Terapia intensiva + POCUS Flashcards
Flebograma: onda a
Contração atrial, com aumento de pressão no AD
Flebograma: onda c
Contração ventricular direita, com abaulamento da válvula tricúspide para dentro do AD, com aumento da pressão nessa cavidade
Flebograma: descenso X
Diástole atrial, com queda na pressão
Flebograma: onda V
Enchimento venoso atrial, com novo aumento de pressão
Flebograma: descenso Y
Abertura da válvula tricúspide, com rápido esvaziamento atrial e queda na pressão
IOT: 3 principais drogas hipnóticas
Propofol, etomidato, quetamina
IOT: qual droga tem em geral efeito de ação mais duradouro, durando de 30-60min
Fentanil
IOT: tempo ideal de administração do fentanil
Entre 1 a 5min antes da indução
IOT: qual a única droga que não inibe drive respiratório?
Quetamina
IOT: droga de escolha nos caso de instabilidade hemodinânmica
Etomidato
Hipernatremia grave inviabiliza a abertura do protocolo de ME?
Não, a não ser que essa seja a causa do coma aperceptivo do paciente
ME: Critérios para abertura do protocolo (4)
1) Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica (geralmente é por catástrofe neurológica na imagem) E
2) Ausência de fatores de confusão (DHE, intoxicação, fármacos, hipotermia) E
3) Observação hospitalar de, pelo menos 6h e, se causa primária da ME for encefalopatia hipóxico-isquêmica (PCR), 24h após RCE pós-parada E
4) Estabilidade clínica
o T> 35°C
o PAM >= 65
o SO2 > 94%
ME: quando é dada a hora do óbito
Hora do óbito é o momento de realização do último exame: seja o segundo exame clínico, seja o teste de apneia, seja o exame complementar
Após confirmar a presença dos pré-requisitos para abertura do protocolo de ME, a próxima etapa é avaliar o
Nível de consciência: ECG deve ser 3 (coma aperceptivo)
ME: Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico deve testar os reflexos do tronco encefálico (5), que são
1) Reflexo vestíbulo-calórico
- 50-100ml de soro gelado ou frio
- Antes: otoscopia
- Observar por até 3min
- Reflexo positivo: se houver desvio do globo ocular com solução gelada/quente
- Se tiver impossibilidade de realizar o exame em somente um dos lados, pode prosseguir com o teste
- Via aferente: VIII
- Via eferente: III, IV e VI
2) Reflexo fotomotor e consensual
- Via aferente: II NC
- Via eferente: III NC
- Ausência: pupilas médio-fixas
3) Reflexo córneo-palpebral
- Via aferente: V NC (trigêmeo)
- Via eferente: VII
- Realizar com soro ao invés de gase pensando em tx de córnea
4) Reflexo óculo-cefálico
- Movimentos rápidos com a cabeça
- Reflexo é positivo quando os olhos acompanham o movimento da cabeça: olhos de boneca
- Via aferente: VIII NC
- Via eferente: III e VI
5) Reflexo de tosse
- Aspiração traqueal
- Vias aferentes e eferentes: nervo vago
ME: teste da apneia e como é feito
- Ausência de movimentos respiratórios com a estimulação máxima do centro respiratório por hipercapnia paCO2 > 55 mmHg (ausência de resposta de quimiorreceptores bulbares)
- Antes de desconectar paciente do ventilador, manter suporte com cânula de O2 (ou até mesmo VPP) e colhemos uma gasoA, ideal P/F > 200 (não é obrigatório) e pCO2 entre 35-45 mmHg
- Observar por 10min se há incursões respiratórios: se paciente ficar muito instável, interromper o teste, mas antes de interromper colher uma nova gasoA (verificar se a PCO2 > 55 antes mesmo dos 10min)
ME: quando interromper teste da apneia
- Após 10min sem incursão respiratória
- Se tiver incursão respiratória
- Instabilidade sem manejo imediato: pode levar a um colapso cardiovascular
ME: objetivo do exame complementar obrigatório
Confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo
O que poderia justificar hipernatremias graves em pacientes vítimas de TCE grave
A própria lesão cerebral gera uma perda da regulação do controle osmótico, levando a uma diabetes insipidus central
ME: o exame complementar precisa ser realizado após os dois exames clínicos?
