Hjärtsvikt

Question 1

Vilka typer av hjärtsvikt finns?

Answer 1

1. HFREF = hjärtsvikt med reducerad ejakulationsfraktion (under 40%) = vänsterfunktion nedsatt
2. HFmrEF = med midrange EF (40-49%)
3. HFPEF = bevarad EF = minst 50%

Question 2

vilken typ av hjärtsvikt har vi mest kunskap om?

Answer 2

HFREF

Question 3

vet man mekanismerna bakom HFPEF?

Answer 3

nej de är okända, men diastolisk dysfunktion är vanligt

Question 4

epidemiologi vid hjärtsvikt?

Answer 4

män > kvinnor
ungefär lika vanligt som cancer - 1-2% prevalens
överlevnad och prevalens har ökat senaste åren, incidensen relativt stabil
diabetes är en av de vanligaste orsakerna
livstidsrisk om över 40 år är 20%

Question 5

prognosen vid hjärtsvikt?

Answer 5

1-årsöverlevnad är ca 60-70%
5-års är 30-40%

Question 6

Hur dör man av hjärtsvikt?

Answer 6

hälften av fallen förklaras av plötsligt hjärtstopp pga ventrikulära arytmier (ventrikeltaky/flimmer). resterande av vänsterkammarsvikt eller tromboemboliska komplikationer

Question 7

Orsaker bakom hjärtsvikt?

Answer 7

1. Hjärtmuskelsjukdom - patologisk förändring i myokardiet
2. Strukturell hjärtsjukdom - klaffel, kongenitala missbildningar
3. Arytmier
4. Retledningsstörning
5. Hemodynamisk påverkan

Bakomliggande orsaken avgör om den är övergående eller kronisk - hjärtinfarkt ger kronisk medan snabbt förmaksflimmer kan ge övergående pga botas med konvertering till sinusrytm

Question 8

vanligaste orsaken bakom hjärtsvikt?

Answer 8

Hjärtinfarkt

Question 9

Kranskärlssjukdom och hjärtsvikt?

Answer 9

Råder delade meningar kring om kronisk myokardischemi i frånvaro av hjärtinfarkt kan orsaka hjärtsvikt

Question 10

Hypertoni och hjärtsvikt?

Answer 10

Näst vanligaste orsaken till hjärtsvikt.

Ger ökat afterload, vänster kammare utvecklar hypertrofi.

Ger remodullering i myokardiet som slutligen ger nedsatt systolisk funktion och dilatation

Question 11

Diabetes och hjärtsvikt?

Answer 11

kallas diabeteskardiomyopati.

Orsakas troligen av långvarig glykemisk belastning (kronisk hyperglykemi) som ger mikrovaskulär dysfunktion och utveckling av fibros i myokardiet (ECM)

Question 12

Arytmier och hjärtsvikt?

Answer 12

Bradykardi kan ge hjärtsvikt om cardiac output blir för låg

Långvarig takykardi kan orsaka hjärtsvikt, ex obehandlat förmaksflimmer är vanlig orsak till takykardiinducerad hjärtsvikt

Förmaksflimmer och hjärtsvikt är starkt korrelerade.

Question 13

Strukturell hjärtsjukdom och hjärtsvikt

Answer 13

1. Myokardsjukdomar som hjärtinfarkt
2. Kongenitala hjärtsjukdomar (myokardiet, klaffarna, stora kärl)
3. Förvärvade klaffsjukdomar - Aortastenos, Aortainsufficiens, Mitralisstenos, Mitralisinsufficiens
4. Perikardsjukdomar (restriktiv och konstruktiv perikardit) kan också orsaka hjärtsvikt

Question 14

Toxisk myokardskada och hjärtsvikt?

Answer 14

Alkohol enskilt vanligaste orsaken, ger dilaterad kardiomyopati

annars kan även droger som kokain, amfetamin och anabola steroider ge hjärtsvikt

Question 15

Cytostatika och hjärtsvikt?

