Cukrzyca typu 2 Flashcards
Patomechanizm
*postępujące upośledzenie wydzielania insuliny w warunkach insulinooporności
*rezerwy wydzielnicze komórek β stopniowo się wyczerpują w miarę trwania cukrzycy
Przyczyna
*może być uwarukowana genetycznie
(najczęściej dziedziczenie wielogenowe)
*decydującą rolę odgrywają czynniki środowiskowe
^otyłość [zwłaszcza brzuszna]
^mała aktywność fizyczna
^nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej, także u osób bez otyłości definiowanej na podstawie wskaźnika masy ciała (BMI).
Nadmiar wolnych kwasów tłuszczowych uwalnianych przez trzewną tkankę tłuszczową jest przyczyną „lipotoksyczności” – zwiększona oksydacja tłuszczów
^w mięśniach powoduje zahamowanie glikolizy (metabolizowania glukozy)
^w wątrobie przyczynia się do nasilenia glukoneogenezy,
co wymaga kompensacyjnego wydzielania insuliny przez komórki β i może prowadzić do stopniowego wyczerpania ich rezerw i załamania metabolizmu glukozy.
Główna przyczyna zgonu
powikłania sercowo-naczyniowe
Charakterystyka pacjenta
*u ~85% chorych występuje otyłość, najczęściej typu brzusznego;
*często nadciśnienie tętnicze
*zaburzenia lipidowe.
Rozpoznanie
Kryteria glikemiczne
+
wykluczenie przeciwciał i norma [peptydu C]
Badania przesiewowe
-Co 3 lata u wszystkich osób w wieku ≥45 lat.
-Co 1 rok w grupach zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2:
*nadwaga (BMI 25–29,9 kg/m2) lub otyłość (BMI ≥30 kg/m2)
*obwód w talii >80 cm u kobiet i >94 cm u mężczyzn,
*cukrzyca występująca u rodziców lub rodzeństwa,
*mała aktywność fizyczna,
*uprzednio stwierdzone zaburzenia gospodarki węglowodanowej – IFG lub IGT,
*przebyta cukrzyca ciążowa
*urodzenie dziecka o masie ciała >4 kg,
*nadciśnienie tętnicze (≥140/90 mm Hg),
*HDL-C <1,0 mmol/l (40 mg/dl)
*stężenie triglicerydów >1,7 mmol/l (150 mg/dl),
*zespół policystycznych jajników,
*miażdżycowa choroba układu krążenia,
*mukowiscydoza (badanie 1 ×/rok od 10. rż. w okresie bez zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej, u chorych nieleczonych GKS)
Leczenie
Metformina [pózniej dodać inny ]
Alternatywy:
*inhibitor DPP-IV
*inhibitor SGLT-2
*pioglitazon
*pochodną sulfonylomocznika.
W przypadku wartości glikemii powyżej 200 mg/dl można początkowo zastosować terapię dwulekową:
*metformina + DPP-IV
*metformina + dapagliflozyna
*metformina + pochodna sulfonylomocznika
gdy nieskuteczne
Insulina
Kiedy Insulina przy rozpoznaniu (leczenie wstępne)?
Jeżeli
-glikemia wynosi ≥300 mg/dl (16,7 mmol/l) oraz występują objawy hiperglikemii
-ciężki stan ogólny
*hiperglikemia
+
*utratę masy ciała,
*cechy odwodnienia,
*ketonurię
*kwasicę
-≤300 mg/dl (16,7 mmol/l), ale istnieją przeciwwskazania do stosowania innych niż insulina leków hipoglikemizujących,
np. niewydolność nerek czy wątroby.
Obniżanie masy ciała
nie powinno przekraczać 2 kg/tydz., korzystna jest stopniowa redukcja o 0,5–1 kg/tydz.
zmniejszyć o 250–500 kcal/d w stosunku do zapotrzebowania
*ubytek masy ciała o ≥5% w stosunku do masy wyjściowej wiąże się z zauważalną poprawą kontroli cukrzycy;
*istnieją dane wskazujące, że zmniejszenie wyjściowej masy ciała o ≥7% skutkuje ustąpieniem stanu przedcukrzycowego,
*a zmniejszenie masy ciała o >15% może spowodować remisję cukrzycy typu 2, o ile nie była zaawansowana.
Alkohol
niewskazane u chorych na cukrzycę, może sprzyjać rozwojowi hipoglikemii
(hamuje uwalnianie glukozy z wątroby)
i
należy go wliczać do bilansu energetycznego.
Wysiłek fizyczny a cukrzyca typu 2
1) systematyczny wysiłek fizyczny o odpowiedniej intensywności jest jedną z podstawowych metod leczenia cukrzycy typu 2 – ma na celu zmniejszenie masy ciała i oporności tkanek na insulinę
2) ryzyko hipoglikemii u chorych leczonych dietą i lekami nieinsulinowymi jest małe (osoby z nadwagą lub otyłością powinny unikać spożywania dodatkowych węglowodanów podczas wysiłku)
3) u chorych leczonych insuliną → jak w cukrzycy typu 1
4) chory powinien systematycznie (najlepiej codziennie, np. przez 30–45 min) podejmować aktywność fizyczną o umiarkowanym nasileniu, dostosowaną do ogólnego stanu zdrowia i dotychczasowego stylu życia; u osób w wieku >65 lat i/lub z nadwagą odpowiednią formą wysiłku jest szybki spacer (do zadyszki) podejmowany 3–5 ×/tydz. (~150 min/tydz.)
