Trauma initialt + thoraxtrauma Flashcards
ABCDE vid trauma?
delas in i primary survey och secondary survey
- primary = letar efter allt som kan döda inom en minut och åtgärdar det
- secondary = grundlig undersökning från topp till tå
ev en tredje undersökning inom 24-48h på IVA
Primary survey?
A-E
A- airway?
Airway med kontroll över halsrygg!
- Luftväg!
talbar? medvetandesänkt? känn över mun och näsa och inspektera visuellt efter indragningar i halsmuskulatur och bröstkorg. titta i munnen för att se främmande kropp eller blod att ta bort eller suga rent
delas in i fri luftväg, potentiellt ofri luftväg eller ofri luftväg
krävs intubation? - i första hand avgörs det av anestesiologi men måste inte
- Halsrygg! –> hos alla patienter vars skademekanism utgör minsta risk för halsryggsskada bör ha en rigid halskrage –> stark signal för att vara varsam och försiktig vid hantering av patientens kotpelare
B- Breathing?
thorakala skador delas in i lethal six och Hidden six = deadly dozen
lethal:
- luftvägsobstruktion (A)
- ventilpneumothorax
- hjärttamponad (C)
- massiv hemothorax
- öppen pneumothorax
- flail chest
hidden:
- thorakal aortadissektion
- tracheobronkial ruptur
- esofagusruptur
- hjärtkontusion
- lungkontusion
- diafragmaruptur
Hur undersöker man B?
Från ambulansen har man oftast redan fått en indikation om hur det står till i patientens bröstkorg genom saturation och kanske blodtryck.
På akutrummet skall man titta hur bröstkorgen häver sig, titta efter asymmetrier, känna efter skador och lyssna på lungorna.
Ventilpneumothorax?
Luft går in genom hål i lungparenkymet - men kommer inte ut ur thoraxhålan = med varje andetag kommer thoraxhålan fylla på sig med mer luft –> medellinjestrukturerna pressas över till andra sidan och kvarvarande lunga börjar tryckas ihop, likaså hjärta samt Vena cava
Klinisk diagnos:
1. lyssna efter tyst sida
2. cirkulatoriskt - stas i v cava = minskad preload
3. trachealdeviation
Behandling ventilationspneumothorax?
avlasta lungan –> sätt thoraxdrän om tid och material finns, Annars sätt grov infart i midklvikularlinjens 2a eller 3e intercostalrum
om det var en ventilpneumothorax så hörs ett luftpys och patienten blir direkt mycket bättre.
OBS man kan ha bilaterala –> behandlas med bilaterala dränage
Massiv hemothorax?
en thoraxhalva blir full med blod = tyst när man lyssnar på den
behandlas genom att sätta dränage, kopplas sug och låt mängden blod som kommer ut avgöra vad som ska göras härnäst.
1500 ml eller mer = omedelbar akut-thorakotomi
OBS: En tillräckligt stor blödning kommer sällan att hinna spontansluta på grund av tamponad innan patienten blött ihjäl varför man ej heller skall klampa thoraxdränet för att försöka skapa en tamponad.
Öppen pneumothorax?
öppen skada i bröstkorgen som kommunicerar med thoraxrummet, som är mer än 2/3 av diametern på luftrören = luften tar då minsta motståndets väg och åka fram och tillbaka genom skadan istället
= patienten kan ej ventilera sig själv ordentligt
Behandling är att sätta förband över skadan. Är man prehospitalt täcker man tre sidor för att inte riskera att skapa en ventilpneumothorax men är man på akuten täcker man för alla fyra sidor och sätter ett drän jämte.
Flail chest?
ett löst segment av bröstkorgen = 2 eller för revben är brutna på 2 eller fler ställen = paradoxal andningsrörelse över det området
lösa område åker inåt vid inandning
flail chest är tecken på mycket stort våld mot bröstkorgen och indikerar utbredda lungkontusioner
patienten intuberas och övertrycksventileras
enkel pneumothorax?
luft kommer in i plkurarummet antingen genom öppning i bröstkorgen eller genom läckage från lungparenkymet ut i pleurarummet
finns
1. spontan - avsaknad av externa faktorer som trauma/ingrepp, primär = lungrfrisk
- sekundär spontan hos pat med känd lungsjukdom (KOL, cystisk fibros, lungcancer)
- traumatisk - trauma, kan vara öppen som då luften passerar genom hål i bröstkorgen vid andning
- iatrogen - punkteras av misstag vid ingrepp ex anläggning av CVK
Handläggning enkel pneumothorax?
om hypotoni, hypoxi eller hjärtstopp, eller om misstanke om övertryckspneumothorax föreligger –> torakostomi i säkra triangeln följt av grovt dränage
dvs invasiv beh beslutas på basen av patientens kliniska mående och symtom
konservativ behandling vid primär spontan pneumothorax
lungkontusion?
skada på lungans parenkym som kan ge ödem och blodansamling i alveolerna
kan inträffa med eller utan revebensskada
risk för ARDS, respiratorisk svikt, atelektas och pneumoni
symtom/tecken lungkontusion?
