PT - Disturbios Ca++ Flashcards
VN Ca++ serico e ionico,
Cantidad en organismo e union a proteinas
Serico: 8,5 a 10,5 mg/dL
Ionico: 4 a 5,2 mg/dL
99% está en hueso
1% en citosol y extracelular
45% ionizado o activo
40% ligado a proteínas (cada 1g de albumina que desciende tenemos 1mg de descenso de Ca++)
Correccion de la Calcemia con Hipoalbuminemia
(0,8 x albumina) + Calcemia
Como las variaciones de pH intervienen en concentracion de Ca++
Acidosis: disminuye fijacion de Ca++ a proteinas, aumentando su disponibilidad activa
Alcalosis: aumenta fijacion de Ca++ a proteinas, disminuyendo el Ca++ libre (puede aparecer tetania, aunque el Ca++ serio esté normal)
Funciones del Ca++ en organismo
Principal mineral del hueso
Excitación neuronal y muscular
Contraccion muscular
Activación de Rc
Agregación plaquetaria
Division celular
Movimiento ciliar
Reparación de heridas
Organos que participan de la regulación del Ca++
Riñones: excrecion y reabsorcion de Ca++, Po y Mg++, conversion de Vit D por alpha-1-hidroxilasa (de 25-hidroxivitamina D en 1,25 di-hidroxicolecalciferol)
Huesos: almacenamiento 99%
Intestinos: absorcion de Ca++ por la dieta
Paratiroides: secreción de PTH
Tiroides: secreción de Calcitonina
Glandulas Paratiroides
4 glandulas pequeñas ubicadas en cara posterior de tiroides
Pesan 40 mg cada
Compuestas de tejido epitelial y estroma.
Derivan de 3er y 4ta bolsas branquiales.
Quien regula la secreción de PTH?
Ca++: bajo estimula PTH
Mg++: bajo estimula el PTH
PO3: alto estimula PTH
Calcitriol (1,25-di-hidroxi-vitamina D): el aumento reduce el PTH
Dinamica del Ca++ / Metabolismo del Ca++ diario
Dieta: 1000 mg
Absorcion intestinal: 300 mg
Secrecion pancreatica: 125 mg
Heces 825 mg
Formacion hueso: 500 mg
Reabsorcion hueso: 500 mg
Calciuria: 175 mg
PTH - Descripcion
Hormona de 84 aa
Actua sobre Rc de membrana (proteina Gs) en riñones y hueso.
Rc PTHr1 y PTHr2
VN sangre: 10-60 pg/mL
Fx: generar hipercalcemia e hipofosfatemia
Que hace la PTH en los huesos?
Estimulan RANK-ligando que estimula OSTEOCLASTOS.
Estimulo contínuo promueve reabsorcion ósea.
Estímulo intermitente estimula recambio óseo.
Que hace la PTH en el riñon?
TCP:
- inhibe reabsorcion de PO3
- Promueve excreción de HCO3
- Estimula sintesis de 1,25 OH Vit D
Asa de Henle y TCD:
- Estimula reabsorcion de Ca++
Calcitonina y sus Funciones
Peptido de 32 aa secretado por cel parafoliculares de tiroides (neuroendocrinas)
Inhiben la reabsorcion osea por osteoclastos.
Rc acoplado a proteina Gs
Inhibe la reabsorción ósea (hipocalcemiante)
Está regulada directamente por los niveles de Ca++
Vitamina D
Calciferol
D2: ergocalciferol
D3: colecalciferol (obtenida por transformacion mediada por rayos UV en capas produndas de la piel)
Hormona esteroidea parte aportada por la dieta, parte producida por exposicion a luz solar (rayos UV), formando 25-hidroxi-vitamina D (forma circulante principal).
Esta por su vez es convertida por riñon en 1,25-dihidroxi-vitamina D (que es la forma activa)
Funciones del Calcitriol (1,25 OH Vit D)
Aumenta absorcion intestinal de Ca++
Aumenta absorción intestinal de PO3
Favorece mineralización osea para asegurar adecuada reserva de Ca++ y PO3
Estimula diferenciación de Osteoclastos para reabsorción ósea
Definición de HIPERCALCEMIA y grados de gravedad
Ca++ serico > 10,5 mg/dL
Leve: hasta 12
Moderado: hasta 14
Severo: > 14
HIPERCALCEMIA - Causas
Hiperparatiroidismo (primario, secundario o terciario)
Neoplasias (lisis tumoral o osteoclastoma)
Hipervitaminosis D
Litio (altera umbral de liberacion PTH)
Granulomatosis
Inmovilización prolongada
Falla o disminucion en la excreción renal (IR o tiazidicos)
Sme Hipercalcemia Hipocalciurica familiar (defecto en Rc Ca++ en paratiroides)
Sme Leche y Alcalis (hipercalcemia, alcalosis e hiperazoemia)
HIPERCALCEMIA - Clínica
Letargo, depresion, psicosis, ataxi, estupor, coma
Debilidad muscular, miopatía proximal, hipertonia
HTA, bradicardia, asistolia, QT corto
Nefrolitiasis, poliuria, descenso de FG, acidosis hipercloremica
N/V, estreñimento, anorexia, pancreatitis
Queratopatía en banda (ojos)
Calcinosis sistemicas
Hipercalcemia de Tumores Malignos - Porque ocurren?
