10 min

o

0,5-1,5 mg/kg/h en infusion de 4-6 horas

Medir calcemia (ionico).
* Si > 1 disminuir infusion a la mitad e pasar a Ca VO + Vit D
* Si < 1 seguir infusion

Correcion de hipomagnesemia (de lo contrario no corrige calcio)