B-problem! saturation, AF, bröstkorgen, revbensfraktur?
tecken på trubbigt trauma mot bröstkorg som blåmärken, revbensfraktur och flail chest
Handläggning lungkontusion?
CT thorax (multitrauma CT ingår detta i)
behandling: konservativ tills lungan repar sig –> fysiologiska effekten tenderar dock att utvecklas över 24-48 h –> noggranna kontrolle och syrgas
försiktigt med iv vätska pga risk för lungödem
intubation och respiratorvård vid tilltagande hypoxi och hyperkapni
När ska man misstänka traumatisk hjärtskada?
penetrerande thoraxskada och samtidig hypotension ÄR hjärtskada tills motsatsen är bevisad!–> ofta blödning ut i perikardiet md tamponad. vid större hål kan blödning gå ut i pleura
dock sällsynt efter trubbigt våld
Behandling misstänkt hjärtskada/tamponad?
- median sternotomi/anterolateral thorakotomi
- avlasta tamponad med längsgående perrikardöppning - obs nervus phrenicus
- kontroll med finger på hjärthål
hjärtkontusion?
Kontusion av hjärtmuskeln, dvs. varierande grad av blödning, nekros och muskelfiberskada.
vid kraftigt våld mot thorax + nytillkommen hjärtsvikt eller arytmi, vätska i perikardiet eller dyskinesi vid EKO
symtom: varierande från inga alls till svår bröstsmärta, takykardi, arytmier, hjärtsvikt och tom hjärtstopp
Handläggning hjärtkontusion?
- EKG
- troponin
- EKO
behandling hjärtkontusion?
mild - arytmiövervakning och observation
större- extensiv och längre övervakning, behandla komplikationerna på sedvanligt sätt
Diafragmaskador?
vanligare med ruptur på vänster sida - ofta i kombination med andra skador ex revben
dislokerade bukorgan i thorax inger misstanke
DT och UL för diagnos –> repareras mha sutur
Esofagusruptur?
iatrogent, spontant (kräkningsinducerad) samt trauma som orsak
kan ge luft i hjärtsäcken..
symtom som:
Kraftig retrosternal bröstsmärta alternativt hög buksmärta
Kräkning
Subkutant emfysem på halsen (ses hos ca 25 %)
Dysfagi
Dyspné
Hematemes
Melena
Handläggning/behandling?
syrgas, säkra infarter, iv vätska och antibiotika (risk för sepsis) thoraxdrän anläggs tidigt för att dränera luft/vätska i pleura
endoskopisk beh (ev stent) och kirurgisk behandling finns (syr över hålet)
tracheobronchial ruptur?
Tracheobronchial ruptur – Syns som ett breddökat mediastinum på lungröntgenbilder
DT och ev bronkoskopi för diagnos
behandlas med kirurgi, snabb reparation, selektiv intubation
C - primary survey?
dela in i:
opåverkad cirkulation
symtom på signifikant blödning
ordentligt utblödda
radialispuls? = vitala vävnad bör vara perfunderade
- titta på patienten - blek? medvetandegrumlad?
- radialispulsar - ej? stor blödning!! känn då efter femoralis och karotis
- leta blödningskälla
- thorax- lyssna efter dämpade ljud
- buk- utspänd?
- bäcken - bedöm bäcken
- låren
- golvet
D-disability?
i primary survey görs endast bedömning om inklämning föreligger
detta mha medvetandegrad och pupillerna - likstora? reagerar slött? inte alls?
om traumatisk skallskada med akut inklämningsbild = omedelbar kontakt med neurokirurg
E- exposure och environment
- hela pat undersökt?- stockvändning inspektera hela patienten inkl kotpelare, hudkostym, per rektum (sfinktertonus), blod och prostatans läge (bäckenfraktur om prostata slitits ur läge)
- miljön - varmt! hypotermi påverkar koagulationsfaktorerna kraftigt negativt - varma filmar och hög temp
Säkra triangeln?
begränsas av
1. m. pectoralis major - superiort/medialt
2. Diafragma - inferiort
3. m latissimus dorsi - posteriort/lateralt
