Anafilaksja Flashcards
Co to ?
ciężka, szybko rozwijająca się, potencjalnie zagrażająca życiu, uogólniona lub ogólnoustrojowa reakcja nadwrażliwości (alergicznej lub niealergicznej)
Nadwrażliwość
powtarzalne objawy podmiotowe i przedmiotowe wywołane przez ekspozycję na określony bodziec w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe
Wstrząs anafilaktyczny
Anafilaksja
+
↓BP
Przyczyny - dorośli
leki (34%),
pokarmy (31%)
jady owadów (20%)
Przyczyny - dzieci
pokarmy (70%),
jady owadów (22%)
leki (7%)
Główne przyczyny - alergiczne zależne od IgE:
a) leki – najczęściej antybiotyki β-laktamowe, leki zwiotczające, cytostatyki, barbiturany, leki biologiczne
b) pokarmy
^u dorosłych orzeszki ziemne, orzechy drzew, skorupiaki i ryby, białka mleka krowiego, pszenica, korzeń selera, białko mięsa ssaków (opóźniona anafilaksja występująca po 3–6 h od spożycia produktów z mięsa ssaków, np. wołowiny lub wieprzowiny);
^u dzieci i młodzieży najczęściej orzeszki ziemne, orzechy drzew, mleko krowie i ryby
c) jady owadów błonkoskrzydłych
d) białka podawane pozajelitowo – krew, składniki krwi i produkty krwiopochodne, hormony (np. insulina), enzymy (np. streptokinaza), surowice (np. przeciwtężcowa), preparaty alergenów stosowane w diagnostyce in vivo i w immunoterapii
e) alergeny wziewne – np. sierść konia
f) lateks
g) środki dezynfekujące z grupy biguanidów (np. chlorheksydyna)
h) kannabinoidy
Główne przyczyny - alergiczne niezależne od IgE:
-Kompleksy immunologiczne:
krew, składniki krwi i produkty krwiopochodne, immunoglobuliny, surowice zwierzęce
szczepionki, błony dializacyjne
Główne przyczyny - niealergiczne
a) bezpośrednie uwalnianie mediatorów z mastocytów –
^opioidy,
^leki zwiotczające mięśnie szkieletowe,
^roztwory koloidowe
(np. dekstran, hydroksyetylowana skrobia, roztwór ludzkiej albuminy)
^hipertoniczne
(np. mannitol),
^wysiłek fizyczny,
^niska temperatura
b) zmiana metabolizmu kwasu arachidonowego – nadwrażliwość na ASA i inne leki przeciwzapalne (NSLPZ)
c) mediatory anafilaksji lub substancje podobne w pokarmach (histamina, tyramina), zbyt mała aktywność enzymów rozkładających mediatory anafilaksji
d) inne lub nieznane mechanizmy – radiologiczne środki kontrastowe, zanieczyszczenia pokarmów i środki konserwujące.
Czynniki ryzyka wystąpienia anafilaksji
*Anafilaksja w wywiadzie
*Wiek
(u dorosłych częściej)
*Kobiety
*Atopia
*Choroby przewlekłe
*Choroby Mastocytowe
*Stres
*Niedobory enzymatyczne
*alkohol
*wysiłek fizyczny
*oziębienie
*ostre zakażenie
Niealergiczna a alergiczna
W niealergicznej wstrząs może wystąpić już przy pierwszej ekspozycji na dany czynnik
Patomechanizm
*wspólną cechą jest degranulacja mastocytów i bazofilów.
*Uwolnione i wytwarzane mediatory (m.in. histamina, tryptaza i metabolity kwasu arachidonowego, czynnik aktywujący płytki, NO)
–>kurczą mięśnie gładkie w
^oskrzelach
^przewodzie pokarmowym,
–>zwiększają przepuszczalność i rozszerzają naczynia krwionośne,
[szybkie przemieszczenie płynów do przestrzeni zewnątrznaczyniowej może spowodować utratę nawet 35% efektywnej objętości krwi krążącej w ciągu ~10 min.]
–>stymulują zakończenia nerwów czuciowych
–>aktywują komórki zapalne, układ dopełniacza, układ krzepnięcia i fibrynolizy oraz działają chemotaktycznie na eozynofile, co nasila i przedłuża reakcję anafilaktyczną.
