Cardio: arritmias, síncope e PCR Flashcards
Via aérea cirúrgica de escolha no departamento de emergência
Cricotireoidostomia cirúrgica (mais rápida e fácil, além de sangrar menos que a traqueostomia)
TQT no trauma é procedimento de exceção. Quando fazer? (2)
Crianças < 12 anos
Fratura de laringe
Taquicardias ventriculares polimórficas são arritmias ventriculares (QRS > 120ms) com QRS diferentes a cada batimento (tanto em duração quanto em sentido do eixo). Podem se apresentar de 4 formas:
- Prolongamento do QT: Torsades de Pointes
- Pacientes com QT normal: geralmente a isquemia (SCA) é a grande culpada
- TV polimórfica catecolaminérgica: estresse emocional ou exercício físico como gatilhos
- Morte súbita em pacientes na síndrome de Brugada
Torsades de Pointes (TP): indicação do uso de sulfato de Mg
Mg é indicado para suprimir o TP que está “indo e voltando” (não sustentado) e para evitar a recorrência (coisa que a terapia elétrica não evita)
Obs.: em pacientes estáveis
Por que a cardioversão elétrica não pode ser realizada na TP ?
Quando o cardioversor está sincronizado, ele procura o QRS para sincronizar e acertar o melhor momento para liberar a terapia elétrica, evitando que a descarga seja feita em cima da onda T (evitar fenômeno R/T que degeneraria uma fibrilação ventricular - FV). Porém, no TP, não é possível essa sincronização pois cada complexo QRS apresenta características diferentes
Por que amiodarona deve ser evitada em casos de arritmia associada a QT longo?
Porque ela também aumenta QT
PCR com linha reta no ECG: conduta
Protocolo CAGADA
- Rever os cabos do ECG
- Aumentar os ganhos do ECG (para descartar uma possível FV de baixa amplitude)
- Alterar derivações
Em todo episódio de síncope está indicada a realização de qual exame complementar
ECG: apesar de menos comum, devemos sempre descartar causas cardiogênicas (10-20%)
Quais alterações na anamnese e exame físico indicam síncope de origem cardíaca?
- Posição supina (deitada) ou sentado ou ao esforço físico
- Pródromos ruins (ex.: palpitação)
- História pessoal ou familiar de cardiopatia
- Alteração cardíaca no EF
- Sintomas de “liga e desliga” (sem pródromos)
Paciente com síncope apresentando esse ECG. Dx?
BAV 3o grau: dissociação atrioventricular, na qual o estímulo atrial não é conduzido para os ventrículos. Assim, temos um ritmo atrial e um ritmo ventricular independentes entre si
BAV são divididos em dois grandes grupos: quais?
- Supra-hissianos: bloqueio acima do nó AV, resposta à atropina
- Infra-hissianos: bloqueio abaixo do nó AV, sem resposta à atropina (normalmente vão precisar de marcapasso)
Quais BAV compõem o grupo dos supra e infra-hissianos
- BAV supra-hissianos: BAV 1º grau (PR > 200ms) e BAV 2º grau Mobtiz 1 (alargamento progressivo do PR até bloquear)
- BAV infra-hissianos: BAV 2º grau Mobtiz 2 (intervalo PR inalterado e “do nada’’ há o bloqueio) e BAV total ou de 3º grau
Fenômeno de Wenckebach
Dificuldade progressiva para levar o estímulo do átrio para o ventrículo: intervalo PR vai se alargando progressivamente até ter o bloqueio
Fenômeno de Hay
Intervalo PR inalterado e “do nada’’ há o bloqueio
ECG de um paciente com palpitação há 1 semana, hipertenso de longa data, FC 137bpm, PA bem controlada. Dx e conduta
ECG com ritmo irregular, ausência de onda P, QRS estreito, ausência de onda F. Só pode ser uma FA.