Não. A ordem não interfere em nada
ME: qual objetivo dos dois exames clínicos
Confirmar coma aperceptivo e ausência de reflexos de tronco
ME: exames clínicos devem ser realizados por 2 médicos diferentes e ambos capacitados, sendo um deles
Intensivista, neurologista, neurocirurgião ou médico emergencista
ME: exames clínicos devem ser realizados por 2 médicos diferentes e ambos capacitados. O que é considerado um médico capacitado?
Pelo menos 1 ano de atendimento de pacientes em coma e 10 protocolos de ME OU 1 ano de experiência em pacientes comatosos e curso de capacitação
ME: quais exames confirmam ausência de atividade elétrica
ECG
ME: quais exames confirmam ausência de fluxo
Doppler transcraniano
Arteriografia cerebral
ME: quais exames confirmam ausência de perfusão e metabolismo
Cintilografia e SPECT cerebral
ME: reflexo de Lázaro invalida o protocolo?
Não
ME: intervalo mínimo entre os exames clínicos para pacientes > 2 anos
1h
ME: intervalo mínimo entre os exames clínicos para pacientes de 7 dias a 2 meses incompletos
24h
ME: intervalo mínimo entre os exames clínicos para pacientes de 2 meses a 24 meses incompletos
12h
ME: o tempo mínimo de observação hospitalar para abrir o protocolo é de
6h. Se forem causas hipóxico-isquêmicas, no mínimo 24h
ME: qual é a via eferente do reflexo córneo-palpebral?
Nervo facial
ME: qual é a via aferente do reflexo córneo-palpebral?
Trigêmeo
A imagem abaixo demonstra qual janela ecocardiográfica? POCUS
Paraesternal eixo longitudinal/longo: probe apontado para clavícula direita do paciente. Vemos a imagem de um coração deitado
Qual estrutura está mais próxima do probe no eixo paraesternal eixo longo/longitudinal?
VD
Quantas e quais são as estruturas da aorta vistas na imagem abaixo?
Duas: via de saída do VE e aorta descendente
O derrame pleural mostrado abaixo, é pleural ou pericárdico?
Pleural, pois está posterior à aorta descendente
O derrame pleural mostrado abaixo, é pleural ou pericárdico?
Pericárdico, pois está anterior à aorta descendente
É a aorta descendente que define se a coleção é derrame pleural ou pericárdico. O derrame pericárdico se localiza adjacente a toda a extensão do coração e fica anterior à aorta descendente, como na imagem em questão
Qual é a única situação em que a VNI pode ser feita com RNC
Carbonarcose (DPOC)
IOT: em quem devemos usar o pré-tratamento com fentanil
Hipertensão intracraniana e dissecção de aorta, pois nesses casos objetivamos uma simpatólise (supressão da resposta adrenérgica)
Efeitos adversos do fentanil
Hipotensão e rigidez torácica (se não for feito em infusão lenta)
IOT: em quem devemos usar o pré-tratamento com lidocaína
Quando objetivamos um efeito antiarrítimico e broncodilatador: arritmia associada, asma e DPOC
IOT: droga hemodinamicamente estável mas que causa supressão adrenal se for feito infusão contínua
Etomidato
IOT: droga para indução de pacientes com asma
Quetamina: hemodinamicamente estável, broncodilatação, efeito analgésico e não é depressora do SNC
IOT: drogas de indução que são hipotensoras
Propofol e midazolam