Objawy - skóra i tkanka podskórna
a) objawy duże –
^pokrzywka/ obrzęk skóry w miejscu innym niż miejsce podania leku,
^ uogólniony rumień skóry ze świądem (50%)
b) objawy małe –
^zaczerwienienie i świąd spojówek
(obustronne, o nowym początku),
^uogólniony rumień skóry bez świądu
Objawy - układ oddechowy
a) objawy duże –
^świszczący wydech
^stridor
^obrzęk naczynioruchowy błony śluzowej górnych dróg oddechowych
(obrzęk języka, gardła, języczka i/lub krtani),
^wskaźniki niewydolności oddechowej
(tachypnoë, sinica, SaO2 <90%, postękiwanie wydechowe [u dzieci], widoczne zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych)
b) objawy małe –
^kaszel
^kichanie
^wyciek wydzieliny z nosa
(nagłe, o nowym początku)
Objawy - układ sercowo–naczyniowy
*hipotensja,
*utrata świadomości
(krótka, z wyjątkiem typowej reakcji wazowagalnej)
Objawy - przewód pokarmowy
^wymioty,
^biegunka
(o nowym początku)
Objawy - inne
*zawroty
*ból głowy,
*skurcze macicy,
*uczucie zagrożenia.
Dynamika objawów
/najczęściej w ciągu kilku do kilkunastu minut (rzadko kilku godzin) po narażeniu na czynnik wywołujący
*mogą wystąpić jednocześnie albo sekwencyjnie, ale w krótkim czasie (w ciągu 1 h) od wystąpienia pierwszego objawu
Objawy wstrząsu anafilaktycznego
*chłodna, blada i spocona skóra
(początkowo w wyniku anafilaksji może być zaczerwieniona, ciepła i sucha),
*zapadnięte żyły podskórne,
*hipotensja,
*tachykardia,
*skąpomocz lub bezmocz,
*bezwiedne oddanie stolca i
*utrata przytomności
*Może wystąpić zatrzymanie krążenia
objawy prodromalne, często poprzedzające wstrząs
*metaliczny smak w ustach,
*świąd rąk i stóp,
*szum w uszach
*uczucie obrzęku przewodów słuchowych zewnętrznych.
Rozpoznanie
Typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe
+
ich rozwój w krótkim czasie po kontakcie z czynnikiem mogącym wywołać reakcję anafilaktyczną.
Kryteria rozpoznania
Prawdopodobieństwo anafilaksji jest duże, gdy spełnione jest ≥1 z poniższych kryteriów:
1) nagłe pojawienie się objawów
(w ciągu minut lub godzin po ekspozycji na prawdopodobny czynnik wyzwalający)
w obrębie skóry i/lub błony śluzowej
(np. uogólniona pokrzywka, świąd lub zaczerwienienie, obrzęk warg, języka i języczka)
oraz ≥1 z poniższych:
- zaburzenia oddychania
(np. duszność, skurcz oskrzeli z towarzyszącym świstem, stridor, zmniejszony PEF, hipoksemia) - spadek ciśnienia krwi
lub
objawy wskazujące na niewydolność narządów
(np. hipotensja, omdlenie, niekontrolowane oddanie moczu/stolca)
c) ciężkie objawy ze strony układu pokarmowego
(kurczowy ból brzucha, wielokrotne wymioty),
zwłaszcza po ekspozycji na alergeny inne niż pokarmowe.
2) nagły, istotny dla pacjenta
spadek ciśnienia krwi
lub
obturacja oskrzeli,
lub
stridor
po ekspozycji na znany lub bardzo prawdopodobny alergen (w ciągu kilku minut lub godzin),
nawet bez typowych zmian skórnych.
Badania mające na celu ustalenie przyczyny wykonuj nie wcześniej niż
po upływie 3–4 tyg. od epizodu anafilaksji
Próby prowokacyjne w przypadku alergenów pokarmowych wykonuje się zwykle po upływie 6–12 mies.
Leczenie
-ABCDE
-Adrenalina
^dorośli 0,3 - 0,5 mg
^dzieci - 0,01mg/kg m.c.
(ew
7,5 -25 kg –> 0,15mg
>25kg –> 0,3mg)
dawkę możesz powtarzać co ~5–15 min, jeśli nie ma poprawy lub ciśnienie tętnicze jest wciąż zbyt niskie
[nie wstrzykuj adrenaliny s.c. ani i.m. w mięsień pośladkowy]
- unieś nogi do góry
-O2
-2 kaniule obwodowe ( <=16G)
-Płynoterapia
^chorym ze znacznym spadkiem ciśnienia tętniczego niereagującym na podanie adrenaliny i.m. przetocz 1–2 l 0,9% NaCl tak szybko, jak to możliwe
(5–10 ml/kg mc. w ciągu pierwszych 5–10 min u dorosłych
10–20 ml/kg mc. u dzieci)
^przy większych ilościach preferuj zrównoważone krystaloidy
[NIE glukoza, HES]
Leczenie - dodatkowe interwencje
-Przeciwhistaminowe
-Salbutamol
-GKS
-NA gdy
SBP<90 mm Hg pomimo stosowania adrenaliny i.m. i przetoczenia płynów w dużej dawce (do 50 ml/kg mc. w ciągu pierwszych 30 min)
-Glukagon
(gdy brak odp na Adrenaline i podejrzewa się wpływ B-blokerów)
-Adrenalina w nebulizacji
(gdy obrzęk podgłośniowy)