Manejo da FA depende da estabilidade hemodinâmica do paciente. Paciente instável = cardioversão elétrica. Em paciente estável, avaliar necessidade de anticoagulação segundo CHA2DS2-VASC) e controle de FC (BB ou BCCa)
Condutas a partir da pontuação no CHA2DS2-VASC para FA
0 = não devem ser tomadas medidas farmacológicas para prevenção de eventos tromboembólicos
1 = individualizar (anticoagular ou antiagregar com AAS)
2 = anticoagulação oral
Obs.: Não pontuar feminino, aí podemos usar essa tabela acima para homem ou mulher
FA: amiodarona pode ser usada para controle de FC?
Sim, mas é reservada para casos de contraindicação ou insucesso com as drogas de primeira escolha como BB ou BCCa
ECG de paciente idoso, polifarmácia, com FC 42bpm que já tem repercussão apresentando-se com fraqueza e tontura
ECG: dissociação das ondas P com o complexo QRS, sendo os intervalos RR constantes. Temos um BAV de terceiro grau, ou BAV total. Há 2 “marcapassos” funcionando ao mesmo tempo em ritmos diferentes, o do nó sinusal (onda P) e o do nó atrioventricular (QRS)
Medicações que podem predispor a ocorrência do BAVT
BB, BCCa, antiarrítmicos, digoxina e tricíclicos (efeito colateral bem descrito de distúrbios da condução atrioventricular)
PCR: medidas objetivas (2) para avaliar a eficácia/qualidade das compressões torácicas
- Pressão diastólica > 20 mmHg (preferencialmente aferida por PAi)
- ETCO2 (pressão de CO2 exalado) pelo menos > 10 (mínimo aceitável), porém o mais desejado é entre 20-35 (associado a melhores desfechos na PCR)
O traçado sinusoidal 5 é típico de
IOT esofágica
Se tivermos valores de ETCO2 < 10 por mais de 20min apesar dos esforços para melhorar a qualidade das compressões, podemos considerar falha terapêutica e
Cessar RCP
Quais ajustes fazer em uma RCP com essa capnografia? Obs.: paciente com IOT
- Melhorar as compressões torácicas: ETCO2 < 10 (mínimo)
- Reduzir a frequência das ventilações: foram feitas 6 em 10 segundos, sendo que o recomendado é 1 ventilação a cada 6 segundos
Pacientem 27 anos com palpitação e mal-estar. FC 180bpm. Hemodinamicamente estável. Dx
Ritmo regular, sem onda p, ausência de onda F de flutter, eixo fisiológico, QRS estreito.
Dx: taquicardia supraventricular
Ritmo sinusal no ECG
Onda p positiva em DI, DII e AVF, negativa em AVR, devendo ter sempre a mesma morfologia e ser seguida de um complexo QRS
Sintomas mais comuns da TSV
Palpitações, desconforto torácico, tontura, síncope, dispneia e sensação de batimentos no pescoço. Geralmente a instabilidade é incomum
Qual arritmia devemos suspeitar nos casos de FC de 150bpm e por qual motivo?
Flutter atrial, vez que a frequência atrial dessa arritmia costuma ser em torno de 300bpm e normalmente apenas metade dos estímulos passa para o ventrículo (2:1), a outra metade é bloqueada pelo nó atrioventricular
Dx e achado característico
Flutter atrial (ondas F de aspecto serrilhado)
62 anos, tontura e dispneia há 2 horas, HAS, DMS.