Answer 15

kardiotoxiska cytostatika är ex doxorubicin, epirubicin, 5-FU, cyklofosfamid, cisplatiner, paklitaxel, imatinib, trastuzumab osv osv

strålning kan också ge myokardit och konstriktiv perikardit som resulterar i hjärtsvikt

Question 16

Tumörer/metastaser och hjärtsvikt?

Answer 16

Kan ge hjärtsvikt, dock ovanliga tumörformer

Question 17

Genetiska orsaker till hjärtsvikt?

Answer 17

1. Mutationer som orsakar inlagringssjukdomar (amyloidos, sarkoidos, hemokromatos, Pompes, Fabrys)
2. Mutationer i myokardcellen, oftast aktin, myosin eller desmosomen. Kan ge karakteristiska kardiomyopatier som dilaterad, hypertrofis obstruktiv och arytmogen högerkammardysplasi

Question 18

Reumatologiska orsaker till hjärtsvikt?

Answer 18

RA, SLE, GCA, eosinofil myokardit

Question 19

Endokrina orsaker bakom hjärtsvikt?

Answer 19

hypo/hypertyreos, hyperpara, Cushing, akromegali, Conns sjukdom (primär hyperaldosteronism), addisons

Question 20

Graviditet och hjärtsvikt?

Answer 20

post-partum-kardiomyopati

Question 21

Nutrition och hjärtsvikt?

Answer 21

Anorexia
Grav tiaminbrist

Question 22

Hemodynamik och hjärtsvikt?

Answer 22

hypotension, sepsis, svår anemi, volymbelastning kan orsaka hjärtsvikt

Question 23

Remodellering?

Answer 23

patologisk process I myokardiet där cellen + omgivande matrix förändras och utvecklar fibros och nedsatt kontraktilitet –> i princip alla typer av hjärtsvikt leder successivt till remodellering

1. Myokardnekros
2. Cellulära förändringar i överlevande myokardceller
3. Ändringar i ECM med utveckling av fibros

uppkommer pga stress från omgivningen i form av direkta skador på myokardiet samt neurohumorala mekanismer

–> Leder i princip alltid till dilatation av kammaren

Question 24

Vanligaste symtomen vid hjärtsvikt?

Answer 24

dyspné
ortopné
paroxysmal nattlig dyspné
nedsatt fysisk kondition
trötthet
svullna anklar + underben

Question 25

Mindre typiska symtom vid hjärtsvikt?

Answer 25

palpitationer
viktuppgång pga vätskerestriktion
yrsel
synkope
hosta, nattlig hosta
minskad aptit
förvirring
depression

Question 26

Dekompenserad hjärtsvikt?

Answer 26

Perioder av stabilitet (kompensation) avlöses som regel av mer eller mindre hastiga försämringar md ökad vätskeretention och behov av sjukhusvård

ger symtom som vid hjärtsvikt samt angina, svaghet, ascites, illamående/kräkningar, buksmärta osv

Question 27

Vilka kliniska fynd kan man leta efter vid hjärtsvikt?

Answer 27

1. hepatojugulär reflex - 45 grader vinkel sittandes ger tryck på levern och vid bakåtstas ger det vidgning av v jugularis
2. jugularisstas
3. tredje hjärtton
4. lateralförskjutning och förstoring av hjärtspetsen (pga vidgad vänster kammare)
5. krepitationer vid lungauskultation + dämpning basalt pga vätskeutträde i alveolerna (lungödem)
6. takykardi - kompensation pga minskat CO pga minskad slagvolym
7. oregelbunden puls (SVES, VES, FF, FFL, ventrikeltaky)
8. hepatomegali, ascites
9. oliguri
10. kalla extremiteter
11. takypné

Question 28

Diagnos av hjärtsvikt?

