Brännskador Flashcards
stor brännskada?
Ofta används begreppet stor brännskada om skador som överstiger 20 % av kroppsytan. Samtidigt annat trauma eller sjukdomar kan dock göra att även mindre skadeutbredning behöver betraktas som stor (svår) brännskada.
larmplan nationell högspecialiserad vård?
om 3 eller fler svårt brännskadade patienter (masskadesituation) så aktiveras larmplanen - högspecialiserad vård av svåra brännskador
Linköping är ett av två nationellt brännskadecentrum
åtgärder på olycksplatsen?
- få snabb överblick
- ta brännskadade ur farozonen
- släck ev eld - vatten, brandsläckare, kvävning
- skydda sig själv - elektriska, kemiska skador ffa
lokal kylning med vatten?
endast i direkt anslutning till skadan - bör inte pågå mer än 10-15 min för att undvika hypotermi
Vattnet skall vara svalt, men inte kallt. Man skall inte använda is eller snö. Kyl skadan, inte patienten!
primär handläggning?
ATLS - A-E
A?
- fri luftväg?
- brännskador i ansikte, mun/svalg eller på hals kan inom någon timme svullna och hota luftväg - tidig intubation bör därför övervägas, sker på kliniska tecken ej blodgas!
- inhalationsskada - lugn och ro, höjd huvudändan 100% syrgas 15l/min reservoarmask eller CPAP 5 cm vatten
- nackskada? stort trauma - stabilisera nacken
När är det risk för inhaltionsskador?
inandning av heta gaser, ånga och/eller brandrök kan ge dessa skador –> slemhinnan skadas och det sker hyperemi och ödem som följd = risk för ofri luftväg
triageras på riskfaktorer
- brand i slutet rum
- långvarig extraktion
- medvetslös
- större brännskada
- brännskada i ansiktet
- sot i mun/näsa
- heshet
- hosta, ffa med sot i sputum
- inspiratorisk stridor
- svedda ögonbryn/näshår
samt kliniska tecken på ofri luftväg
B?
- medvetslös efter brännskada = misstänk inhalation av giftiga gaser som kolmonoxid eller cyanid
överväg även andra orsaker till medvetslöshet - intubera alltid medvetslös
ta blodgas och mät kolmonoxid, metabol acidos och laktat som misstanke om cyanid
- om kolmonoxid = massa syrgas, om cyanid ge cyanokit (hydroxykobalamin) iv
- bronkobstruktivitet - ge SABA (ventoline) och antikolinergika som atrovent
- OBS cirkumferent brännskada runt thorax - kan hämma andningsrörelser och göra det svårt att ventilera intuberad pat
Cyanidförgiftning?
tidig metabola, acidos med laktat över 10 = misstanke
behandla med hydroxykobalaim 5 g iv infusion, 10 g om hjärtstillestånd
hos barn 70mg/kg
OBS färgar urinen/andra kroppsvätskor röd i ett par dagar och svårbedömt med krea, ASAT, bilirubin och Mg som kan bli falskt förhöjda
C?
Stora brännskador = kapillärläckage = stora vätskeförluster ut i vävnad –> initialt kraftigt minskad TPR och sänkt CO= sänkt blodtryck och ev chock
tidigt uppkommen chock, inom en timme efter skada beror dock oftast inte på brännskadan, utan kolla efter andra skador
vätskeförlust är proportionell mot storlek på brännskadan = vätskebehov första dygnet kan beräknas mha parkland formeln
senare basalt vätskbehov som 100 ml/kg första 10 kg sen + 50 ml 11-20, sen + 20 ml per kilo över 20 kg
följ urinproduktion som bör vara 0,5ml/kg/
Kontrollera perifera pulsar vid handled/fingrar och fotled/tår. Använd doppler vid behov. Värdera färg och känsel på extremiteter distalt om brännskada.
basalt vätskebehov?
Det basala vätskebehovet per dygn kan uppskattas till: 100 ml per kilo kroppsvikt de första 10 kilo plus 50 ml per kg nästa 11-20 kg plus 20 ml per kilo för vikt över 20 kg.