Ao exame: consciente, orientado, sonolento. FC 152bpm, PA 96x62, SpO2 88%, pulmão estertorando até terço médio. Dx e conduta
Primeiro de tudo: uma taquiarritmia com sinais de instabilidade. Apesar de PA limítrofe, tem dispneia/congestão pulmonar e está sonolento. Portanto a conduta é CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
ECG: sem onda p, QRS estreito, RR regular, presença de onda F serrilhada: Flutter atrial
4 sinais de instabilidade de uma taquiarritmia
- RNC
- Dor torácica
- Dispneia associada a congestão pulmonar
- Hipotensão/choque: PAS < 90 mmHg ou alteração perfusional
Quais valores de queda de pressão são diagnósticos de hipotensão postural (hipotensão ortostática), condição presente tanto em hipovolêmicos quanto em disautonômicos
A queda tem de ser 20mmHg na sistólica e 10 mmHg na diastólica
TSV estável é passível de realização de manobras vagais para reversão do ritmo. Descreva a manobra de valsava modificada
Expiração forçada por 15s em decúbito dorsal a 45° e imediatamente deitar o paciente a 0° e elevar os membros 45°, mantendo essa posição por 15s.
Atropina: uso e mecanismo de ação
É um antagonista muscarínico que age bloqueando o SN parassimpático nos casos de bradiarritmias instáveis
ACLS: pacientes em PCR refratários a desfibrilação devem ser tratados com medicação, que inclui adrenalina e antiarrítmicos. Quais antiarrítimicos disponíveis e qual o uso de 1a linha?
Amiodarona e lidocaína. Independente da medicação usada, não há diferença na sobrevida pós-PCR e alta hospitalar entre ambas.
Com a atualização de 2018 da AHA, tanto amiodarona quanto lidocaína passaram a ser recomendadas com mesmo nível de evidência
68 anos, queixa de tontura e síncope no mesmo dia do seguinte ECG. Dx e conduta
PR normal até um deles ser bloqueado: BAV 2º grau Mobitz II
Outra coisa que sugere muito o BAV 2º grau Mobitz II é o bloqueio AV 3: 1 (são necessárias 3 ondas p para que gere um QRS)
Conduta: como paciente teve síncope, está indicado o marcapasso (MP) imediato. Geralmente passa o transcutâneo depois o transvenoso
Intervalo PR: como medir e valores normais
Início da onda p até início do QRS: 3 a 5 quadradinhos (120-200ms)
Bradiarritmia com sinais de instabilidade: conduta
MP
Bradiarritmia na ausência de sinais de instabilidade: conduta
Podemos lançar mão da atropina, na dose 0,5mg a cada 3-5min com máximo de 3mg (UPTODATE recomenda 1a dose com 1mg).
Bloqueios de 2o grau (sobretudo Mobitz II) e BAVT não costumam responder a atropina, necessitando de MP
Antes do MP, quais alternativas para bradiarritmias sintomáticas que não respondem a atropina
Dopamina e adrenalina em bomba de infusão contínua
72 anos, início agudo de palpitações, sem episódios prévios. SSVV estáveis sem sinais de instabilidade. Dx e conduta
QRS estreito e RR irregular, FC > 150bpm. FA
FA de surgimento agudo há menos de 48h e estável. Conduta: controle de FC seja com BB EV ou amiodarona EV, e tentativa de reversão do ritmo.
Amiodarona além de reduzir a resposta ventricular, entra como antiarrítmico, podendo cardioverter quimicamente a FA de início precoce
ECG
QRS largo então tem bloqueio.
Lembra que a despolarização ventricular fisiológica começa no septo interventricular da esquerda para direita, gerando uma onda r pequena positiva em V1, e depois tem a despolarização ventricular, em que o eixo puxa mais para esquerda por conta do VE, gerando uma onda S em V1
No caso de um BRE como na imagem, a despolarização do septo IV começa da direita para esquerda, por isso a onda r positiva some de V1. Além disso, a onda S de V1 fica ainda mais profunda pois além do VE puxar a despolarização para E (mesmo que o ramo esteja bloqueado, depois ocorre a despolarização miócito a miócito), tem a soma com o vetor de despolarização do septo IV, que agora vai em direção á E também.
