SR - Cortisol y Cushing Flashcards
Sme de Cushing - Definición
Conjunto de signos y sintomas producidos por exposición prolongada a cantidades supra-fisiológicas de GCC.
Causa más frecuente: uso de GCC exogenos
Clasificación
Endógeno: tumor productor de ACTH
* Tu Hipofisiario (70%): Enfermedad de Cushing
* Tu ectópico extra-hipofisiario: producen ACTH o CRH
* No dependiente de ACTH/CRH: adenoma, carcinoma o hiperplasia adrenal.
Exógeno (más comun): por GCC
Clínica del Sme. de Cushing
Mismos del uso crónico de GCC:
* Lipidos
* Piel
* Pelo
* Ojos
* Neuropsiqui
* Osteomioarticular
* Hemato/Inmuno
* Cardiovascular
* TGI
* Metabolico/endócrinos
Cual es la diferencia entre Sme. Cushing para Enf. de Cushing?
Sme. de Cushing: conjunto de signos y sintomas por exposición prolongada a cortisol de cualquier origen (exógeno o endógeno)
Enf. de Cushing: patológia que cursa con Sme Cushing pero por hiperACTH (por hiperpituitarismo), o sea, se trata de un hipercortisolismo 2rio.
La otra forma de Hipercortisolismo 2rio es por hiper ACTH foco ectopico
Que hallazgos me pueden hacer diferenciar Sme. de Cushing de causa exógeno para el de causa la ectópica?
Producción ectópica de ACTH (tumores) no suelen presentar la clínica característica de SC, si no que las manifestaciones metabolicas de hipercortisolismo:
* Hiperpigmentación
* HipoPotasemia
* HiperGlucemia
* Alcalosis Meta
* Astenia
* Anorexia
* Perdida de Peso
Dosis supra-fisiologicas de cortisol pueden estímulo mineralocorticoide (aldosterona)
Cuando sospechar HiperCortisol? (4)
Rasgos cushingoides
HTA refractaria (causas de HTA 2ria)
Osteoporosis
Retraso de crecimiento y obesidad en niños
Diagnóstico - Que se busca evaluar? (3)
Además de la clínica, se debe constatar:
* Aumento de cortisol
* Perdida de ritmo circadiano
* Descenso o aumento de ACTH (para diferenciar 1rio de 2rio)
Diagnóstico - Pruebas para niveles de cortisol
Pruebas para niveles de cortisol:
* CLU 24h
* Test Nugent
* Test Liddle
CLU de 24h
Usado para constatar el aumento de producción de cortisol
Es positivo si aumentado 2-3x el valor normal en 2 ocasiones separadas (VN depende del metodo, 80-120 ug/dia por RIA)
Falsos positivos: obesidad, alcoholismo, depresión
Test Nugent
Se administra 1mg de Dexa VO a las 23h
Teoricamente debería generar FB negativo en eje y disminuir el cortisol
VN < 1,8 ug/dL de cortisol con medición a las 8h del dia siguiente
FP: obesidad, fenitoina, fenobarbital, rifampi, estrogeno, tamoxifeno
Dexa es diferente de cortisol, pero Hidrocortisona puede ser interpretado por el laboratorio como cortisol endogeno.
Test de Liddle
Test de Liddle 1 o Liddle Clasico:
Igual que el de Nugent pero se administra 2mg de Dexa por 2 días Se usa 0,5mg cada 6h comenzando al medio-dia
Se dosa el cortisol a las 6h de la ultima ingesta
Menos usado porque necesita varias dosis y dura 3 días
Diagnóstico - Prubas para detectar perdida de ritmo circadiano
Prubas para detectar perdida de ritmo circadiano
* CLU 22-23h
* Cortisol plasmatico nocturno
* Cortisol salival nocturno
CLU a las 22-23h
Prueba para detectar perdida de ritmo circadiano.
Ayuno 3h, vejiga vacía a las 22h, recolección orina a las 23h.