5) większy wysiłek fizyczny, jeśli jest dobrze tolerowany przez chorego, jest wskazany kilka razy w tygodniu, a nie tylko okazjonalnie; powinien się rozpoczynać i kończyć lżejszymi ćwiczeniami wykonywanymi przez 5–10 min
6) jeżeli glikemia wynosi >16,7 mmol/l (300 mg/dl), chory powinien oznaczyć testem paskowym ciała ketonowe w moczu i w razie stwierdzenia ketonurii unikać wysiłku (bardzo intensywny wysiłek może nasilić hiperglikemię i ketozę).
Czy sen wpływa na glikemie?
Nieodpowiednia jakość oraz zbyt krótki czas snu mogą prowadzić do pogorszenia wyrównania metabolicznego cukrzycy
Leki nieinsulinowe
- ↑ wydzielania insuliny:
*pochodne sulfonylomocznika
*inhibitory DPP-4 (gliptyny)
*agoniści GLP-1
Działanie obwodowe
(pośredni ↓ insuliny)
-↓ insulinooporności
*Metformina (pochodna biguanidu)
*Agoniści PPAR-y (glitazony)
-nasilające glukozurię
*inh SGLT2
-spowalniające trawienie węglowodanów
(nie zmienia stęż insuliny)
*inh a-glukozydazy
w większości (poza agonistami receptora GLP-1) doustne leki przeciwcukrzycowe
[semaglutyd można p.o.]
Pochodne sulfonylomocznika
Gli-
^gliklazyd,
^glikwidon,
^glimepiryd
^glipizyd
*pobudzają komórki β wysp trzustkowych do zwiększonego wydzielania insuliny
*poprzez wiązanie się z receptorem SUR1;
Inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4), tzw. gliptyny
-gliptyny
^alogliptyna(i)
^saksagliptyna,
^sitagliptyna
^wildagliptyna –
^linagliptyna
[ jedyna gliptyna niewydalana z moczem, nie wymaga odstawienia ani zmiany dawkowania u chorych z niewydolnością nerek]
*silne wybiórcze inhibitory DPP-4
*hamując inaktywację endogennych inkretyn powodują zwiększenie ich stężeń we krwi, zwiększają wrażliwość komórek β na glukozę i zależne od glukozy wydzielanie insuliny, stosowane p.o.)
Agoniści receptora GLP-1
-glutyd
^dulaglutyd,
^liraglutyd,
^semaglutyd s.c. / p.o (jako jedyny)
-senatyd
^eksenatyd o przedłużonym uwalnianiu [długo działający],
^liksysenatyd, – aktywują receptor GLP-1,
*zwiększa zależne od glukozy wydzielanie insuliny,
*hamują wydzielanie glukagonu,
*opóźniają opróżnianie żołądka,
*zmniejszają łaknienie
*sprzyjają redukcji masy ciała,
*spowalniają progresję cukrzycowej choroby nerek, a także powikłań mikroangiopatycznych
[Brak dowodów w NS]
Metformina
*hamuje wątrobową produkcję glukozy,
*nasila beztlenową przemianę glukozy,
*zwiększa wrażliwość na insulinę,
*powoduje zmniejszanie masy ciała
(raczej nautralna)
*poprawę profilu lipidowego
*obniżenie ciśnienia tętniczego
DN : (najczęstsze)
*zaburzenia żołądkowo-jelitowe
*kwasica mleczanowa.
Agoniści jądrowego PPAR-y
-glitazony
^pioglitazon
*↓ insulinooporność w komórkach tkanki tłuszczowej, mięśni szkieletowych i wątroby –> ↓ stężenia wolnych kwasów tłuszczowych i glukozy we krwi
DN:
↑ ryzyka Niewydolności serca
Inh SGLT 2
-flozyny
^dapagliflozyna,
^empagliflozyna,
^ertugliflozyna
^kanagliflozyna –
*ograniczają wchłanianie zwrotne glukozy w cewce bliższej nefronu –> glukozuria bez towarzyszącej hiperglikemii
*mogą sprzyjać redukcji masy ciała
*obniżają ciśnienie tętnicze
- hamują postęp niewydolności nerek w przebiegu cukrzycy
*korzystnie w ChSN i Niewydolności serca
DN:
*zakażenia grzybicze narządów płciowych,
*wielomocz,
*hipotensja, odwodnienie,
*zwiększone ryzyko euglikemicznej kwasicy ketonowej,
Inh a-glukozydazy
Akarboza
przejściowe prawie całkowite zablokowanie a, α-glukozydazy —> spowalnia końcowy enzymatyczny etap trawienia polisacharydów, oligosacharydów i niektórych disacharydów [maltozy, sacharozy]).
Siła działania hipoglikemizującego
Wszystkie duża :
-Metformina
-agoniści rec GLP-1
-Pochodne Sulfonylomocznika
-Glitazony
[Insulina (największa)]
Umiarkowana:
-inh SGLT-2
-inh DPP-4
-akarboza
Wzrost ryzyka hipoglikemii
Pochodne sulfonylomocznika
[też insulina]
Wzrost masy ciałą
Pochodne sulfonylomocznika
Pioglitazon
[też Insulina]