Macete: QRS alargado é bloqueio. Olha V1: se negativo (dá a seta do carro para esquerda) é BRE | se V1 positivo ou onda positiva for maior, é BRD
ECG: descreva a arritmia
Taquicardia de QRS largo, múltiplas morfologias, que se iniciam apontando para baixo, vão reduzindo de amplitude. Depois apontam para cima, reduzem novamente a amplitude e apontam de novo para baixo. Aspecto de que o traçado eletrocardiográfico está “torcido”. É a Torsades de Pointes
Torsades de Pointes: principais causas
Geralmente desencadeada por distúrbios metabólicos como hipomagnesemia ou hipocalemia, alargamento do QT congênito ou adquirido
Torsades de Pointes: conduta
Sulfato de Mg e Desfibrilação (não cardioverter pq as pás não reconhecem os QRS desorganizados)
PCR com ritmo FV: conduta
Choque: desfibrilação 200J se desfibrilador bifásico e 360J se monofásico
Idoso 66a, palpitações há 2 meses, sem instabilidade
Flutter atrial. Esses pacientes devem ser conduzidos de forma semelhante a FA
Em estáveis, ver tempo de sintomas. Se > 48h, primeiro anticoagular o paciente e depois avaliar reversão de ritmo
FA, sintomático há mais de 48h, estável. Por que anticoagular primeiro?
Pela chance de trombo em AE
ECG
QRS largo então tem bloqueio.
Lembra que a despolarização ventricular fisiológica começa no septo interventricular da esquerda para direita, gerando uma onda r pequena positiva em V1, e depois tem a despolarização ventricular, em que o eixo puxa mais para esquerda por conta do VE, gerando uma onda S em V1
No caso de um BRE como na imagem, a despolarização do septo IV começa da direita para esquerda, por isso a onda r positiva some de V1. Além disso, a onda S de V1 fica ainda mais profunda pois além do VE puxar a despolarização para E (mesmo que o ramo esteja bloqueado, depois ocorre a despolarização miócito a miócito), tem a soma com o vetor de despolarização do septo IV, que agora vai em direção á E também.
Macete: QRS alargado é bloqueio. Olha V1: se negativo (dá a seta do carro para esquerda) é BRE | se V1 positivo ou onda positiva for maior, é B
FA: cardioversão elétrica não é uma prioridade em pacientes estáveis. Normalmente, xxx já é suficiente para controle de sintomas
Controle de FC
Paciente com sintomas de hipertireoidismo, estável hemodinamicamente, com seguinte ECG
FA aguda secundária a uma causa conhecida/provável (hipertireoidismo no caso).
Conduta: controle de FC, anticoagulação e tratamento da doença de base. Se controlado o hipertireoidismo e paciente manter FA, avaliar cardioversão
Definição de síncope
- Perda completa e transitória de consciência e tônus postural por hipoperfusão cerebral global
- Não traumática
- Com recuperação espontânea, rápida e completa ao nível basal sem sequelas
Síncope que normalmente ocorre após estresse e se apresenta com sintomas pré-sincopais como sudorese, tontura, náusea, mal-estar e até movimentos tonico-clônicos breves (pouco comum)
Síncope reflexa (neurogênica ou vasovagal)
Síncope relacionada a queda da PA após alguns minutos em ortostase
Síncope ortostática (ou postural)
Síncope súbita, liga desliga, sem pródromos mas podendo ter palpitação prévia, que pode ocorrer após o exercício e normalmente ECG está alterado
Síncope cardíaca
Síncope vasovagal: dx clínico, mas na dúvida podemos lançar mão do
Tilt test (indicado também se situação de risco a outras pessoas (ex. piloto de avião)
Homem jovem 24 anos, síncopes recorrentes há 1 mês precedidos por palpitações
Tem onda p e ela precede QRS, mas eles estão coladinhos. Aqui temos um intervalo PR curto, de cerca de 80ms ou 2 quadradinhos (normal de 3-5), além da presença de ondas delta
Diante de PR curto, lembrar sempre das síndromes de pré-excitação ventricular, como WPW (Wolff-Parkinson-White)
Risco aumentado de morte súbita pela via anômala de contração atrioventricular. CD: radioablação da via
Bradiarritmia instável: primeira droga é atropina, se não melhorou chama o MED
Marcapasso, epinefrina, dopamina
Holiday Heart Syndrome está classicamente relacionada a qual arritmia?