Asociada a Ca mama, pulmón y mieloma multiple. Pueden producirse por:
- PTHrp (PTH-like): hormona liberada por el tumor que promueve reabsorcion osea. Asociada a CCE pulmón, cabeza, cuello, ovario, mama, cervix, feocromocitoma y linfomas T.
- Produccion de CALCITRIOL por el tumor: casos de linfoma de Hodgkin y 1/3 de los NO Hodgkin. Sintetizado por linfocitos.
- Mtx osteolíticas con liberación de citoquinas y factor activador de osteoclastos.
PTHrp
Actua en Rc PTHr1
Se produce en muchos tejidos fetales y del adulto, tienen funcion en desarrollo normal de proliferacion y mineralizacion de condrocitos, regulacion de transporte placentario de Ca++, glandulas mamarias, piel y foliculos pilosos.
Tiene poca relevancia en regular calcemia fisiologica.
Hipercalcemia de Tumores Malignos - Clínica
Manifestaciones propias del tumor
Desidratacion
Alteraciones mentales
IRA oligurica
Disminucion de peristaltismo, íleo, constipación, disfagia
Debilidad muscular
Alteraciones ECG (acorta QT, prolonga PR, arritmias, bloqueos)
Hipercalcemia de Tumores Malignos - Lab
PTH endógeno suprimido
PTHrp (medición por radio-inmuno ensayo) elevada
Vitamina D elevada
Negatividad de las pruebas indica osteólisis como causa de hipercalcemia
Hipercalcemia de Tumores Malignos - Tratamiento
Tto de la causa (tumor)
Tto de la hipercalcemia
- Aumentar excreción renal de Ca (hidratacion isotonica + furosemida 40 mg/6h)
- Disminuir reabsorcion osea (Pamidronato EV, Ac. zolendronico)
- Bloquear reduccion de Vit D (GCC, ketoconazol)
- Hemodialisis cuando los anteriores fallan
Hiperparatiroidismo Primario - Causas y Epidemio
2:1 mujeres
> 60 años
Causas (el problema está directamente en las paratiroides que secretan de forma autonoma la PTH):
- Adenoma unico de paratiroides (85%): benignos
- Hiperplasia de las 4 glandulas (10%): asociado a NEM
- Carcinoma de paratiroides (1%)
Hiperparatiroidismo Primario - Clínica
80% asintomaticos
Osteopenia, osteoporosis
Dolor oseo
Fracturas patologicas
Litiasis renal
Hipercalciuria
Disfuncion renal
Hiperparatiroidismo Primario - Laboratório
Hipercalcemia
PTH aumentada (hasta 20% puede presentarse normal) Usar 2 mediciones separadas entre 3-6 meses
Hipercalciuria > 200 mg/24h o > 4 mkd (normal seria hasta 100 mg/24h)
Hipofosfatemia
Marcadores de remodelado oseo (FAL, osteocalcina, hidroxiprolina, peptido terminal colageno 1)
Hiperparatiroidismo Primario - Img
DMO
Rx columna dorsal, lumbar y sitios de dolor oseo (osteopenia)
Eco renal (calculos)
Eco de paratiroides (hiperplasia, debe ser ecografista experiente)
TAC cuello con y sin contraste
RNM de paratiroides
Centellograma Tc99 (localizar el tumor secretador de PTH)
Hiperparatiroidismo Primario - Criterios Tto Cx
Paratiroidectomia en:
- Ca > 12
- T Score < 2,5 (lumbar, cuello femoral o radio distal)
- Fractura vertebral clinica o morfovolumetrica
- ERC estadio 3 (CLCr < 60)
- Calciuria > 400 mg/24h
- Nefrolitiais
- DMO < 2,5
- Edad < 50 años
- Otros (deseo pcte, fx repeticion, disfx neuromuscular, factores psicologicos, aumento marcadores recambio oseo, etc)
Hiperparatiroidismo Primario - Tto medico en los no operados y porque no operar
No operados por:
- No reunen criterios qx
- No aceptan
- Elevado riesgo CV, qx o anestesico
- Estan esperando el tto qx
Fármacos:
- Bifosfonatos (alendronato, ibandronado, risendronato, acido zolendronico)
- Estrogenos (post-menopausia temprana)
- Calcimimeticos
Hiperparatiroidismo Primario - Que controlar en pctes no operados
Pacientes asintomaticos que no se operan (controlar):
- Metabolismo PO-Ca (PTH, VitD, Ca, Po, Mg) todo en sangre e orina
- Fx renal
- Litiasis renales
- Riesgo fx oseas
- DMO cada 1-2 años
- Correcta ingesta da agua y sal
Hiperparatiroidismo SECUNDARIO - Definicion
Aumento de produccion de PTH como respuesta al descenso del Ca++ serico.
