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Medway - Clínica Médica > Terapia intensiva + POCUS > Flashcards

Terapia intensiva + POCUS Flashcards

1
Q

Flebograma: onda a

A

Contração atrial, com aumento de pressão no AD

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Q

Flebograma: onda c

A

Contração ventricular direita, com abaulamento da válvula tricúspide para dentro do AD, com aumento da pressão nessa cavidade

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3
Q

Flebograma: descenso X

A

Diástole atrial, com queda na pressão

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4
Q

Flebograma: onda V

A

Enchimento venoso atrial, com novo aumento de pressão

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Q

Flebograma: descenso Y

A

Abertura da válvula tricúspide, com rápido esvaziamento atrial e queda na pressão

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6
Q

IOT: 3 principais drogas hipnóticas

A

Propofol, etomidato, quetamina

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7
Q

IOT: qual droga tem em geral efeito de ação mais duradouro, durando de 30-60min

A

Fentanil

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8
Q

IOT: tempo ideal de administração do fentanil

A

Entre 1 a 5min antes da indução

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9
Q

IOT: qual a única droga que não inibe drive respiratório?

A

Quetamina

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10
Q

IOT: droga de escolha nos caso de instabilidade hemodinânmica

A

Etomidato

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11
Q

Hipernatremia grave inviabiliza a abertura do protocolo de ME?

A

Não, a não ser que essa seja a causa do coma aperceptivo do paciente

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12
Q

ME: Critérios para abertura do protocolo (4)

A

1) Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica (geralmente é por catástrofe neurológica na imagem) E

2) Ausência de fatores de confusão (DHE, intoxicação, fármacos, hipotermia) E

3) Observação hospitalar de, pelo menos 6h e, se causa primária da ME for encefalopatia hipóxico-isquêmica (PCR), 24h após RCE pós-parada E

4) Estabilidade clínica
o T> 35°C
o PAM >= 65
o SO2 > 94%

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13
Q

ME: quando é dada a hora do óbito

A

Hora do óbito é o momento de realização do último exame: seja o segundo exame clínico, seja o teste de apneia, seja o exame complementar

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14
Q

Após confirmar a presença dos pré-requisitos para abertura do protocolo de ME, a próxima etapa é avaliar o

A

Nível de consciência: ECG deve ser 3 (coma aperceptivo)

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15
Q

ME: Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico deve testar os reflexos do tronco encefálico (5), que são

A

1) Reflexo vestíbulo-calórico
- 50-100ml de soro gelado ou frio
- Antes: otoscopia
- Observar por até 3min
- Reflexo positivo: se houver desvio do globo ocular com solução gelada/quente
- Se tiver impossibilidade de realizar o exame em somente um dos lados, pode prosseguir com o teste
- Via aferente: VIII
- Via eferente: III, IV e VI

2) Reflexo fotomotor e consensual
- Via aferente: II NC
- Via eferente: III NC
- Ausência: pupilas médio-fixas

3) Reflexo córneo-palpebral
- Via aferente: V NC (trigêmeo)
- Via eferente: VII
- Realizar com soro ao invés de gase pensando em tx de córnea

4) Reflexo óculo-cefálico
- Movimentos rápidos com a cabeça
- Reflexo é positivo quando os olhos acompanham o movimento da cabeça: olhos de boneca
- Via aferente: VIII NC
- Via eferente: III e VI

5) Reflexo de tosse
- Aspiração traqueal
- Vias aferentes e eferentes: nervo vago

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16
Q

ME: teste da apneia e como é feito

A
  • Ausência de movimentos respiratórios com a estimulação máxima do centro respiratório por hipercapnia  paCO2 > 55 mmHg (ausência de resposta de quimiorreceptores bulbares)
  • Antes de desconectar paciente do ventilador, manter suporte com cânula de O2 (ou até mesmo VPP) e colhemos uma gasoA, ideal P/F > 200 (não é obrigatório) e pCO2 entre 35-45 mmHg
  • Observar por 10min se há incursões respiratórios: se paciente ficar muito instável, interromper o teste, mas antes de interromper colher uma nova gasoA (verificar se a PCO2 > 55 antes mesmo dos 10min)
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17
Q

ME: quando interromper teste da apneia

A
  • Após 10min sem incursão respiratória
  • Se tiver incursão respiratória
  • Instabilidade sem manejo imediato: pode levar a um colapso cardiovascular
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18
Q

ME: objetivo do exame complementar obrigatório

A

Confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo

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19
Q

O que poderia justificar hipernatremias graves em pacientes vítimas de TCE grave

A

A própria lesão cerebral gera uma perda da regulação do controle osmótico, levando a uma diabetes insipidus central

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20
Q

ME: o exame complementar precisa ser realizado após os dois exames clínicos?

