Blödning C-problem

Question 1

Vilka typer av skador ger risk för massiv blödning?

Answer 1

1. blödning i thorax, buk eller retroperitonealt
2. bäckenfrakturer (venös vs arteriell)
3. femurfrakturer
4. aortarupturer

Question 2

Vad är definiton av massiv blödning?

Answer 2

1. transfusionsbehov >1 enhet blod/10 kg
2. blödning ≥2 blodvolymer/4 timmar

Question 3

Hur mycket blod har vi i kroppen?

Answer 3

7% av vikten

så 70 kg har ca 5 liter blod

20 kg ca 1,5 liter blod

Question 4

Blödningschock?

Answer 4

hypovolem chock orsakad av massiv blödning

grader:

15%
15-30%
30-40%

ju mer blod man förlorar ju högre AF, högre puls, lägre tryck, sämre mental status och mindre urinproduktion samt kortare/sämre svar på 2 L ringer

50% = går att överleva men närmar sig gränsen

Question 5

Vilka faktorer påverkar koagulation?

Answer 5

anemi = förlust av koagulationsfaktorer och trombocyter i samband med blödning

acidos = sämre funktion

hypotermi = sämre funktion

hemodilution = lägre koncentration av koagulationsfaktorer

hyperfirbinolys = blodproppar som uppstår löses upp - kan motverka cyklokapron

citrat-inducerad hypokalcemi genom massiv transfusion - ofta krävs kalcium

förbrukning av koagulationsfaktorer och trombocyter

Question 6

Triad of death?

Answer 6

hög dödlighet - vid massiv blödning är det tre faktorer som förstärker varandra negativt med ex försämrad koagulationsförmåga

1. acidos
2. hypotermi - ofrivillig shivering kan förvärra metabol acidos
3. koagulopati

Question 7

Initial handläggning?

Answer 7

enligt ATLS och ABCDE - primary survey

1. syrgas på mask
2. patienten lugn och smärtfri
3. snabb vätsketillförsel - 2 grova PVK och 1 liter/30 min –> utvärdera puls och blodtryck
4. håll kroppstemperatur över 35 grader
5. korrigera acidos pH över 7,1
6. vid behov:
   - MAF (hb mål över 100)
   - plasma vid behov 3-4 enheter
   - trombocyter - 2-4 enheter
   - fibrinogen 2-4g
7. läkemedel

Question 8

Läkemedel?

Answer 8

1. Cyklokapron (tranexamsyra) –> hämmar fibrinolys –> bra att ge inom 3 h från skadetillfället
   2-3 g iv
2. Kalciumglukonat (joniserat fritt kalcium) håll kalcium över 1mmol/l
3. Octostim - desmopressin
4. Rent fibrinogen - används på op eller IVA
5. Protrombinkomplex (ocplex, beriplex osv)
6. Haemate - faktor 8
7. Novoseven - faktor 7a

Question 9

Vad ska man mer tänka på vid trauma för att minska blödning?

Answer 9

1. bäcken! –> bäckenbälte/gördel
2. reponera och immobilisera frakturer
3. thoraxdrän vb

Question 9

Vilka typer av bäckenfrakturer delar man in de i?

Answer 9

beroende på vilket håll kraft kommit ifrån

1. lateral kompression –> skador tvärs över
2. antero-posterior kompression –> skador framifrån och bak/igenom
3. Vertikal skjuvning - nerifrån/upp –> ger lös bäckenhalva

kan också vara kombinationer

Question 10

fortsatt handläggning bäckenfraktur?

Answer 10

ofta krävs IVA vård och ev bäckengördel behålls på men lätta något av van ortoped för att undvika trycksår

kontakt med bäckencenter för planering av definitiv kirurgi då bäckenringens mekaniska stabilitet återskapas

Question 10

Symtom på bäckenfraktur?

Answer 10

smärta ifrån bäckenet
blod från ändtarm eller uretra ev avsliten prostata

OBS akut inte värt att testa stabiliteten..

diagnos via DT

Question 11

Primärt omhändertagande av misstänkt höftfraktur?

Answer 11

cirkulatoriskt instabil = stabilisera bäckenet med bäckengördel i höjd med trochanter major = mekanisk stabilitet = tillåta koagulering av ffa venös blödning

om fortsatt cirkulatoriskt instabil = misstänk arteriell blödning= kirurgiskt genom att packa iliacakärlen

vid mindre livshotande blödning kan man utföra koronarangiografiembolisering

Question 12

Höft/femurfraktur?

Answer 12

Delas in i
A = CERVIKAL

B = PERTROKANTÄR

C = SUBTROKANTÄR

Question 13

Symtom höftfraktur?

Answer 13

smärta i höft, ev strålning mot knä

förkortat, utåtroterat ben –> Ytterligare klinisk undersökning av höftleden gör ont och tillför då inget diagnostiskt

vid odislocerad fraktur ser dock benet normalt ut —> och undersökning mha palpation över ljumsken eller trokanterregionen, smärta vi inåtrotation eller vid belastning av benet ska då föranleda remiss för röntgen

Question 14

Utredning höftfraktur?

Answer 14

slätröntgen ger ofta diagnos –> kan ev bli Aktuellt med MR om svårt att se men stark misstanke

Question 15

Primärt omhändertagande vid höftfraktur?

Answer 15

syrgas, smärtlindring, vätskebehandling

ev femoralis eller fascia-iliaca blockad –> gärna tidigt i förloppet

patienter med waran och Pk över 1,6 reverseras med konakion

patienter med NOAK hanteras enligt riktlinjer

tranexamsyra kan ges preop

Question 16

ROTEM? TEG?

Answer 16

TEG = tromboelastografi

ROTEM = tromboelstometri

två metoder för att styra behandlingen, ffa bra hos barn

Question 17

Traumatisk blödning hos barn?

Answer 17

ju yngre barnet är, desto större skillnader

generellt lägre nivåer av koagulationsfaktorer första levnadsåret

mer känslig att utveckla TRALI och TACO vid transfusion –> var vaksam

Question 18

Prover snabbt?

Answer 18

fibrinogen, PK, TPK, APTT

artärgas fortlöpande - Hb, pH och kalciumnivå intressant

Question 19

Målblodtryck?

Answer 19

80-90mmhg
vid traumatisk hjärnskada över 100 mmHg

Question 20

Ratio av blodprodukter som ges?

Answer 20

erytrocyt:plasma:trombocyt
4:2:1 till 4:4:1

Question 21

Mål Hb?

Answer 21

100g/l

dock evidens går isär –> enligt senaste europeiska riktlinjerna ska man sikta på över 70-80g/l