Brännskador

Question 1

stor brännskada?

Answer 1

Ofta används begreppet stor brännskada om skador som överstiger 20 % av kroppsytan. Samtidigt annat trauma eller sjukdomar kan dock göra att även mindre skadeutbredning behöver betraktas som stor (svår) brännskada.

Question 2

larmplan nationell högspecialiserad vård?

Answer 2

om 3 eller fler svårt brännskadade patienter (masskadesituation) så aktiveras larmplanen - högspecialiserad vård av svåra brännskador

Linköping är ett av två nationellt brännskadecentrum

Question 3

åtgärder på olycksplatsen?

Answer 3

1. få snabb överblick
2. ta brännskadade ur farozonen
3. släck ev eld - vatten, brandsläckare, kvävning
4. skydda sig själv - elektriska, kemiska skador ffa

Question 4

lokal kylning med vatten?

Answer 4

endast i direkt anslutning till skadan - bör inte pågå mer än 10-15 min för att undvika hypotermi

Vattnet skall vara svalt, men inte kallt. Man skall inte använda is eller snö. Kyl skadan, inte patienten!

Question 5

primär handläggning?

Answer 5

ATLS - A-E

Question 6

A?

Answer 6

1. fri luftväg?
2. brännskador i ansikte, mun/svalg eller på hals kan inom någon timme svullna och hota luftväg - tidig intubation bör därför övervägas, sker på kliniska tecken ej blodgas!
3. inhalationsskada - lugn och ro, höjd huvudändan 100% syrgas 15l/min reservoarmask eller CPAP 5 cm vatten
4. nackskada? stort trauma - stabilisera nacken

Question 7

När är det risk för inhaltionsskador?

Answer 7

inandning av heta gaser, ånga och/eller brandrök kan ge dessa skador –> slemhinnan skadas och det sker hyperemi och ödem som följd = risk för ofri luftväg

triageras på riskfaktorer
- brand i slutet rum
- långvarig extraktion
- medvetslös
- större brännskada
- brännskada i ansiktet
- sot i mun/näsa
- heshet
- hosta, ffa med sot i sputum
- inspiratorisk stridor
- svedda ögonbryn/näshår
samt kliniska tecken på ofri luftväg

Question 8

B?

Answer 8

1. medvetslös efter brännskada = misstänk inhalation av giftiga gaser som kolmonoxid eller cyanid
   överväg även andra orsaker till medvetslöshet - intubera alltid medvetslös

ta blodgas och mät kolmonoxid, metabol acidos och laktat som misstanke om cyanid

2. om kolmonoxid = massa syrgas, om cyanid ge cyanokit (hydroxykobalamin) iv
3. bronkobstruktivitet - ge SABA (ventoline) och antikolinergika som atrovent
4. OBS cirkumferent brännskada runt thorax - kan hämma andningsrörelser och göra det svårt att ventilera intuberad pat

Question 9

Cyanidförgiftning?

Answer 9

tidig metabola, acidos med laktat över 10 = misstanke

behandla med hydroxykobalaim 5 g iv infusion, 10 g om hjärtstillestånd

hos barn 70mg/kg

OBS färgar urinen/andra kroppsvätskor röd i ett par dagar och svårbedömt med krea, ASAT, bilirubin och Mg som kan bli falskt förhöjda

Question 10

C?

Answer 10

Stora brännskador = kapillärläckage = stora vätskeförluster ut i vävnad –> initialt kraftigt minskad TPR och sänkt CO= sänkt blodtryck och ev chock

tidigt uppkommen chock, inom en timme efter skada beror dock oftast inte på brännskadan, utan kolla efter andra skador

vätskeförlust är proportionell mot storlek på brännskadan = vätskebehov första dygnet kan beräknas mha parkland formeln

senare basalt vätskbehov som 100 ml/kg första 10 kg sen + 50 ml 11-20, sen + 20 ml per kilo över 20 kg

följ urinproduktion som bör vara 0,5ml/kg/

Kontrollera perifera pulsar vid handled/fingrar och fotled/tår. Använd doppler vid behov. Värdera färg och känsel på extremiteter distalt om brännskada.

Question 11

basalt vätskebehov?

