Hjärtinfarkt STEMI

Question 1

Hur många infarter är STEMI?

Answer 1

ca 30%

Question 2

Hur delas akut kranskärlssjukdom in?

Answer 2

1. akut ST-höjningsinfarkt (STEMI)
2. instabil kranskärlssjukdom (NSTEMI, instabil angina)

samma bakomliggande patofysiologi = ischemi till hjärtmuskeln = cellnekros

Question 3

Symtom hjärtinfarkt?

Answer 3

Retrosternalt, ihållande bröstsmärta

Utstrålning mot hals, käke, axlar eller armar. Vanligast vänster arm. Kan även stråla åt höger och mot rygg

Vegetativa symtom som kallsvettning, illamående, ångest, andfåddhet, matthet, svaghet och svimning. Ibland lungödem.

Debuterar ofta i samband med fysisk ansträngning eller psykisk anspänning. kan dock även komma i vila.

OBS palpationsömhet utesluter inte diagnosen!!

Question 4

typiska symtom/insjuknande?

Answer 4

Hälften av patienterna har under månaden före infarkten haft varningssymtom i form av lättväckt bröstsmärta, andfåddhet eller onormal trötthet. Det akuta insjuknandet triggas ofta av fysisk eller psykisk anspänning.

Bröstsmärta, vegetativa symtom, lungödem/grav hjärtsvikt samt symtomgivande arytmier (VT/VF, AV-block II-III) är inte ovanliga kliniska fynd.

Question 5

EKG-kriterier?

Answer 5

1. Uppåt konvex ST-höjning i lokaliserade avledningar
2. Patologisk q-våg≥0,04 sek och ≥25% av R-vågen eller en patologisk R-progression.

Question 6

Utveckling av EKG-förändringar?

Answer 6

1. ST-höjning tydligt. Patologiskt Q-våg utvecklas
2. ST-sträckan normaliseras. T-vågen inverteras
3. Normalisering av T-våg påbörjas
4. ST-T-segment fullständigt normaliserat. Patologisk Q-våg kvarstår

Question 7

EKG-kriterier i mm för STEMI?

Answer 7

nytillkommen ST-höjning i J-punkten i minst två anatomiskt intilliggande avledningar som:

Män:
Över 40 år: ≥ 2mm i v2-v3 och ≥1mm i övriga avledningar

Under 40 år: ≥2,5mm i v2-v3 och ≥1mm i övriga avledningar

Kvinnor alla åldrar:
≥1,5 mm i v2-v3 och ≥1mm i övriga avledningar

Question 8

Benign ST-höjning?

Answer 8

male/female pattern är vanligaste orsaken. 91% av män i amerikansk studie hade 1mm i minst 1 bröstavledning och 20% av kvinnor.

ST-höjningarna är mest uttalade i v2-v3 där de kan nå 3mm eller mer, dämpas oftast i vänstersidiga bröstavledningar

St sträckan är oftast konkav och inte konvex och j-punktens nivå är betydligt lägre än T-vågens apex. Ju kraftigare QRS desto kraftigare ST-höjning

Question 9

Grenblock och ischemi?

Answer 9

nytillkommet vänstergrenblock i samband med bröstsmärta talar starkt för total ocklusion som behöver åtgärdas med PCI. ischemitolkning är dessutom svår vid grenblock, istället får man använda scarbossakriterier.

Question 10

Vad ska man tänka om det föreligger ST-höjningar i de flesta avledningar?

Answer 10

normalt ger ischemi i en del av hjärtat reciproka ST-sänkningar i spegelvända avledningar

om global ST-höjning föreligger får man misstänka perimyokardit, oftast dessutom med puckel i j-punkten

PQ-sträckan är också ofta påverkad med sänkning förutom V1 som ofta har PQ-höjning och heller oftast ingen ST-höjning

Question 11

EKG vid hyperkalemi?

Answer 11

ST-höjningar ffa i V1 och V2. St-sträckan är oftast rak.

breda QRS

höga, smala T-vågor

P-vågor med dämpad amplitud

Question 12

EKG kriterier för ST-sänkningar?

Answer 12

nytillkomna horisontella eller nedåtsluttande ST-sänkningar ≥0,5mm i J-punkten i minst 2 anatomiskt intilliggande avledningar

Question 13

Troponiner?

Answer 13

TnT och TnI –> tas i serie, ska vara förhöjt och visa dynamik

första omedelbart efter ankomst och andra efter 1-3 h

För troponin gäller:

1. Minst ett värde ska befinnas vara över beslutsgränsen för hjärtinfarkt med aktuell metod. TnT = 14

och

2. Upprepade troponinbestämningar (≥ 2 bestämningar med ≥ 3 timmars intervall) visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Vid värden nära beslutsgränsen bör ökningen eller sänkningen vara > 50 % mellan lägsta och högsta värdet.

OBS
Ett normalt troponinvärde utesluter inte ischemisk hjärtsjukdom som orsak till symtom.

I vissa fall, där det påvisas en förhöjd troponinnivå utan dynamik, kan det ändå föreligga en AMI. Detta kan till exempel ses hos patienter som söker sent efter symtomdebut, då troponinnivån ligger nära sitt toppvärde.

Question 14

vilka tre delar bygger infarktdiagnostiken på?

Answer 14

1. symtom
2. blodprov - troponiner
3. EKG - ST-T förändringar/nytillkommet vänster grenblock

Question 15

Diagnoskriterier?

Answer 15

1. förhöjda hjärtskademarkörer
2. antingen EKG-förändringar eller symtom som är förenliga med hjärtinfarkt.

Question 16

handläggning prehospitalt vid hjärtinfarkt?

Answer 16

1. kontakta larmcentral för akut transport till HIA

ha patienten halvsittande, regelbunden kontroll av puls och blodtryck

auskultera lungor och hjärta, ge syrgas vb

ge morfin iv 5mg vid behov

ge nitroglycerin sublingualt

ge trombyl 320 mg po som laddningsdos (om pat tål ASA)

om tecken till lungödem ge iv furix 40 mg

seloken 5 mg iv vid behov - obs kontraindikationer

ge rapport!

Question 17

behandling på sjukhus?

Answer 17

om symtomdebut under 12 timmar = indikation för PCI eller farmakologisk trombolys –> SKA SKE SNABBT

1. PCI via radialis är bättre och om man kan nå ett center inom 120 min, helst under 60 min
2. om transporttiden är över 2 h så bör trombolys/fibrinolys ges omedelbart = tenecteplas/alteplas ges som singelbolus och Rapilysin som dubbel bolus. OBS kontraindikationer trombolys som tidigare intracerebral blödning, stroke senaste 2 mån, intracerebral tumör, misstänkt aortadissektion och pågående gastrointestinal blödning

efter trombolys görs kranskärlsundersökning inom 2-24 h. Rescue PCI om tecken på utebliven perkussion efter given trombolys.

Question 18

Sekundärprevention/uppföljnign infarkt?

Answer 18

1. betablockad I slow release beredning po
2. ASA underhållsdos 75 mg/dag
3. dubbel trombocythämning (ASA + ticagrelor/clopidogrel/prasugrel) i 12 mån
4. om nedsatt Vänsterkammafunktion under 40% eller hög kardiovaskulär risk ges ACEi
5. lipidsänkande beh - statiner med mål <1,4mmol i LDL