GO - Hipogonadismo Masculino Flashcards
Eje H-H-Testículo
Hipotalamo secreta GnRH en forma de pulsos que actua por sistema porta en adenohipofisis:
* Pulsos frecuentes y amplios: estimula FSH
* Pulsos distales y bajos: estimula LH
Adenohipofisis secreta FSH y LH.
FSH:
* Estimula células de Sertoli en testículos testículo para espermatogénesis y produccion de inhibina (FB negativo en hipofisis).
LH: estimula celulas de Leydig para produccion de testosterona (FB negativo sobre hipofisis).
Testosterona: controlada por LH.
* Nacimiento: niveles similares adulto, luego bajan hasta la pubertad.
* Pubertad: suben nuevamente para iniciar espermatogenesis y caracteres 2rios.
Enzima 5-alpha-reductasa (prostata, pene y escroto): convierte testosterona en di-hidro-testosterona (DHT);
Aromatasa: convierte testosterona en estradiol.
Testosterona
Hormona esteroidea producida por celulas de Leydig.
Circula 60% unida a albumina, 38% a SHBG (globulina ligadora de hormonas sexuales) y 2% libre.
Factor 3 Insulino-Like (INSL3)
INSL3 es expresado por celulas de Leydig, pero no es regulado por el eje HH.
Permite evaluar fx de celulas de Leydig (declina 12% por cada decada de vida en la adultez).
AMH (Hormona Anti-mulleriana)
Hormona glicoproteica.
VARONES: es producida por las celulas de Sertoli con funcion de inhibir el desarrollo de los conductos de Muller (y por consecuencia trompas, utero y vagina superior) en el embrion XY. Desciende en la pubertad.
MUJERES: producida por la granulosa de foliculos primarios no recrutados (útil para evaluar reserva ovarica).
Evaluación de 2 compartimentos testiculares, que son?
Intersticial: celulas de Leydig, produccion de testosterona y F3IL (INSL3)
Tubular: celulas Sertoli, espermograma, inhibina B, hormona antimulleriana (AMH).
Hipogonadismo Masculino - Definición
Sme clínico resultante de:
* Fx testicular inadecuada: deficiencia en los testiculos produciren niveles fisiologicos de testosterona.
* Espermatogenesis inadecuada: deficiencia en espermatogenesis por afeccion de HH-testiculo.
Que se busca estudiar en el paciente con hipogonadismo masculino?
- Estudio del eje HH-testiculo
- Población celular testicular afectada
- Período de la vida de início de la falla gonadal
Clasificación del hipogonadismo masculino
Según el origen de la falla
Falla primaria (testicular):
* Testosterona baja
* LH-FSH aumentadas
Falla secundaria (hipotalamo-hipofisis):
* Testosterona baja
* LH-FSH bajas
Otras causas: no siempre la falla testicular secundaria es por gonadotrofinas bajas
Clasificación de la falla testicular según la o las poblaciones afectadas
Falla testicular disociada:
* Leydig: deficit de androgenos
* Sertoli: deficit de AMH
* Germinales: deficit de espermatozoides
Falla testicular completa (todas las poblaciones celulares): disgenesia gonadal
Clasificación del hipogonadismo según el período de la vida de inicio de sintomas
Fetal 1er trimestre: desordenes del desarrollo sexual (genitales ambiguos o femeninos)
Fetal 2do trimestre: micropene y criptorquidia (disgenesia gonadal)
Lactancia y Niñez: pasa inadvertido, solo deficit eje (sospechar si evalua AMH, inhibina, testosterona baja + HCG)
Pubertad: ausencia o detencion del desarrollo puberal (habito eunucoide, voz ajuda, edad osea retrasada, sin aumento de volumen testicular)
Adultez: disminucion libido, oligo/azoospermia, perdida masa muscular, alteraciones cognitivas
Clasificacion de los hipogonadismos
PRIMARIO (causas testiculares)
SECUNDARIO (causas hipotalamicas o hipofisiarias)
ORGANO RESISTENTE (falla enzimatica o de Rc)
RELACIONADO CON LA EDAD (hipogonadismo de inicio tardío)
Causas de Hipogonadismo PRIMARIO
Causas testiculares:
* Klinefelter
* Orquitis
* Anorquia adquirida o congenita
* Testiculo mal descendido
* Tumor testicular
Hipogonadismo Primario (testicular)
Sme de Klinefelter - Características
Hipogonadismo Primario (testicular) de origen fetal y con disfuncion testicular completa (todas las poblaciones).
Es la causa más frecuente de hipogonadismo fetal (congenito).
Sme causado por error cromosomico XXY.
Muchos varones sin dx, principalmente con mosaicismo (menos severo).
