Trombofilie (stany nadkrzepliwości)

Question 1

Co to ?

Answer 1

Genetycznie uwarunkowana
lub
nabyta
skłonność do występowania zakrzepicy żylnej oraz zakrzepicy tętniczej.

Question 2

Epidemiologia

Answer 2

Częstość występowania znanych przyczyn trombofilii WRODZONEJ ocenia się na ~8% populacji ogólnej i 30–50% przypadków zakrzepicy żylnej <50. rż.

Question 3

Trombofilie wrodzone

Answer 3

*czynnik V Leiden (większość przypadków oporności na aktywowane białko C),

*wariant G20210A genu protrombiny,
^↑ [protrombiny]

*niedobór białka C (zmniejszenie stężenia lub aktywności),

*niedobór białka S (zmniejszenie stężenia lub aktywności),

*niedobór antytrombiny (AT; zmniejszenie stężenia lub aktywności),

*niektóre dysfibrynogenemie,

*homozygotyczna postać homocystynurii (niedoboru syntazy β-cystationiny),

*niedobór plazminogenu,

*zwiększona aktywność cz. VIII

Question 4

Białko C

Answer 4

*zależne od wit K (wątroba)

*jest proteazą serynową

*w formie aktywnej degraduje:
^ aktywny czynnik V (przy współudziale heparyny)
^aktywny czynnik VIII (przy współudziale białka S)

Question 5

Białko S

Answer 5

*zależne od wit K (wątroba)

*kofaktor białka C

*w 60% związane z białkiem wiążącym składową C4b dopełniacza

*pozostałe 40% stanowi frakcję wolną, aktywną biologicznie jako kofaktor białka C.

Question 6

Antytrombina

Answer 6

(-) IIa, Xa, IXa

[ z heparyną (która wzmacnia jego działanie) odpowiada za hamowanie krzepnięcia krwi –> uniemożliwienie przekształcania fibrynogenu w fibrynę]

Question 7

Plazminogen

Answer 7

*pod wpływem tkankowego aktywatora plazminogenu i trombiny (też urokinazy) przechodzi w Plazminę –> rozkład fibryny

Question 8

Trombomodulina

Answer 8

+ trombina –> (+) białka C i (+) inh fibrynolizy

Question 9

Trombofilie nabyte

Answer 9

*zespół antyfosfolipidowy (APS),

*zwiększona aktywność cz. IX, XI lub VIII,

*nabyta oporność na aktywowane białko C (np. w ciąży, w czasie stosowania antykoncepcji hormonalnej),

*małopłytkowość wywołana przez heparynę typu II,

*nocna napadowa hemoglobinuria,

*duże stężenie fibrynogenu.

Question 10

Obraz kliniczny

Answer 10

ŻChZZ

Zakrzepica
^zatok żylnych mózgu
^jamy brzusznej
[gł ż. wrotnej i wątrobych]
^żył kończyn górnych

Gdy wrodzony niedobór antytrombiny, białka C lub S –> powikłania położnicze

↑ryzyka zakrzepicy w tętnicach (zwłaszcza udar mózgu) –> APS, niedobór białka C lub S

Question 11

Badania - laboratoryjne Przesiewowe

Answer 11

Oporność na:
*aktywowane białko C

Stężenie:
*wolnego białka S

*antykoagulant toczniowy
*przeciwciała antykardiolipinowe
*Ig anty-B2-glikoproteina I

*fibrynogen

Aktywność:
*antytrombiny
*cz VIII

Question 12

Badania genetyczne - badania przesiewowe

Answer 12

*czynnik V Leiden

*wariant G20210A genu protrombiny

Question 13

Dodatkowe badania specjalistyczne

Answer 13

gdy przesiewowe prawidłowe ale nadkrzepliwość zwłaszcza gdy + wywiad rodzinny

Question 14

Kiedy wykonać badania po incydencie zakrzepowo zatorowym

Answer 14

po 3-6 msc (aby unormowały się aktywności czynników)

Question 15

Wskazania do badań w kierunku trombofilii

Answer 15

1) zakrzepica żylna i/lub zatorowość płucna (ZP) bez uchwytnej przyczyny przed 50. rż.

2) zakrzepica żylna i/lub ZP u osoby z zakrzepicą żylną i/lub ZP bez znanej przyczyny u jej krewnych 1. stopnia

3) zakrzepica żylna i/lub ZP nawracająca, bez znanej przyczyny, jeśli pierwszy epizod wystąpił <50. rż.

