Intoxikation Flashcards
vanligaste intoxikationerna?
Vanligast är förgiftningar med olika läkemedel och alkohol men drogrelaterade förgiftningar har blivit betydligt vanligare under senare år.
Översikt akuta omhändertagandet - vad är viktigt?
- ABCDE!
noggrann övervakning, huvudsaklig behandling är ffa symtomatisk - andning, cirkulation och vakenhet extra viktigt
säkra fri luftväg, optimera andning och cirkulation. Observera risk för kramper, kräkningar, arytmier, medvetslöshet och metabol acidos - blodgas!
- TOXIDROM - igenkänning och behandling!!
därefter/parallellt identifiera toxiskt agens - ta relevanta prover på blod och urin
aktiv eliminering/minska upptaget, ev antidotbehandling
- INHÄMTA MER INFORMATION - parallellt med det andra
- Giftinformationscentralen
OBS rätt vårdnivå - ev IVA
OBS följ upp psykiatriskt och socialtjänsten
Hur brukar dessa patienter presentera sig/ankomstsätt?
De flesta med ambulans - oklar medvetslöshet
38% har redan intox som orsak
vissa hamnar i fyllecell, LOB, psykiatrin, TNE
Utifrån samsjuklighet/variation, vad behöver man ta höjd för?
skallskador och halsskador
men även hjärtstopp
ta ställning till spinal rörelsebegränsning och HLR
vad mer behöver man tänka på innan ABCDE påbörjas?
säkerheten! är det säkert för personalen? behövs väktare?
indränkt i farligt ämne?
Vilka toxiner kan det röra sig om?
- alkohol
- droger
- läkemedel (andras och egna)
- djur - ormbett ex
- växter/svampar
- batterier - barn
- nervgaser, radioaktiva ämnen
- brand i slutet rum- kolmonoxid/dioxid
vilka patientgrupper handlar det oftast om?
drogintag - de med beroende och utan
felaktig läkemedelshantering, ofta äldre
EIPS med intox
deprimerad - suicidförsök
oklara fall
Var i ABCDE brukar de flesta problem ligga?
A-problem! hög samvariation med medvetandesänkning
Hur ska man tänka med A-problemen?
Under A övervägs trauma mot huvud och nacke samtidigt som luftvägen bedöms. Påverkade patienter är svårbedömda. »Hittad i trapphuset« kan betyda att patienten har fallit från tredje våningen och motivera immobilisering av halsryggen.
En ofri luftväg kan temporärt hållas öppen manuellt, med näskantarell eller svalgtub OBS ansikts/skallbasfraktur.
Lateralt tungbett vid undersökning av munhålan talar starkt för krampanfall.
Ha beredskap med sug och för att snabbt kunna lägga patienten i sidoläge vid eventuell kräkning.
- Framstupa sidoläge
- Kantarell, nästub eller i undantagsfall svalgtub vid ofri luftväg
- Bedöm medvetandegrad - Endotrakeal intubation vid behov, i nödfall larynxmask
- Assisterad ventilation vid behov
- Syrgas ges liberalt, särskilt vid ventrikelsköljning
- Förebygg aspiration, sondera ventrikeln
- Kontinuerlig tillsyn av medvetslös patient
Blodgas?
för att utvärdera syrabasrubbning
tillförda syror?
kombinerad rubbning? - anjongap? kompensation?
B ?
Under B bedöms andningen med hjälp av syrgassaturation, andningsfrekvens och auskultation.
Ge syrgas till en patient med hypoxi, takypné eller medvetandesänkning.
Vid låg minutvolym (sänkt andningsfrekvens och/eller andningsdjup) kan assisterad ventilation med mask och blåsa behövas.
betänk inhalationsskada! opioidintox - sänkt andning!
D?
tecken till fokalitet - huvudsakdor! elektrolytrubbningar!
glukos!! Vid allvarlig hypoglykemi ges intravenöst 30 ml 30-procentig glukos till vuxna och 5 ml/kg 10-procentig glukos till barn
Krampanfall behandlas initialt med bensodiazepiner (t ex diazepam 0,25 mg/kg iv)
vad beaktas vid vårdpersonalens säkerhet?
Först görs en bedömning av vårdpersonalens säkerhet.
- Ökad kräkningsrisk,
- förekomst av missbruk och - eventuell blodsmitta hos intoxikerade gör handskar, förkläde och ögonskydd extra angelägna.
Vid våldsbenägenhet kan extra personal, ibland polishjälp, behövas.
Hur bedöms minutvolymen?
Vid låg minutvolym = sänkt andningsfrekvens och/eller andningsdjup
C?
Under C mäts blodtryck och hjärtfrekvens. Vid tecken till chock ges 1 000 ml Ringer-acetat intravenöst som bolus till vuxna, 20 ml/kg till barn
Övervaknings-EKG kopplas för bedömning av QRS-bredd och rytmens regelbundenhet.