VN < 30 ng/dL de Cr Urinaria
En Sme Cushing es > por perdida del ritmo circadiano
Evaluación del cortisol plasmatico nocturno
Prueba para detectar perdida de ritmo circadiano.
Eficacia > que la prueba de Liddle, pero el paciente necesita estar internado por 48h para evitar estress de la admisión hospitalar
Positivo si > 7,5 ug/dL
Evaluación del cortisol salival nocturno
Prueba para detectar perdida de ritmo circadiano.
Se evalua a las 00h, puede ser domiciliario
Cortisol salival corresponde a 70% del valor plasmatico
VN < 3nmol/L
Positivo si > 6 nmol/L
Sin comer por 3h, sin ejercícios, se lava la boca, toma la muestra y conserva en heladera.
Se repite por 2 días
Dx confirmatório de Cushing y casos dudosos
Confirma con por lo menos 2 pruebas.
Casos dudosos:
* Test supresion EV con Dexa
* Test CRH y Desmopresina
* Cateterismo venoso selectivo de senos petrosos inferiores con inyección de CRH para estímulo del eje HHA
Una vez confirmado el Dx de SC, con que pruebas se determina la etiología?
Determinación del ACTH basal
Prueba de inhibición con DEXA 8mg
Cateterismo de senos petrosos inferiores
Pruebas de imágenes
Determinación de la ACTH-dependencia
Confirmatorio: Hipercortisol + ACTH > 20 pg/dL
Excludente: < 10 pg/dL excluye (es ACTH-independiente)
Si tengo valor entre 10-20 pg/dL se debe estimular hipofisis con CRH para ver si aumenta la ACTH:
* Si aumenta: ACTH dependiente
* No aumenta / trayectoria plana: SC 1rio (adrenal)
Test de supresión con 8 mg de DEXA
Objetivo y como se hace
Test de Liddle 2 o Fuerte / Grande: sirve para determinar la etiología o localización, una vez confirmado que se trata de un SC endógeno.
- Se mide ACTH y cortisol basal a las 8h
- En el mismo día de administra DEXA 8mg a las 23h
- El dia siguiente se mide ACTH y cortisol serico a las 8h
Prueba de Dexa-CRH
Consiste en frenar el eje con Dexa 2mg/día VO x 2 días + CRH 100 ug EV a las 8h (2h despues de la última dosis de Dexa)
Pctes con SC responden con elevación del cortisol a los 15min despues de inyección del CRH con valor > 1,4 ug/dL
Pseudo-Cushing muestra valores inferiores
Prubas de imágenes para identificar etiología
Hipofisis: RNM de cerebro con foco en hipofisis (con y sin contraste). Microadenomas hipo o isointensos, o asimetria de la glandula.
Adrenales: TC de adrenales o TC abdomen con foco en adrenales
Cateterismo de seno petroso inferior con toma de muestra
Prueba que mejor discrimina el origen del SC ACTH-dependiente
Mide el gradiente de ACTH tras la estimulación con CRH 100mg EV (o Desmopresina)
Relación ACTH central y periferica:
> 3:1 = hipofisiaria
< 1,5:1 = ectopica
Pseudo-Cushing
Situaciones fisiológicas o patológicas capaces de elevar el cortisol y provocar resultados falso-positivos.
Ejemplos: depresión, alcoholismo, obesidad abdominal, DM2 no controlada, alteraciones del sueño, ejercício intenso, estres.
Pseudo-Cushing - Pruebas Dx para diferenciar de SC
Deterinacion cortisol nocturno
Test combinado Dexa-CRH
Test de Desmopresina
Test de Desmopresina
Sirve cuando sospechamos ACTH-dependencia (Enf. de Cushing) porque hay Rc V3 para ADH en celulas de adenoma hipofisiario.