Hipogonadismo Primario (testicular)
Sme de Klinefelter - Clínica según edad
Adolescencia:
* Testiculos pequeños
* Ginecomastia
* Habito eunucoide
* Otras características de hipogonadismo
* Alteraciones cognitivas
Adultez:
* disminucion libido
* ginecomastia
* disminucion vello corporal
Causas de Hipogonadismo Secundario
Causas hipofisiarias:
* Hipopituitarismo
* Tumores pituitarios
Causas hipotalámicas:
* Hipogonadismo hipogonadotropico idiopatico
* Kallmann
* Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
Hipogonadismo Central (2rio) con disfx completa
Sme de Kallman - Definición y Características
Desorden genetico caracterizado por:
* hipogonadismo hipogonadotrofico
* anosmia / hiposmia
* ausencia de pubertad espontanea
* ausencia de caracteres 2rios
Causa hipogonadismo central (secundario) de inicio fetal y con disfuncion testicular completa (todas poblaciones celulares).
Hay defecto en migracion de neuronas productoras de GnRH y neuronas formadoras del nervio olfatorio)
Más frecuente en varones 4:1
Herencia ligada al X, HAD y HAR (genes KAL1, FGFR1, otros)
Sme Kallmann - Otras manifestaciones clínicicas asociadas
DEFECTOS CRANEOFACIALES:
* Paladar hendido
* Defectos dentarios
* Sordera neurosensorial
* Ataxia cerebelosa
DEFECTOS UROGENITALES:
* Agenesia renal unilateral o aplasia
* Criptorquidia
* Micropene
Sme Kallmann - Clínica según edad y Dx
Infancia: micropene y criptorquidia
Adolescencia: maduracion sexual incompleta e hipogonadismo
Adultez: ausencia caracteres 2rios, baja DMO, disfx erectil, sin libido o infertilidad.
Dx clínico-sindrómico + Lab (eje HHT, testosterona)
Causas de Hipogonadismo Órgano Resistente
Feminización debida a resistencia androgenica
Deficit de alfa-5-reductasa
Deficit de estrogeno
Deficit de aromatasa
Hipogonadismo relacionado con la edad - Características
> 70 años: 18,4%
Asociado a aumento de circunferencia abdominal y mal estado de salud.
Hipogonadismo relacionado con la edad - Clínica
Disminución libido
Disfuncion erectil
Ginecomastia
Rubores, bochornos
Sudoración
Fatiga
Irritabilidad o depresión
Falta de concentración
Disminución de rendimiento físico
Alteraciones del sueño
Baja vitalidad
A quien estudiar?
Pacientes sintomaticos
Afección selar: masa, enfermedades o historico de rtx
Tto con GCC y opioides
HIV
ERC
EPOC moderada a grave
Esterilidad
Osteoporosis
DBT 2
Relación de Sme. Metabolico con Hipogonadismo
Tejido adiposo posee aromatasas que convierten testosterona a estrogeno
Falta de testosterona permite resistencia a insulina, inhibe lipolisis, disminuye masa magra y aumenta grasa.
Niveles de Testosterona, como pedir y como evaluar?
Testosterona total a las 8h (maximo valor durante el dia, varia con ciclo circadiano).
< 2 ng/mL: deficit
2-4: medir libre o biodisponible
> 4: normal
No debe ser medida durante enfermedad aguda o subaguda
Causas para testosterona baja a seren descartadas
Carbamazepina
GCC
Ciclofosfamida
Digoxina
Estrogenos
Ciproterona
Ketoconazol
Opioides
Espironolactona
Tetraciclinas
Verapamilo
Causas para alteracion de SHBG
Disminución:
* DBT
* Obesidad
* Nefrotico
* GCC
* Progestinas
* Estrogenos
* Hipo e Hipertiroidismo
* Acromegalia
Aumento:
* Edad
* Cirrosis hepatica y hepatitis
* Anticonvulsivantes
* Estrogenos
* HIV
* Hipertiroidismo
Cuando solicitar RNM de hipofisis?
Hipogonadismo severo (testosterona < 1,5)
Panhipopituitarismo
HiperPRL persistente
Sintomas de efecto de masa
Cefalea
Alteraciones de campimetría
Cuando se recomienda el tto?
Sintomaticos (mantener caracteristicas sexuales, mejorar fx sexual y sensacion de bienestar)
Mantener DMO
HIV + bajo peso (mantener peso y ganar masa magra)
Tto cronico GCC (mantener masa magra)
Cuando no tratar deficit de testosterona
Ca prostata o mama
Nodulo o induracion prostatica con PSA > 4
Hto > 50%
HPB sintomatica
ICC mal o no controlada
Formas de tto con Testosterona
Cipionato IM 150mg cada 2 semanas
Gel 5-10g sobre piel no genital
Bioadhesivo bucal 30mg cada 12h
Pellets SC cada 3-6 meses
Undecanoato IM inyectable cada 12 semanas
Seguimiento cada 3-6 meses
Efectos adversos del tto con testosterona
Eritrocitosis
Acne y piel grasa
Aumento de Ca de prostata o mama
Reduccion en espermatogenesis y fertilidad
Ginecomastia
Alopecia androgenica
SAHOS
Fluctuaciones animo o libido
Irritabilidad, agresividad
Aumento de riesgo CV
Atrofia testicular (inhibe eje)