BNM despolarizante que tem início de ação rápida e curta duração
Succinilcolina
A curta duração é importante sobretudo nos casos de sequência rápida: se não conseguir intubar logo paciente recupera o movimento respiratório
Contraindicações de succinilcolina
Grande queimado, politrauma, DRC, rabdomiólise, hipertermia maligna
Todas situações com risco de hipercalemia: a succinil já aumenta K por ser uma droga despolarizante
Antídoto da succinilcolina
Neostigmina: inibidor da colinesterase
_____ é fundamental para compensar os distúrbios pulmonares que acarretam desbalanço da relação V/Q
Vasoconstrição hipóxica
Em condições fisiológicas, a relação V/Q é _____ no parênquima pulmonar (mais oxigênio em ápices e mais perfusão em bases)
Heterogêne
Em condições fisiológicas, a relação V/Q é _____ no parênquima pulmonar (mais oxigênio em ápices e mais perfusão em bases)
Heterogênea
Efeito shunt
Mistura de sangue desoxigenado com sangue oxigenado
Shunt verdadeiro x shunt falso
O sangue não oxigenado não chega até os pulmões, como na CIA, CIV ou fístula arterio-venosa
Shunt falso: o sangue chega até o pulmão mas não é oxigenado, como na PNM, SDRA, atelectasia
Espaço morto
Alvéolos ventilados mas não perfundidos
Ex.: TEP, queda abrupta do DC
Extubação (neurológico, respiratório, hemodinâmico e doença de base)
- Neurológico – paciente alerta e calmo (acordado e colaborativo RASS 0), sem necessidade de sedação
- Hemodinâmico
- Respiratório – adequada ventilação, em desmame ventilatório, em parâmetros mínimos e mesmo assim mantendo saturação satisfatória
- Parâmetros mínimos: PEEP 5cmH20 (PEEP fisiológica), pressão de suporte de 5 cmH20 (apenas o necessário para vencer a resistência do circuito – as incursões respiratórias em si são realizadas somente pelo paciente), FiO2 baixa mantendo boa saturação
- Controle da doença de base
Critérios de Berlim para SDRA (ABCD)
A - Agudo, intervalo de até 7 dias entre o insulto (inflamatório ou infeccioso, podendo ser pulmonar ou sistêmico) e desenvolvimento da SDRA
B - Bilateral, opacidades bilaterais mostradas em exame radiológico
C - Cardiogênico. IRPa que não é explicada por IC ou hipervolemia
D - Dessaturação. Relação P/F < 300
Classificação da SDRA
Leve: P/F entre 200 e 300
Moderada: P/F entre 100 e 200
Grave: P/F < 100
Formas de corrigir hipoxemia na VM
- Aumentar FiO2
- Aumentar pressão inspiratória
- Aumentar a PEEP (pode ser que recrute alvéolos colapsados e isso traga ganhos na hipoxemia, mas pode ser que só sobredistenda os alvéolos já colapsados, aumentando risco de barotrauma)
Sinal do código de barras em hemitórax direito
Pneumotórax
VM: qual única curva que fica negativa
Fluxo. Parte negativa representa saída de ar/expiração
Modo ventilatório
Modo controlado a pressão. Nesse modo, a ciclagem ocorre pelo tempo inspiratório, que com a pressão inspiratória escolhida, gera um fluxo e, consequentemente, um volume.
Ou seja, o volume é resultante da pressão inspiratória que atuará durante um tempo inspiratório pré-determinado.
Modo controlado ou assitido-controlado a pressão?