Parkland formeln?
4 x brännskadan i % x kroppsvikt
häften första 8 h resten följande 16 h
Mål för timdiures?
0,5ml/kg hos vuxna
1ml/kg för barn under 30 kg
Eskarotomi?
ett kirurgiskt ingrepp där man för ett snitt för att exponera subcutis –> för att behandla tredje gradens brännskador som är circumferentiella
vid tredje gradens är både epidermis och dermis förstörda tillsammans med nerver i dermis –> den läderaktiga huden som finns kvar kallas för eschar –> dålig elasticitet i huden ger ökat tryck när vävnaden under rehydreras = risk för försämrad cirkulation distalt om skadan
eskarotomi utförs för att undvika detta brännskade-inducerade compartmentsyndromet
skarotomier görs genom hela det brännskadade området, d v s från oskadad hud till oskadad hud.
Vilket blodprov kan man ta för att utvärdera compartmentsyndrom?
Myoglobin
Förhöjda/stigande myoglobinvärden kan vara tecken på begynnande kompartmentsyndrom.
D?
- medvetandegrad - RLS eller GCS
- asfyxi - kan ske pga rökgasförgiftning (kolmonoxid, cyanid) men även pga cirkulationssvikt–> ger medvetandepåverkan
- om ej alert - överväg andra orsaker till medvetandesänkning och överväg CT hjärna
E?
särskilt känsliga för hypotermi –> skydda mot avkylning
avlägsna kläder, smycken, piercingar, fastbränd kläder lämnas dock kvar
täck med rena, torra lakar och filtar, inget fuktigt
värm aktivt med varmluftstäcken x2 på max
F- vätskebehandling
2 grova perifera infarter, helst genom icke-bränd hud
CVK helst tidigt vid omfattande brännskada
går det ej överväg intraosseös infart
suturera alla infarter
sätt artärnål i a radialis
ge varm ringeracetat enligt parkland - korrigera utifrån diures och VP
sätt KAD med tempgivare - undvik om möjligt diuetika!
höjd huvudända 30 grader och högläge av brända extremiteter för att minska ödem
Sekundär undersökning?
komplett anamnes - iSAMPLE - typ av brand? slutet rum? kemikalier osv?
sätt V-sond om patienten kräks/illamående, inför transport eller om patienten intuberas
ta reda på så mycket som möjligt om skadetillfället/mekanismen
Smärtlindring?
morfin iv 2,5-5 mg –> upprepa tills smärtfri
barn ges 0,01-0,05 mg/kg
paracetamol 1gx4 po/rektalt eller motsvarande iv
barn enligt viktschema
Elektriska brännskador?
EKG/telemetri iaf första dygnet om tid hjärtsjuk eller vid patologiskt EKG på akutrummet
Framför allt vid högspänningsskador (> 1000 Volt) är skadorna ofta mer utbredda än vad som syns på huden, således högre vätskebehov än vad Parklandformeln anger. Kontrollera timdiures, och BT.
Om patienten har missfärgad (röd eller mörk) urin, eller förhöjt myoglobin, forceras diuresen till 1,5 ml/kg/timme med ökad vätskeinfusion samt eventuellt alkalinisering med Tribonat till U-pH > 7.
Noggrann och upprepad undersökning avseende neurologi samt eventuellt associerat trauma.
Följ P-myoglobin
Tät kontroll av distalstatus – eskarotomi och fasciotomi vid minsta tvekan.
Bedömning av djup av brännskada?
- färg, fuktighet av sår - ju fuktigare ju ytligare skada. Intakta blåsor är tecken på mer ytlig skada
- fingertest - tryck med fingret på skadad hud och släpp sedan snabbt - om rodnaden trycks bort och färgen återkommer snabbt är det tecken på att ytliga kapillärer är intakta och att skadan är ytlig
känn också på konsistens - ju mjukare desto ytligare skada
läderaktig, stel hud är tecken på fullhudsskada
- nåltest - vass nål - trubbigt/vasst? trubbigt = tecken på nervskada och djup brännskada (djup dermal)
om vasst - ytlig dermal eller epidermal
Olika brännskadedjup - anatomiska nivåer?