Se administra DESMOPRESINA 10ug EV
El Test es POSTIIVO si ACTH aumenta > 6pmol/L comparado al basal
Test de supresión con 8 mg de DEXA
Interpretación de los resultados
CORTISOL
* si < 50% del basal = Enf. de Cushing
* si no suprime = origen adrenal o ectopica
ACTH:
* baja o suprimida: origen adrenal
* normal o aumentada: ACTH dependiente
Enfermedad de Cushing - Fisiopato
- Adenoma pituitario produce ACTH
- Hay estímulo de suprarrenales
- Se sintetiza cortisol de forma excesiva
- Hiperplasia bilateral (simetria o nodular)
- Además la ACTH puede estimular la capa reticular aumentando niveles de androgenos.
Enfermedad de Cushing - Tratamiento
- Adenomectomia pituitaria trans-septo-esfenoidal
- Inhibidores de esteroidogenesis adrenal (Ketoconazol) en pré-op
- Rtx en casos de alto riesgo o fracaso qx
- Adrenalectomía bilateral en casos de no lograr eucortisolismo
Sme Secreción Ectópica de ACTH (SSEA) - Causas
Secreción tumoral de ACTH por celulas de:
* Ca Pulmón de pequenas celulas
* Tumor carcinoide de bronquio y timo
* Ca medular de tiroides (CMT)
* Feocromocitoma
* Paraganglioma
* Tu de Islotes pancreaticos
* Melanosmas
* Tu Ovario
* Tu Cervix
* Tu Prostata
Sme Secreción Ectópica de ACTH (SSEA) - Tto
Resolución del tumor 1rio secretor
Disminución de cortisol por bloqueo farmacologico
Adrenalectomia bilateral
Sme Secreción Ectópica de ACTH (SSEA) - Tto
Resolución del tumor 1rio secretor
Disminución de cortisol por bloqueo farmacologico
Adrenalectomia bilateral
Sme Cushing 1ria (ACTH Independiente) - Causas
Adenoma suprarrenal productor de cortisol
Ca Adrenal productor de cortisol
Adenoma suprarrenal productor de cortisol - Lab
HiperCortisol sin HiperAndro
* ACTH disminuída (FB negativo)
* Cortisol aumentado
* DHEA disminuído
Adenoma suprarrenal productor de cortisol - Imágenes
TAC de suprarrenales con contraste:
* Imágen redondeada única
* < 4cm de diametro
* Deforma los límites de la glandula
* Contra-lateral puede estar normal o atrofiada (falta de ACTH)
Adenoma suprarrenal productor de cortisol - Tratamiento
Adrenalectomia unilateral
Adm hidrocortisonal en primeros meses (al extirpar la adrenal hipersecretora y dejar la contralateral atrofiada, hay que esperar que aumente la ACTH para volver a secretar)
Ca Adrenal - Características
Infrecuente
Gran tamaño al Dx (> 6cm)
Comprime e invade estructuras vecinas
Dolor abdominal, masa palpable
Sme Impregnación + Sme Cushing
Ca Adrenal - Lab
Aumento de CLU
Disminución de ACTH (FB neg)
Ausencia de supresión de cortisol con 8mg de Dexa
Aumento de DHEA (todas las capas)
Ca Adrenal - Imágenes
TAC, RNM: grandes masas con invasión de estructuras vecinas, necrosis, degeneración quística, calcificaciones
Ca Adrenal - Tratamiento
- Cx (adrenalectomía unilateral)
- Pos-Op: mitotane (inhibidor de esteroidogenesis y antineoplásico citostático usado en carcinoma adrenocortical)
Inhibidores de la secreción de ACTH (5)
GCC
Bromocriptina
Somatoestatina
Valproato de sódio
Reserpina
Ciproheptadina
Inhibidores enzimáticos de la Suprarrenal
Ketoconazol
Mitotane
Metirapona
Aminoglutetimida
Inhibidores de la síntesis o acción de GCC
Aminoglutetimida
Metopirona
Ketoconazol