A

Não. A ordem não interfere em nada

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21
Q

ME: qual objetivo dos dois exames clínicos

A

Confirmar coma aperceptivo e ausência de reflexos de tronco

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22
Q

ME: exames clínicos devem ser realizados por 2 médicos diferentes e ambos capacitados, sendo um deles

A

Intensivista, neurologista, neurocirurgião ou médico emergencista

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23
Q

ME: exames clínicos devem ser realizados por 2 médicos diferentes e ambos capacitados. O que é considerado um médico capacitado?

A

Pelo menos 1 ano de atendimento de pacientes em coma e 10 protocolos de ME OU 1 ano de experiência em pacientes comatosos e curso de capacitação

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24
Q

ME: quais exames confirmam ausência de atividade elétrica

A

ECG

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25
ME: quais exames confirmam ausência de fluxo
Doppler transcraniano Arteriografia cerebral
26
ME: quais exames confirmam ausência de perfusão e metabolismo
Cintilografia e SPECT cerebral
27
ME: reflexo de Lázaro invalida o protocolo?
Não
28
ME: intervalo mínimo entre os exames clínicos para pacientes > 2 anos
1h
29
ME: intervalo mínimo entre os exames clínicos para pacientes de 7 dias a 2 meses incompletos
24h
30
ME: intervalo mínimo entre os exames clínicos para pacientes de 2 meses a 24 meses incompletos
12h
31
ME: o tempo mínimo de observação hospitalar para abrir o protocolo é de
6h. Se forem causas hipóxico-isquêmicas, no mínimo 24h
32
ME: qual é a via eferente do reflexo córneo-palpebral?
Nervo facial
33
ME: qual é a via aferente do reflexo córneo-palpebral?
Trigêmeo
34
A imagem abaixo demonstra qual janela ecocardiográfica? POCUS
Paraesternal eixo longitudinal/longo: probe apontado para clavícula direita do paciente. Vemos a imagem de um coração deitado
35
Qual estrutura está mais próxima do probe no eixo paraesternal eixo longo/longitudinal?
VD
36
Quantas e quais são as estruturas da aorta vistas na imagem abaixo?
Duas: via de saída do VE e aorta descendente
37
O derrame pleural mostrado abaixo, é pleural ou pericárdico?
Pleural, pois está posterior à aorta descendente
38
O derrame pleural mostrado abaixo, é pleural ou pericárdico?
Pericárdico, pois está anterior à aorta descendente É a aorta descendente que define se a coleção é derrame pleural ou pericárdico. O derrame pericárdico se localiza adjacente a toda a extensão do coração e fica anterior à aorta descendente, como na imagem em questão
39
Qual é a única situação em que a VNI pode ser feita com RNC
Carbonarcose (DPOC)
40
IOT: em quem devemos usar o pré-tratamento com fentanil
Hipertensão intracraniana e dissecção de aorta, pois nesses casos objetivamos uma simpatólise (supressão da resposta adrenérgica)
41
Efeitos adversos do fentanil
Hipotensão e rigidez torácica (se não for feito em infusão lenta)
42
IOT: em quem devemos usar o pré-tratamento com lidocaína
Quando objetivamos um efeito antiarrítimico e broncodilatador: arritmia associada, asma e DPOC
43
IOT: droga hemodinamicamente estável mas que causa supressão adrenal se for feito infusão contínua
Etomidato
44
IOT: droga para indução de pacientes com asma
Quetamina: hemodinamicamente estável, broncodilatação, efeito analgésico e não é depressora do SNC
45
IOT: drogas de indução que são hipotensoras
Propofol e midazolam
46
BNM despolarizante que tem início de ação rápida e curta duração
Succinilcolina A curta duração é importante sobretudo nos casos de sequência rápida: se não conseguir intubar logo paciente recupera o movimento respiratório
47