- ytlig/epidermal - motsvarar en solbränna= rodnad, smärta, ev svullnad, intakt torr hudyta inga blåsor. läker på 2-3 dagar inga ärr
- ytlig dermal - efter ex slållning - hela epidermis och drar av dermis skadad. ofta blåsor vätskefyllda eller trasiga. intakt kap åf, mjuk hud, vass nål –> läker inom 1-2 v, inga ärr, ev pigmentstörningar
- djup dermal - inkl hårfolliklar och svettkörtlar - mörkröd till vit, ev marmorerad rödvit yta. torrare hårbotten, ev blåsor som ofta är trasiga. oklar till icke märkbar kap åf. fastare konsistens. trubbig nål. operation med hudtransplantation krävs ofta för läkning
- fullhud - hela epidermis och dermis - vit, blek-brun, idag blåsor ibland förkolnad. torr, hård, ingen kap åf, ingen känsel
operation med hudtransplantation krävs ofta för läkning
Utbredning av brännskada?
mindre ytor = patientens handflata = 1%
större ytor vuxna = nioregeln:
- Huvud inklusive hals 9 %
- Vardera arm inkl hand 9 %
- Bålen och ryggen 18 % vardera
- Vardera ben 18 %
- Genitalia 1 %
barn:
Huvud hos en ettåring utgör t ex 18 % av kroppsytan och varje ben representerar 14 %, däremot motsvarar armar och bål ‘vuxna’ ytor, d v s 9 respektive 18 %. Alternativt kan man använda sig av patientens handflata, som även för barn är ungefär 1 % av kroppsytan.
behandling ytlig/epidermal?
inget förband - smärtstillande som paracetamol och ibuprofen
ev salva med kylande effekt
om över 20% av kroppsytan kan dt ge inflammatoriskt påslag med generaliserat ödem –> lindras med högläge av extremiteter
symtom lindras inom närmsta dagar och läker utan ärr
kan kräva inläggning för smärtlindring i enstaka fall
ytlig delhudsskada?
Utbredda ytliga delhudsskador, > 20 % kroppsyta, kan leda till generaliserat ödem som accentueras med resusciteringen.
kräver förband: Sårvävnaden är känslig för infektion, uttorkning och för både internt eller externt tryck. Mot den bakgrunden är valet av förbandsmaterial av högsta betydelse vid behandling av dessa sår. Viktigast är att förbandet:
Skyddar mot infektion
Lindrar smärtan
Har hög absorptionsförmåga
Lossnar lätt vid byte
Bra förband är t ex polyuretanskum- eller hydrofiberförband (Allevyn, Mepilex, Mepitel, Aquacel eller motsvarande).
omläggning 2-4 dagar –> om bra fortsatt upp till 7 d
seda kan man byta till förband med mindre absorptionsförmåga
läker inom 2 veckor, oftast utan ärr.
Skador i ansiktet kan med fördel behandlas genom att smörja med en fet salva, t ex Vaselin 3-6 ggr/dag. Skadan skall hållas fuktig hela tiden.
Djupa delhudsskador?
Kirurgisk behandling bör planeras. I väntan på kirurgi kan skadorna täckas med t ex Jelonet och antibakteriella förband kan övervägas, särskilt vid skador större än 20 % kroppsyta.
omläggning varje/varannan dag. rengör med tvål och vatten.
fullhudsskada?
Kirurgisk behandling är nödvändig och bör ske inom 72 timmar efter skadan
torr omläggning + rent förband
om blandade mdd ytliga och djupa man lägga om med antibakteriellt förband
kirurgi?
tangentielle excision av eschar –> avlägsna död hud och reducera produktion av vasokonstriktiva och inflammatoriska mediatorer = minska progression/utbredning av skadan
transplantat med delhud