Assistido-controlado
Observe a deflexão negativa na curva de pressão: o trigger que representa o esforço do paciente, a contração da musculatura diafragmática do paciente. Já em ciclos controlados (pelo ventilador) não temos essa deflexão
PSV (modo espontâneo ou pressão de suporte) cicla a
Porcentagem de fluxo
VCV cicla a
Volume
PCV cicla a
Tempo inspiratório
VNI: indicações (2) com maior evidência de benefício
DPOC exacerbado
Edema agudo de pulmão
VNI: indicações com menor evidência de benefício
Nessas situações a VNI pode ser usada como trial, instalamos e mantemos por até 2h, com vigilância de tolerância e efetividade
- PNM
- IRPa em imunossuprimido
- SDRA
- Asma
- Pós-extubação
VNI: contraindicações absolutas x relativas
Absoluta: necessidade de intubação
Relativas
- Instabilidade hemodinâmica
- RNC: a única exceção é hipercapnia por DPOC
- Trauma facial ou deformidade
- Obstrução de via aérea
- Inabilidade de cooperar, proteger a VA e manejar a própria secreção
- Anastomose esofágica recente
Tipo de assincronia observada
Duplo disparo: consiste na oferta, pelo ventilador, de dois ciclos consecutivos para apenas um esforço muscular do paciente
- O tempo neural inspiratório do paciente é maior que o tempo do ciclo mecânico do ventilador (paciente tem “fome de ar” e quer ventilar por mais tempo do que o que deixamos programado)
- O primeiro disparo resulta do esforço do paciente
- Pode ser identificado pela presença de empilhamentos: volume acumulado
Como corrigir
- Aumento no tempo inspiratório VCV ou PCV
- Reduzir o limite de percentual de fluxo para ciclagem PSV (modo ventilatório assistido)
Autodisparo na VM
- Dispara um ciclo ao reconhecer, indevidamente, uma variação de fluxo/pressão no circuito como sendo um esforço respiratório do paciente
- O sistema de sensibilidade do aparelho é “enganado” por artefatos, como
– Vazamentos (com despressurização do circuito),
– Oscilações de fluxo/pressão por pressão de condensado (líquido) no sistema
– Variações de pressão intratorácica por batimentos cardíacos
Correção: ajustar a sensibilidade (dificultar)
Auto-PEEP
Aprisionamento aéreo. PEEP maior do que a setada
A auto-PEEP (aprisionamento aéreo no final da expiração) pode provocar disparo ineficaz (sem formação de uma curva de fluxo adequada) – tomar muito cuidado com auto-PEEP em pacientes com SDRA, o que é muito comum acontecer porque temos a tendência de aumentar a FR para elevar o volume-minuto e lavar o CO2, mantendo Vc baixo. No entanto, esse aumento da FR levará a uma redução do tempo expiratório, gerando aprisionamento de ar que chamamos de auto-PEEP, ou seja, não termina de expirar todo o volume corrente e já tem um novo disparo.
Disparo ineficaz
Clinicamente: há esforço inspiratório do paciente, mas ele não é acompanhado de um ciclo fornecido pelo ventilador
- Auto PEEP
- Sensibilidade muito elevada (difícil disparar o ventilador) também pode ser uma das causas
- Correção: ajustar a sensibilidade do circuito (facilitar) ou então aumentar o tempo expiratório para corrigir auto-PEEP
Quando suspeitar de disparo reverso
Suspeitar de disparo reverso em paciente muito sedado fazendo “duplo disparo” esse duplo disparo deve ser, na verdade, um disparo reverso
Esse primeiro disparo vem da máquina, enquanto o primeiro disparo no duplo disparo resulta do esforço do paciente
Por que auto PEEP gera disparo ineficaz?
Isso ocorre porque a hiperinsuflação dinâmica (a auto-peep) dificulta a dinâmica ventilatória, levando o paciente a movimentos inspiratórios ineficientes e em momentos inadequados, faz com que o esforço inspiratório do paciente seja insuficiente para promover um disparo eficaz
Objetivo da fluidorresponsividade é avaliar melhora do ___________ ao dar volume, e por consequência mellhorar a perfusão tecidual
débito cardíaco (aumento 10-15%)
Fluidorresponsividade parte do racional de qual mecanismo da fisiologia cardíaca?
Frank-Starling
5 formas de avaliar a fluidorresponsividade
Passive leg raising
Variação da pressão de pulso (delta pp)
USG de veia cava inferior
Gap CO2
Pressão venosa central
Variação da pressão de pulso (VPP) na avaliação de fluidorresponsividade. Quais as condições básicas?
Aferida na curva de PAi. O paciente deve estar sob VM, em modo controlado (esforço do paciente pode gerar alteração da curva) com Vc de 8ml/kg, sem arritmias
VPP = diferença entre as pressões de pulso máxima e mínima dividida pela média destes dois valores
Quanto maior a diferença entre PPmáx e PPmín, mais o paciente é responsivo a volume
Variação da pressão de pulso (VPP) na avaliação de fluidorresponsividade. Quando o resultado é positivo?