Contraindicações de succinilcolina
Grande queimado, politrauma, DRC, rabdomiólise, hipertermia maligna Todas situações com risco de hipercalemia: a succinil já aumenta K por ser uma droga despolarizante
48
Antídoto da succinilcolina
Neostigmina: inibidor da colinesterase
49
_____ é fundamental para compensar os distúrbios pulmonares que acarretam desbalanço da relação V/Q
Vasoconstrição hipóxica
50
Em condições fisiológicas, a relação V/Q é _____ no parênquima pulmonar (mais oxigênio em ápices e mais perfusão em bases)
Heterogêne
51
Em condições fisiológicas, a relação V/Q é _____ no parênquima pulmonar (mais oxigênio em ápices e mais perfusão em bases)
Heterogênea
52
Efeito shunt
Mistura de sangue desoxigenado com sangue oxigenado
53
Shunt verdadeiro x shunt falso
O sangue não oxigenado não chega até os pulmões, como na CIA, CIV ou fístula arterio-venosa Shunt falso: o sangue chega até o pulmão mas não é oxigenado, como na PNM, SDRA, atelectasia
54
Espaço morto
Alvéolos ventilados mas não perfundidos Ex.: TEP, queda abrupta do DC
55
Extubação (neurológico, respiratório, hemodinâmico e doença de base)
- Neurológico – paciente alerta e calmo (acordado e colaborativo RASS 0), sem necessidade de sedação - Hemodinâmico - Respiratório – adequada ventilação, em desmame ventilatório, em parâmetros mínimos e mesmo assim mantendo saturação satisfatória - Parâmetros mínimos: PEEP 5cmH20 (PEEP fisiológica), pressão de suporte de 5 cmH20 (apenas o necessário para vencer a resistência do circuito – as incursões respiratórias em si são realizadas somente pelo paciente), FiO2 baixa mantendo boa saturação - Controle da doença de base
56
Critérios de Berlim para SDRA (ABCD)
A - Agudo, intervalo de até 7 dias entre o insulto (inflamatório ou infeccioso, podendo ser pulmonar ou sistêmico) e desenvolvimento da SDRA B - Bilateral, opacidades bilaterais mostradas em exame radiológico C - Cardiogênico. IRPa que não é explicada por IC ou hipervolemia D - Dessaturação. Relação P/F < 300
57
Classificação da SDRA
Leve: P/F entre 200 e 300 Moderada: P/F entre 100 e 200 Grave: P/F < 100
58
Formas de corrigir hipoxemia na VM
- Aumentar FiO2 - Aumentar pressão inspiratória - Aumentar a PEEP (pode ser que recrute alvéolos colapsados e isso traga ganhos na hipoxemia, mas pode ser que só sobredistenda os alvéolos já colapsados, aumentando risco de barotrauma)
59
Sinal do código de barras em hemitórax direito
Pneumotórax
60
VM: qual única curva que fica negativa
Fluxo. Parte negativa representa saída de ar/expiração
61
Modo ventilatório
Modo controlado a pressão. Nesse modo, a ciclagem ocorre pelo tempo inspiratório, que com a pressão inspiratória escolhida, gera um fluxo e, consequentemente, um volume. Ou seja, o volume é resultante da pressão inspiratória que atuará durante um tempo inspiratório pré-determinado.
62
Modo controlado ou assitido-controlado a pressão?
Assistido-controlado Observe a deflexão negativa na curva de pressão: o trigger que representa o esforço do paciente, a contração da musculatura diafragmática do paciente. Já em ciclos controlados (pelo ventilador) não temos essa deflexão
63
PSV (modo espontâneo ou pressão de suporte) cicla a
Porcentagem de fluxo
64
VCV cicla a
Volume
65
PCV cicla a
Tempo inspiratório
66
VNI: indicações (2) com maior evidência de benefício
DPOC exacerbado Edema agudo de pulmão
67
VNI: indicações com menor evidência de benefício
Nessas situações a VNI pode ser usada como trial, instalamos e mantemos por até 2h, com vigilância de tolerância e efetividade - PNM - IRPa em imunossuprimido - SDRA - Asma - Pós-extubação
68
VNI: contraindicações absolutas x relativas