Answer 28

A:
1. Anamnes- symtom? riskfaktorer?
2. Status - kliniska tecken?
3. EKG - alla typer av avvikelser

om en av dessa avviker gå vidare med:

B: NT-pro-BNP ≥125pg/mL
om förhöjt gå vidare med:

C: Ekokardiografi
om avvikelser förenliga med hjärtsvikt gå vidare med:

D: kartläggning av etiologi och start av behandling

OBS - tillägg
1. hjärtlungröntgen tidigt pga visualisering av hjärta och uteslut vanliga diffdiagnoser vid dyspné
2. förutom NT-pro-BNP tas blodstatus, elstatus, glukos, lipidstatus, CRP, leverstatus, tyroideastatus och troponiner

Question 29

Gränsvärden NT-pro-BNP?

Answer 29

kronisk hjärtsvikt ≥125 pg/mL

akut dekompenserad hjärtsvikt ≥300 pg/mL

Question 30

Vad säger NT-pro-BNP oss?

Answer 30

normalt = talar starkt emot hjärtsvikt, enligt riktlinjer från ESC är det tom uteslutet om normalt

högt = kan orsakas av flera tillstånd varför man går vidare med eko.

Question 31

orsaker högt NT-pro-BNP?

Answer 31

alla typer av kardiella skador som flimmer, myokardit, hypertrofi, genomgången elkonvertering, arytmier, PAH, lungemboli osv

även icke-kardiella som:
- hög ålder
- njursvikt
- tyreotoxikos
- anemi
- ketoacidos
- stroke
- SAB
- stroke
- brännskador
- allvarliga infektioner
osv osv

Question 32

Falskt lågt NT-pro-BNP?

Answer 32

fetma/övervikt

Question 33

Vad bedömer man på eko?

Answer 33

Ejektionsfraktionen, diastoliskt funktion, systolisk funktion, kammar- och förmaksstorlek

dvs kan se grad och typ av hjärtsvikt samt patologier (strukturella/funktionella) i myokardie, klaffar, perikardie osv

Question 34

MR hjärta?

Answer 34

gold standard för flertalet parametrar av hjärtfunktion - men inte rutinundersökning

Question 35

Diagnoskriterier HFREF?

Answer 35

1. symtom med/utan objektiva tecken
2. EF <40%

Question 36

Diagnoskriterier HFmrEF?

Answer 36

1. symtom med/utan objektiva tecken
2. EF 40-49%
3. förhöjda NT-proBNP/BNP
4. minst 1 av;
   - strukturell hjärtsjukdom (hypertrofi/dilatation av vänster kammare/förmak)
   - diastolisk dysfunktion

Question 37

HFPEF?

Answer 37

1. symtom med/utan objektiva tecken
2. EF ≥50% = normal
3. förhöjda NT-proBNP/BNP
4. minst 1 av;
   - strukturell hjärtsjukdom (hypertrofi/dilatation av vänster kammare/förmak)
   - diastolisk dysfunktion

Question 38

Behandling hjärtsvikt?

Answer 38

behandla alltid bakomliggande orsak till hjärtsvikt

Basbehandling utifrån symtom:
- Diuretika = symtomatiskt. loop eller thiazid
- parallellt ges intravenöst järn vid järnbrist

1. förstahandspreparat, utan inbördes ordning:
   - ACEi/ARNI
   - Betablockad
   - MRA
   - SGLT2-hämmare

Dessa anpassas efter bakgrund/situation ex om FF med hög frekvens viktigt med BB i basbehandling, om hypotension börja med SGLT2, om hypertension kör BB +ACEi –> byt ACE mot ARNI om fortsatt symtom

3. ev sinusnodshämmare (ivabradin) om fortsatt frekvens över 75 i vila trots rekommenderad dos betablockad.
4. Device behandling - biventrikulärpacing eller resynkronisering sk CRT (cardiac resynchronization therapy)
5. ev hjärttransplantation