4) zakrzepica o nietypowej lokalizacji (np. żyły jamy brzusznej lub OUN)

5) zakrzepica rozwijająca się w czasie ciąży lub połogu

6) rozważ w przypadku zakrzepicy podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej lub menopauzalnej terapii hormonalnej

7) kobiety z silnie dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku zakrzepicy żylnej i/lub ZP przed rozpoczęciem doustnej antykoncepcji hormonalnej preparatami zawierającymi estrogeny, wdrożeniem metod wspomagania rozrodu lub menopauzalnej terapii hormonalnej

8) badania w kierunku APS w przypadku nawykowych poronień lub urodzenia martwego płodu.

Sugeruje się wykonanie badań w kierunku trombofilii wrodzonej z wyłączeniem mutacji cz. V Leiden i mutacji protrombiny G20210A (po wykonaniu badań w kierunku APS) u kobiet po niepowodzeniach położniczych definiowanych jako samoistne poronienia o niewyjaśnionej przyczynie, obumarcie morfologicznie prawidłowego płodu, stan przedrzucawkowy, rzucawka lub niewydolność łożyska, optymalnie po wykluczeniu zmian anatomicznych płodu, zaburzeń hormonalnych u pacjentki i zaburzeń chromosomalnych u obojga rodziców.

Question 16

Jak leczyć Trombofilie?

Answer 16

tak samo jak zakrzepice żylną

ale

w APS —> NIE NOAC

Koncentrat AT i.v. można podać w świeżej masywnej zakrzepicy lub ZP wysokiego ryzyka we wrodzonym niedoborze AT

U chorych z niedoborem białka C lub białka S nie stosuj dużej dawki nasycającej VKA
i
jednocześnie przez 3–5 dni stosuj heparynę, aby zmniejszyć ryzyko martwicy skóry.

[U chorych z niedoborem AT (kofaktora heparyny) HDCz i HNF też są skuteczne]

Question 17

Prewencja wtórna zakrzepicy

Answer 17

Wtórną profilaktykę przeciwzakrzepową do końca życia zaleca się:

1) po pierwszym epizodzie ŻChZZ u osób z ciężką trombofilią

2) po drugim epizodzie ŻChZZ lub gdy współistnieją 2 przyczyny trombofilii.

U większości wrodzonych Trombofilii NOAC –> mniejsze ryzyko poważnych krwawień

W APS –> VKA
[W innych przypadkach podobna skuteczność NOAC i VKA]

Question 18

Prewencja pierwotna

Answer 18

*Trombofilia (z wyjątkiem APS) u osób bez epizodu zakrzepicy nie wymaga żadnej profilaktyki.

*Po rozpoznaniu trombofilii wrodzonej pacjenta powinno się poinformować o ryzyku zakrzepicy (po operacji, długiej podróży samolotem, ciąży, urazie), ryzyku krwawienia podczas leczenia przeciwzakrzepowego, implikacjach rodzinnych i wskazaniach do profilaktyki w sytuacjach dużego ryzyka ŻChZZ.

*Warto też rozważyć pierwotną profilaktykę u kobiet w ciąży z niedoborem AT obciążonych wywiadem rodzinnym w kierunku ŻChZZ.

*Przy niedoborze AT rozważ podanie koncentratu AT przed dużymi zabiegami operacyjnymi, po urazach, w ciąży i w okresie okołoporodowym.

*Sugeruje się stosowanie profilaktyki z użyciem HDCz przez cały okres ciąży i 6 tyg. po porodzie u kobiet z trombofilią, które ≥2-krotnie poroniły, urodziły obumarły płód lub przeszły stan przedrzucawkowy.

*Genetycznie uwarunkowana trombofilia nie ma wpływu na częstość powikłań zakrzepowych po operacjach, jeśli chorzy otrzymują właściwą profilaktykę okołozabiegową.

Question 19

Trombofilia wrodzona a antykoncepcja

Answer 19

*nie stanowi per se przeciwwskazania do doustnej antykoncepcji hormonalnej ani menopauzalnej terapii hormonalnej u kobiet, które nie przebyły incydentu zakrzepowo-zatorowego,

*zaleca się dużą ostrożność i nadzór nad takimi pacjentkami.

• Incydenty zakrzepowe w rodzinie, zwłaszcza w młodym wieku, są argumentem, aby odradzać stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych u bezobjawowych kobiet.

*Preferuje się systemy wewnątrzmaciczne.