Absoluta: necessidade de intubação Relativas - Instabilidade hemodinâmica - RNC: a única exceção é hipercapnia por DPOC - Trauma facial ou deformidade - Obstrução de via aérea - Inabilidade de cooperar, proteger a VA e manejar a própria secreção - Anastomose esofágica recente
69
Tipo de assincronia observada
Duplo disparo: consiste na oferta, pelo ventilador, de dois ciclos consecutivos para apenas um esforço muscular do paciente - O tempo neural inspiratório do paciente é maior que o tempo do ciclo mecânico do ventilador (paciente tem “fome de ar” e quer ventilar por mais tempo do que o que deixamos programado) - O primeiro disparo resulta do esforço do paciente - Pode ser identificado pela presença de empilhamentos: volume acumulado Como corrigir - Aumento no tempo inspiratório VCV ou PCV - Reduzir o limite de percentual de fluxo para ciclagem PSV (modo ventilatório assistido)
70
Autodisparo na VM
- Dispara um ciclo ao reconhecer, indevidamente, uma variação de fluxo/pressão no circuito como sendo um esforço respiratório do paciente - O sistema de sensibilidade do aparelho é “enganado” por artefatos, como -- Vazamentos (com despressurização do circuito), -- Oscilações de fluxo/pressão por pressão de condensado (líquido) no sistema -- Variações de pressão intratorácica por batimentos cardíacos Correção: ajustar a sensibilidade (dificultar)
71
Auto-PEEP
Aprisionamento aéreo. PEEP maior do que a setada A auto-PEEP (aprisionamento aéreo no final da expiração) pode provocar disparo ineficaz (sem formação de uma curva de fluxo adequada) – tomar muito cuidado com auto-PEEP em pacientes com SDRA, o que é muito comum acontecer porque temos a tendência de aumentar a FR para elevar o volume-minuto e lavar o CO2, mantendo Vc baixo. No entanto, esse aumento da FR levará a uma redução do tempo expiratório, gerando aprisionamento de ar que chamamos de auto-PEEP, ou seja, não termina de expirar todo o volume corrente e já tem um novo disparo.
72
Disparo ineficaz
Clinicamente: há esforço inspiratório do paciente, mas ele não é acompanhado de um ciclo fornecido pelo ventilador - Auto PEEP - Sensibilidade muito elevada (difícil disparar o ventilador) também pode ser uma das causas - Correção: ajustar a sensibilidade do circuito (facilitar) ou então aumentar o tempo expiratório para corrigir auto-PEEP
73
Quando suspeitar de disparo reverso
Suspeitar de disparo reverso em paciente muito sedado fazendo “duplo disparo” esse duplo disparo deve ser, na verdade, um disparo reverso Esse primeiro disparo vem da máquina, enquanto o primeiro disparo no duplo disparo resulta do esforço do paciente
74
Por que auto PEEP gera disparo ineficaz?
Isso ocorre porque a hiperinsuflação dinâmica (a auto-peep) dificulta a dinâmica ventilatória, levando o paciente a movimentos inspiratórios ineficientes e em momentos inadequados, faz com que o esforço inspiratório do paciente seja insuficiente para promover um disparo eficaz
75
Objetivo da fluidorresponsividade é avaliar melhora do ___________ ao dar volume, e por consequência mellhorar a perfusão tecidual
débito cardíaco (aumento 10-15%)
76
Fluidorresponsividade parte do racional de qual mecanismo da fisiologia cardíaca?
Frank-Starling
77
5 formas de avaliar a fluidorresponsividade
Passive leg raising Variação da pressão de pulso (delta pp) USG de veia cava inferior Gap CO2 Pressão venosa central
78
Variação da pressão de pulso (VPP) na avaliação de fluidorresponsividade. Quais as condições básicas?
Aferida na curva de PAi. O paciente deve estar sob VM, em modo controlado (esforço do paciente pode gerar alteração da curva) com Vc de 8ml/kg, sem arritmias VPP = diferença entre as pressões de pulso máxima e mínima dividida pela média destes dois valores Quanto maior a diferença entre PPmáx e PPmín, mais o paciente é responsivo a volume