Answer 11

Det basala vätskebehovet per dygn kan uppskattas till: 100 ml per kilo kroppsvikt de första 10 kilo plus 50 ml per kg nästa 11-20 kg plus 20 ml per kilo för vikt över 20 kg.

Question 12

Parkland formeln?

Answer 12

4 x brännskadan i % x kroppsvikt

häften första 8 h resten följande 16 h

Question 13

Mål för timdiures?

Answer 13

0,5ml/kg hos vuxna
1ml/kg för barn under 30 kg

Question 14

Eskarotomi?

Answer 14

ett kirurgiskt ingrepp där man för ett snitt för att exponera subcutis –> för att behandla tredje gradens brännskador som är circumferentiella

vid tredje gradens är både epidermis och dermis förstörda tillsammans med nerver i dermis –> den läderaktiga huden som finns kvar kallas för eschar –> dålig elasticitet i huden ger ökat tryck när vävnaden under rehydreras = risk för försämrad cirkulation distalt om skadan

eskarotomi utförs för att undvika detta brännskade-inducerade compartmentsyndromet

skarotomier görs genom hela det brännskadade området, d v s från oskadad hud till oskadad hud.

Question 15

Vilket blodprov kan man ta för att utvärdera compartmentsyndrom?

Answer 15

Myoglobin

Förhöjda/stigande myoglobinvärden kan vara tecken på begynnande kompartmentsyndrom.

Question 16

D?

Answer 16

1. medvetandegrad - RLS eller GCS
2. asfyxi - kan ske pga rökgasförgiftning (kolmonoxid, cyanid) men även pga cirkulationssvikt–> ger medvetandepåverkan
3. om ej alert - överväg andra orsaker till medvetandesänkning och överväg CT hjärna

Question 17

E?

Answer 17

särskilt känsliga för hypotermi –> skydda mot avkylning

avlägsna kläder, smycken, piercingar, fastbränd kläder lämnas dock kvar

täck med rena, torra lakar och filtar, inget fuktigt

värm aktivt med varmluftstäcken x2 på max

Question 18

F- vätskebehandling

Answer 18

2 grova perifera infarter, helst genom icke-bränd hud

CVK helst tidigt vid omfattande brännskada

går det ej överväg intraosseös infart

suturera alla infarter

sätt artärnål i a radialis

ge varm ringeracetat enligt parkland - korrigera utifrån diures och VP

sätt KAD med tempgivare - undvik om möjligt diuetika!

höjd huvudända 30 grader och högläge av brända extremiteter för att minska ödem

Question 19

Sekundär undersökning?

Answer 19

komplett anamnes - iSAMPLE - typ av brand? slutet rum? kemikalier osv?

sätt V-sond om patienten kräks/illamående, inför transport eller om patienten intuberas

ta reda på så mycket som möjligt om skadetillfället/mekanismen

Question 20

Smärtlindring?

Answer 20

morfin iv 2,5-5 mg –> upprepa tills smärtfri

barn ges 0,01-0,05 mg/kg

paracetamol 1gx4 po/rektalt eller motsvarande iv

barn enligt viktschema

Question 21

Elektriska brännskador?

Answer 21

EKG/telemetri iaf första dygnet om tid hjärtsjuk eller vid patologiskt EKG på akutrummet

Framför allt vid högspänningsskador (> 1000 Volt) är skadorna ofta mer utbredda än vad som syns på huden, således högre vätskebehov än vad Parklandformeln anger. Kontrollera timdiures, och BT.

Om patienten har missfärgad (röd eller mörk) urin, eller förhöjt myoglobin, forceras diuresen till 1,5 ml/kg/timme med ökad vätskeinfusion samt eventuellt alkalinisering med Tribonat till U-pH > 7.

Noggrann och upprepad undersökning avseende neurologi samt eventuellt associerat trauma.

Följ P-myoglobin

Tät kontroll av distalstatus – eskarotomi och fasciotomi vid minsta tvekan.

Question 22

Bedömning av djup av brännskada?

Answer 22

1. färg, fuktighet av sår - ju fuktigare ju ytligare skada. Intakta blåsor är tecken på mer ytlig skada
2. fingertest - tryck med fingret på skadad hud och släpp sedan snabbt - om rodnaden trycks bort och färgen återkommer snabbt är det tecken på att ytliga kapillärer är intakta och att skadan är ytlig

känn också på konsistens - ju mjukare desto ytligare skada

läderaktig, stel hud är tecken på fullhudsskada

3. nåltest - vass nål - trubbigt/vasst? trubbigt = tecken på nervskada och djup brännskada (djup dermal)
   om vasst - ytlig dermal eller epidermal

Question 23

Olika brännskadedjup - anatomiska nivåer?