El problema está en el descenso del calcio y no en las paratiroides.
Hiperparatiroidismo SECUNDARIO - Causas
Hipocalcemia por disminucion de entrada de Ca++:
- Aporte insuficiente en la dieta (intolerancia a lactosa)
- Malabsorcion de Ca (celiaquia)
- Deficit de Vit D (necesaria para absorcion) por mala dieta o no exposicion solar
Perdida de Ca++:
- Crecimiento oseo (infancia) o lactancia
- Tto con bifosfonatos
- Sme Hueso Hambriento
- Hipercalciuria idiopatica
- Aumento de excrecion de Na+
- Diureticos de Asa
Deterioro de accion de PTH:
- Resistencia a la accion de la PTH (no hay respuesta y por lo tanto sigue hipocalcemico con PTH aumentada)
Hiperparatiroidismo 3rio
Aumento de PTH secundario a ERC
Hiperparatiroidismo SECUNDARIO - Tratamiento
Suplementos de Ca++
Calcitriol
Quelantes de Po (sevelamer)
Dietas con poco Po
Dialisis SN
Hiperparatiroidismo SECUNDARIO - Indicaciones de Paratiroidectomia
Hipercalcemia persistente
Hiperfosfatemia persistente con alto producto Po-Ca
Calcificaciones sintomaticas de tejidos blandos
Progresivo recambio oseo
HiperPTH severo, progresivo y sintomatico
Prurito refractario
Problema: todas las paratiroides estan hipertrofiadas, cual sacar?
HIPOCALCEMIA - Definición
Descenso de niveles sericos de Ca++ < 8,5 mg/dL
HIPOCALCEMIA - Causas
-
Produccion inadecuada de PTH
- Hipoparatiroidismo pos-qx, irradiacion, autoinmune, congenito
- Hipomagnesemia (Mg bajo estimula PTH)
-
Falla en Vit D3
- Hipovitaminosis nutricional, malabsortiva, cirrosis
-
Farmacos
- fosfatos, calcitonina, bifosfonatos, plicamicina
- Pancreatitis: complejos Ca+AGL
- Hiperfosfatemia: complejo Ca+PO3 formando Fosfato de Ca++
- Hipoalbuminemia: 55% es transportado unido a albumina
- Tumores osteoblasticos (consumen Ca++)
HIPOCALCEMIA - Clínica
Síntomas se presentan en valores < 8 mg/dL
Neuromuscular:
- Tetania, espasmos musculares
- Signo de Chvostek y Trousseau (cuanto más grave la HipoCa más temprano aparece la contraccion)
- Temblores, hiperrreflexia, parestesia, irritabilidad, convulsiones.
Cardio:
- Hipotension, bradicardia, arritmias,
- QT y ST prolongados, inversion de T,
- Insensibilidad a digitalicos y catecolaminas.
Respi:
- Espasmo laríngeo, broncoespasmo
Psiquiatrico:
- Ansiedad, depresion, demencia, irritabilidad, psicosis
HIPOCALCEMIA - Tratamiento
ASINTOMATICOS:
- Ca++ oral (carbonato o citrato 2 cpr 500mg/dia)
- Vit D
- Dieta con derivados de leche
SINTOMATICOS:
- Citrato o Gluconato de Ca++ 10% (1 amp EV 10 min + 6 ampollas en perfusion lenta por 4 horas)
- Paratiroidectomizados: no reponer completamente, mantener hasta 9,5
HipoPTH - Definición
Situación clínica que cursa con PTH disminuída asociada a hipocalcemia e HIPERfosforemia.
HipoPTH - Causas
Post-qx: tiroidectomia, paratiroidectomia (correccion de hiperPTH, más frecuente)
Agenesia (Di George, mutacion crom 22)
Autoinmune (SPA)
Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, amiloidosis
Mutaciones Rc sensor de Ca
Pseudo-Hipo-PTH: osteodistrofia de Albright (resistencia a PTH)
HipoPTH - Clínica
Clínica de Hipocalcemia
HipoPTH - Dx
Clínica + Laboratorio
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Hipocalciuria
Hipofosfaturia (retiene)
PTH baja o inadecuadamente normal)
1,25 OH Vit D baja
HipoPTH - Tto y Objetivos
1-4g de Ca elemental VO
0,5 a 2 ug/dia de Calcitriol
Diureticos Tiazidicos (retienen Ca)
PTH recombinante humana
Objetivos:
- normalizar Ca en limite inferior
- Calciuria normal
- Fosfatemia normal
- Evitar formacion producto Po-Ca
- Mg normal
- Vit D normal (30-40 ng/mL)
HipoPTH - Monitoreo
Metabolismo Po y Ca cada 3-6 meses
Clínica
Calciuria cada año
Img renales si hay sintomas (litiasis?)
DMO si necesario