Variação >= 13%
Passive leg raising: quando o teste é positivo?
Aumento de 10% no DC
USG de veia cava na avaliação de fluidorresponsividade: condições e limitações
O paciente deve estar sob VM, em modo controlado (esforço do paciente pode gerar alteração da curva) com Vc de 8ml/kg, sem arritmias
Limitações (condições que alteram a distensibilidade da veia cava): aumento da pressão intrabdominal, hipertensão pulmonar, insuficiência de VD
Responsivo a volume se < 2 cm e índice de distensibilidade >= 18%
ECG com baixa voltagem e com variação da amplitude do QRS =
Derrame pericárdico. Se estiver associado a hipotensão = tamponamento (choque obstrutivo)
O que é possível ver nesse POCUS cardíaco 4 câmaras?
Retificação do septo IV, sobrecarga de câmaras direitas (VD maior que VE)
Sobrecarga de câmaras direitas em contexto agudo = TEP
O que é possível ver nesse POCUS de base pulmonar?
Hepatização (fala a favor de consolidação) e derrame pleural
toda vez que tivermos um paciente intubado, que estava saturando bem sem nenhum problema e, subitamente, apresenta instabilidade, devemos pensar no mnemônico DOPE
D = Deslocamento do tubo;
O = Obstrução;
P = Pneumotórax;
E = Equipamento que falhou.
Protocolo BLUE: padrões A, B, C
Imagem
Protocolo BLUE: ponto PLAPS
Ponto mais inferior projetado até a linha axilar posterior
O que está representado na imagem?
Parênquima normal: linhas A + Bat sign
Sinal da praia
Pulmão normal
Cite dois diagnósticos possíveis para presença de linhas B bilateralmente
Congestão e SDRA
Linhas B localizada
Pneumonia é uma hipótese diagnóstica
Sinal do código de barras
PTX
Sinal e dx
Sinal de Jellyfish - derrame pleural
Padrão C - Hepatização: cite duas possibilidades diagnósticas
Pneumonia - broncograma dinâmico (ponto branco que abre com a inspiração, como se surgisse uma linha B a partir dele)
Atelectasia - broncograma estático
Protocolo BLUE: cite duas importantes etiologias de IRPa que não serão identificadas no protocolo BLUE por não causarem alteração no parênquima pulmonar
TEP e asma/BE
Janela ecocardiográfica
Paraesternal longitudinal
Janela ecocardiográfica
Paraesternal eixo curto
VD abraça o VE, com movimento de concha, não pode ser retificado (o que falaria a favor de sobrecarga de VD)
Janela ecocardiográfica
Apical
Se for 5 câmaras consegue ver a raiz da aorta ao centro, a via de saída do VE
Janela ecocardiográfica
Subcostal (semelhante ao FAST)
Achados sugestivos de TEP no USG
Sinal do D - retificação do septo interventricular
Duas possíveis causas para o sinal do Kissing Walls (coração hiperdinâmico) no USG de avaliação cardíaca
Sepse (coração batendo com pós-carga reduzida pela baixa RVP típica do choque distributivo da sepse) - DC aumentado
Hipovolemia (coração batendo seco) - DC diminuído (isso demonstra que coração hiperdinâmico é DIFERENTE de DC aumentado
Veia cava dilatada e sem variabilidade ao USG fala a favor de qual tipo de choque?
Obstrutivo (TEP, PTX, Tamponamento cardíaco: todos gerando uma dificuldade para saída do sangue pelo ventrículo), embora possa estar presente também em casos de comprometimento da função sistólica
Critérios do SOFA
- Glasgow
- Relação P/F
- Hipotensão
- Bilirrubinas
- Cr ou débito urinário
- Plaquetas
Definição de choque séptico
Lactato > 2 mmol/L mesmo após expansão volêmica adequada e necessidade de DVA para manter PAM >= 65