Answer 23

1. ytlig/epidermal - motsvarar en solbränna= rodnad, smärta, ev svullnad, intakt torr hudyta inga blåsor. läker på 2-3 dagar inga ärr
2. ytlig dermal - efter ex slållning - hela epidermis och drar av dermis skadad. ofta blåsor vätskefyllda eller trasiga. intakt kap åf, mjuk hud, vass nål –> läker inom 1-2 v, inga ärr, ev pigmentstörningar
3. djup dermal - inkl hårfolliklar och svettkörtlar - mörkröd till vit, ev marmorerad rödvit yta. torrare hårbotten, ev blåsor som ofta är trasiga. oklar till icke märkbar kap åf. fastare konsistens. trubbig nål. operation med hudtransplantation krävs ofta för läkning
4. fullhud - hela epidermis och dermis - vit, blek-brun, idag blåsor ibland förkolnad. torr, hård, ingen kap åf, ingen känsel
   operation med hudtransplantation krävs ofta för läkning

Question 24

Utbredning av brännskada?

Answer 24

mindre ytor = patientens handflata = 1%

större ytor vuxna = nioregeln:
- Huvud inklusive hals 9 %
- Vardera arm inkl hand 9 %
- Bålen och ryggen 18 % vardera
- Vardera ben 18 %
- Genitalia 1 %

barn:
Huvud hos en ettåring utgör t ex 18 % av kroppsytan och varje ben representerar 14 %, däremot motsvarar armar och bål ‘vuxna’ ytor, d v s 9 respektive 18 %. Alternativt kan man använda sig av patientens handflata, som även för barn är ungefär 1 % av kroppsytan.

Question 25

behandling ytlig/epidermal?

Answer 25

inget förband - smärtstillande som paracetamol och ibuprofen

ev salva med kylande effekt

om över 20% av kroppsytan kan dt ge inflammatoriskt påslag med generaliserat ödem –> lindras med högläge av extremiteter

symtom lindras inom närmsta dagar och läker utan ärr

kan kräva inläggning för smärtlindring i enstaka fall

Question 26

ytlig delhudsskada?

Answer 26

Utbredda ytliga delhudsskador, > 20 % kroppsyta, kan leda till generaliserat ödem som accentueras med resusciteringen.

kräver förband: Sårvävnaden är känslig för infektion, uttorkning och för både internt eller externt tryck. Mot den bakgrunden är valet av förbandsmaterial av högsta betydelse vid behandling av dessa sår. Viktigast är att förbandet:

Skyddar mot infektion
Lindrar smärtan
Har hög absorptionsförmåga
Lossnar lätt vid byte
Bra förband är t ex polyuretanskum- eller hydrofiberförband (Allevyn, Mepilex, Mepitel, Aquacel eller motsvarande).

omläggning 2-4 dagar –> om bra fortsatt upp till 7 d

seda kan man byta till förband med mindre absorptionsförmåga

läker inom 2 veckor, oftast utan ärr.

Skador i ansiktet kan med fördel behandlas genom att smörja med en fet salva, t ex Vaselin 3-6 ggr/dag. Skadan skall hållas fuktig hela tiden.

Question 27

Djupa delhudsskador?

Answer 27

Kirurgisk behandling bör planeras. I väntan på kirurgi kan skadorna täckas med t ex Jelonet och antibakteriella förband kan övervägas, särskilt vid skador större än 20 % kroppsyta.

omläggning varje/varannan dag. rengör med tvål och vatten.

Question 28

fullhudsskada?

Answer 28

Kirurgisk behandling är nödvändig och bör ske inom 72 timmar efter skadan

torr omläggning + rent förband

om blandade mdd ytliga och djupa man lägga om med antibakteriellt förband

Question 29

kirurgi?

Answer 29

tangentielle excision av eschar –> avlägsna död hud och reducera produktion av vasokonstriktiva och inflammatoriska mediatorer = minska progression/utbredning av skadan

transplantat med delhud