E?
Under E mäts temperatur, och helkroppsundersökning utförs. Här kan stickmärken från intravenöst missbruk eller ärr efter självskadebeteende avslöjas men också tecken på trauma eller hudförändringar som talar för infektion.
hur behandlas hyperkalemi?
Hyperkalemi kombinerad med livshotande chock behandlas med 10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml intravenöst till vuxna; 0,5 ml/kg till barn
Opioidtoxidrom?
- hypoventilation, sänkt medvetande och Mios (små pupiller)
behandlas med naloxon –> mål är adekvat egenandning
0,1-1mg mg intravenöst
OBS kort halveringstid vs morfin som har längre, upprepad infusion kan bli nödvändig, samt håll koll på medvetandegrad/andning
Sedativt toxidrom?
bensodiazepiner och övriga sedativa ämnen - somnolens utan Mios
Bensodiazepinreceptorantagonisten flumazenil bör inte ges rutinmässigt till medvetandesänkta eftersom detta kan utlösa krampanfall vid blandintoxikation och förvärra kardiell påverkan vid exempelvis förgiftning med tricykliska antidepressiva
Även vid ren bensodiazepintoxikation är flumazenil kontroversiellt eftersom det kan utlösa krampanfall hos patienter med kroniskt bensodiazepinmissbruk
Sympatomimetiskt toxidrom?
intoxikation med sympatomimetika och alkoholabstinens kan ge takykardi och hypertension
behandlas oftast med bensodiazepiner diazepam 5-10mg iv till vuxna och 0,1 mg/kg till barn
OBS ej betablockad förutom vid koffeinintoxikation (kan paradoxalt nog förvärra hypertension genom indirekt ökad alfa-adrenerg aktivitet)
om fortsatt uttalad hypertension som ej svarar på bensodiazepiner kan man behandla med nitroglycerin eller fentolamin
Serotonergt syndrom?
takykardi, medvetanderubbning, hyperreflexi, hypertermi och svettning
- bensodiazepiner första linjens behandling
- instabila patienter kan behöva 5-HT-rec-antagonisten cyproheptadin via ventrikelsond
- hypertermi kan kräva nedsövning och behandling med icke-depolariserande muskelrelaxantia - OBS diffdiagnos infektion
- malignt neuroleptikasyndrom ger också feber - men då är patienten oftare stel medan vid serotonergt föreligger hyperreflexi
Antikolinergt toxidrom?
takykardi, hypertermi, agitation, men svettning saknas
huden är varm, torr, rodnad. urinretention kan förvärra agitationen - sätt KAD
- behandlas med bensodiazepiner
kolinergt syndrom?
Uppstår pga nervgaser, pesticider och kolinesterashämmande lm –> ger chock och hypersekretion
om kontakt med nervgaser/pesticider bör de saneras innan de tas in
- Nikotinerga –> fascikulationer och svaghet
- Muskarina –> salivering, bronkkonstriktion, mios och bradykardi
atropin motverkar munkarna symtom och obidoxim (toxogonin) motverkar både munkarna och nikotinerga effekter
Bradykardi och AV-block?
kan orsakas av kalciumantagonist, betablockad eller digoxin
- atropin 0,5-1mg iv
- isoprenalin 0,05 ug/kg/min iv men inte om digitalis pga risk för ventrikelflimmer!
- ev glukagon om terapiresistent
om svår/allvarlig intox med kalciumantagonist eller betablockad kan man ge calcium-sandoz 9mg/ml 30 ml iv
om svår digitalisintox kan man ge antidot digifab
Breddade QRS?
substanser som höjer kammardepolarisationen genom att blockera myocyternas snabba natriumkanaler kallas membranstabiliserande –> ger breddökade QRS och hypotoni
behandlas med natriumbikarbonat 50 mg/ml 200 ml i första hand
förlängd QTc?
substanser som blockerar hjärtmuskelcellrnas kaliumkanaler inhiberar repolarisationen = förlängd QTc
ökar risk för torsade de pointes
korrigera hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi
intoxikationsutlösta torsade de pointes behandlas med iv magnesiumsulfat 1-2g till vuxna
Kammartakykardi?
intoxikationsutlöst kammartakykardi behandlas i första hand med lidokain (xylocard)
i anda hand magnesiumsulfat, men det kan förvärra hypotoni
vid hjärtstopp - HLR under flera timmar och även extrakorporealt stöd
Anjongap?
används som ett hjälpmedel för att upptäcka och kategorisera metabola rubbningar –> man tar SID (natrium+Kkonc-NaCl) minus vätekarbonatkoncentration samt albumin/4 och laktat
Ökat gap = acidos = mer syror
Ökat anjongap?