79
Variação da pressão de pulso (VPP) na avaliação de fluidorresponsividade. Quando o resultado é positivo?
Variação >= 13%
80
Passive leg raising: quando o teste é positivo?
Aumento de 10% no DC
81
USG de veia cava na avaliação de fluidorresponsividade: condições e limitações
O paciente deve estar sob VM, em modo controlado (esforço do paciente pode gerar alteração da curva) com Vc de 8ml/kg, sem arritmias Limitações (condições que alteram a distensibilidade da veia cava): aumento da pressão intrabdominal, hipertensão pulmonar, insuficiência de VD Responsivo a volume se < 2 cm e índice de distensibilidade >= 18%
82
ECG com baixa voltagem e com variação da amplitude do QRS =
Derrame pericárdico. Se estiver associado a hipotensão = tamponamento (choque obstrutivo)
83
O que é possível ver nesse POCUS cardíaco 4 câmaras?
Retificação do septo IV, sobrecarga de câmaras direitas (VD maior que VE) Sobrecarga de câmaras direitas em contexto agudo = TEP
84
O que é possível ver nesse POCUS de base pulmonar?
Hepatização (fala a favor de consolidação) e derrame pleural
85
toda vez que tivermos um paciente intubado, que estava saturando bem sem nenhum problema e, subitamente, apresenta instabilidade, devemos pensar no mnemônico DOPE
D = Deslocamento do tubo; O = Obstrução; P = Pneumotórax; E = Equipamento que falhou.
86
Protocolo BLUE: padrões A, B, C
Imagem
87
Protocolo BLUE: ponto PLAPS
Ponto mais inferior projetado até a linha axilar posterior
88
O que está representado na imagem?
Parênquima normal: linhas A + Bat sign
89
Sinal da praia
Pulmão normal
90
Cite dois diagnósticos possíveis para presença de linhas B bilateralmente
Congestão e SDRA
91
Linhas B localizada
Pneumonia é uma hipótese diagnóstica
92
Sinal do código de barras
PTX
93
Sinal e dx
Sinal de Jellyfish - derrame pleural
94
Padrão C - Hepatização: cite duas possibilidades diagnósticas
Pneumonia - broncograma dinâmico (ponto branco que abre com a inspiração, como se surgisse uma linha B a partir dele) Atelectasia - broncograma estático
95
Protocolo BLUE: cite duas importantes etiologias de IRPa que não serão identificadas no protocolo BLUE por não causarem alteração no parênquima pulmonar
TEP e asma/BE
96
Janela ecocardiográfica
Paraesternal longitudinal
97
Janela ecocardiográfica
Paraesternal eixo curto VD abraça o VE, com movimento de concha, não pode ser retificado (o que falaria a favor de sobrecarga de VD)
98
Janela ecocardiográfica
Apical Se for 5 câmaras consegue ver a raiz da aorta ao centro, a via de saída do VE
99
Janela ecocardiográfica
Subcostal (semelhante ao FAST)
100
Achados sugestivos de TEP no USG
Sinal do D - retificação do septo interventricular
101
Duas possíveis causas para o sinal do Kissing Walls (coração hiperdinâmico) no USG de avaliação cardíaca
Sepse (coração batendo com pós-carga reduzida pela baixa RVP típica do choque distributivo da sepse) - DC aumentado Hipovolemia (coração batendo seco) - DC diminuído (isso demonstra que coração hiperdinâmico é DIFERENTE de DC aumentado
102
Veia cava dilatada e sem variabilidade ao USG fala a favor de qual tipo de choque?
Obstrutivo (TEP, PTX, Tamponamento cardíaco: todos gerando uma dificuldade para saída do sangue pelo ventrículo), embora possa estar presente também em casos de comprometimento da função sistólica
103
Critérios do SOFA
- Glasgow - Relação P/F - Hipotensão - Bilirrubinas - Cr ou débito urinário - Plaquetas
104
Definição de choque séptico
Lactato > 2 mmol/L mesmo após expansão volêmica adequada e necessidade de DVA para manter PAM >= 65
105

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