Om man har ett ökat anjongap så speglar det extra anjoner i blodet - i intoxikationssammanhang:
- myrsyra (nedbrytningsprodukt av metanol)
- glykolet och oxalsyra ( nedbrytning av etylenglykol)
- salicylat eller laktat
laktacidos ses vid många intoxikationer som metformin, cyanid, järn, salicylat och isoniazid –> men även vid kramper, sepsis och tarmischemi
minskat anjongap?
förklaras oftast av hypoalbuminemi men kan också vara tecken på extra katjoner som vid litiumintoxikation
Hur ska man tänka vid informationsinhämtning?
- substans- vad?
- mängd - hur mycket?
- när - tidsaspekt?
inhämta från anhöriga, ambulans, patienten
bedöm avsikten!
Rutinmässiga koncentrationsbestämningar?
- paracetamol motiveras med att det är receptfritt, står för stort antal intoxikationer och kan resultera i leversvikt och har effektivt och säkert motgift - acetylcystein
- gravida med kolmonoxidförgiftning ökar den potentiella nyttan av hyperbar syrgasbehandling –> gravtesta alla i fertil ålder!
- vid misstanke om metanol/etylenglykolförgiftning och man inte kan analysera alkoholerna kan man bedöma osmolalitetsgap (överstiger den 10mmol/l har det hög sensitivitet
- drogscreening med drogsticka är absolut bra på medvetslös patient om misstanke om drogintag finns
minska absorption?
- aktivt kol 50 g per os till vuxna =binder gift i tarmenom det ges inom 2–4 timmar. Vid intag av depåberedningar eller preparat som genomgår enterohepatisk recirkulation (karbamazepin, barbiturater, digitalis, teofyllamin, salicylater) kan det vara lönt att upprepa behandlingen.
Kol är ineffektivt mot metaller, alkoholer och hydrokarboner.
Då det kan ge allvarlig aspirationspneumonit är det viktigt att patienten är vaken och kan skydda luftvägen. OBS ileus - håll koll på magen
- ventrikelsköljning - På grund av risken för komplikationer och tveksam nytta rekommenderas ventrikelsköljning enbart vid potentiellt svåra intoxikationer tidigt i förloppet och där annan effektiv terapi saknas - Samt kort tid på sig att få upp saker, max 60 min för fasta lm och 30 min för flytande
- Tarmsköljning rekommenderas vid vissa förgiftningar.
öka elimination?
- alkalinisering av urinen
- lipidterapi- lokalanestesi iv
- hemodialys
Hur kan man alkalinisera urinen? när?
Alkalisering av urinen används som en eliminationsbefrämjande åtgärd vid förgiftning med salicylat och fenemal. Samt hemolys och rabdomyolys. urin-pH > 7,5 eftersträvas.
Ska göras på intensivvårdsavdelning
- Sätt urinkateter för att kunna följa urin-pH (urinsticka) och timdiures. Ta syrabas- och elektrolytstatus.
- Korrigera ev dehydrering och hypokalemi. Påbörja samtidigt iv infusion av natriumbikarbonat 50 mg/ml för att korrigera ev metabolisk acidos och uppnå alkaliskt blod-pH. Dos: 200-400 ml (barn 2,5-5 ml/kg) ges under 1 timme – de större mängderna om metabolisk acidos föreligger. När alkaliskt blod-pH uppnåtts ges fortsatt iv infusion natriumbikarbonat 50 mg/ml, 50-100 ml/tim (barn 0,5-1,5 ml/kg/tim).
- Sätt också iv infusion NaCL 9mg/ml med 20-40 mmol kalium/liter. Infusionshastigheten justeras till en urinproduktion av ca 2 ml/kg/tim.
Alkalisk urin kan inte uppnås om hypokalemi föreligger varför adekvat kaliumsubstitution är mycket viktig. Substituera kalcium innan alkalinisering vid rabdomyolys.
- Mät urin-pH, ta blodgaser och p-kalium varje timme. Justera infusionshastigheten efter urin- och blod-pH. Blod-pH bör inte överstiga 7,55.
Vad är salicylater?
Salicylater har smärtlindrande, febernedsättande, antiinflammatoriska och trombocythämmande egenskaper och intas oftast som acetylsalicylsyra i form av t. ex. Treo® eller Trombyl®.
Läkemedlet absorberas snabbt från mag-tarmkanalen och hydrolyseras till salicylsyra.
LPT?
Basen är = all sjukvård är frivillig. LPT kräver en del krav. 24 h bedömning, ingen patient blir långvarigt kvarhållen utan kan omvärderas
Även intoxikerade pat kan bli föremål för LPT
orosanmälan?
ta beslut kring orosanmälan eller LVM till socialtjänsten
Även ofödda barn faller inom anmälningsplikt
Om en patient med akut intoxikation dör, vart ska den då?
Rättsmedicin! Alla med kroniskt missbruk ska till rättsmedicin när man dör!
Antidoter specifika?
Desferral - järn
Viperatab - ormbett
Acetylcystein - paracetamol –> rutinantidot
Cyanokit - cyanid
Praxbind - pradaxa
Digifab - digitalis