FA, embora possa estar associada a outras, sobretudo TSV
Holiday Heart Syndrome: fisiopatologia
Metabólitos do álcool, sobretudo acetaldeído, interfere nos canais de Na e gera redução do período refratário, fornecendo substrato arritmogênico
Holiday Heart Syndrome: risco é maior conforme a quantidade de álcool ingerida?
SIM
Paciente com mal-estar e palpitações iniciadas após libação alcoólica. Suspeita?
Holiday Heart Syndrome
Holiday Heart Syndrome em paciente estável: conduta?
Controle de FC com BB ou BCCa. Classicamente temos reversão espontânea do quadro em 24-48h
PCR com ritmo chocável em BLS: após aplicação do choque de 200J, qual a conduta imediata?
Retorno imediato das compressões, mantendo por mais 2min, a fim de aumentar as chances de retorno à circulação espontânea. Após esse período, checar novamente o ritmo com o desfibrilador DEA
Se houver manutenção de um ritmo chocável, além da desfibrilação com 200J, é também recomendado a utilização de ___________ 300mg a partir do 3o ciclo, podendo ainda ser realizada uma segunda dose de 150mg se houver refratariedade
Amiodarona
Taquicardia, QRS estreito, RR regular com entalhe negativo logo após QRS em derivações inferiores sugere TSV por qual mecanismo
TSV por reentrada nodal. Os entalhes negativos nas inferiores são as chamadas pseudo-S e representam a despolarização dos átrios a partir dos ventrículos
Por que a FC de 150bpm em taquiarritmias é bem sugestiva de Flutter?
A frequência do impulso nessa taquiarritmia é de 300bpm, porém geralmente metade deles é bloqueado pelo nó AV, o que resulta em FC de 150bpm
BAV 2:1 é considerado um BAV de qual grau?
2º grau
O ________ é marcado por um intervalo PR fixo até que uma onda p não conduz QRS
BAV 2º grau Mobitz II
Idoso com bradicardia. Dx do ECG
Bradicardia sinusal com escape juncional (escape supra-hissiano) já que o escape não tem onda p e o QRS é estreito
FA de alta resposta ventricular
FC > 100 bpm
FA ambulatorial: controle de ritmo ou controle de frequência?
Sem diferença em mortalidade (AFFIRM trial). Contudo, o grupo controle de ritmo internou com mais recorrência e apresentou mais efeitos colaterais (justamente nos momentos que a FA voltava). Portanto, há uma tendência maior de optar por controle de ritmo em Idosos, múltiplas comorbidades, com FA assintomática ou oligo
Critérios de 2 pontos no CHA2DS2VASC
Idade >= 75 anos
AVC
Taquiarritmia muito associada ao DPOC
TAM - Taquicardia atrial multifocal
Macete: TAM = avião, que é cheio de ar pressurizado como o pulmão do DPOC
Em geral a Torsades é causada por DHE como _______ e _________, alargamento do QT congênito ou adquirido
Hipocalemia e hipomagnesemia
Medicações que alargam QT
Azitromicina, hidroxicloroquina, sotalol, amiodarona, haloperidol, fluconazol
TV com pulso sem sinais de instabilidade. Conduta
Cardioversão química com infusão de amiodarona. Reservamos a CVE (cardioversão elétrica) para casos refratários à medicação, evitando a necessidade de sedar o paciente de cara e também aumentando a chance de reversão do ritmo na CVE após infundir amiodarona.
FA ocorre em 13-35% dos pacientes com hipertireoidismo, principalmente nos que também tem
IC e idade > 60 anos
O tratamento da endocrinopatia pode reverter mais da metade dos pacientes para ritmo sinusal, após cerca de 3 semanas dos níveis de hormônios tireoideanos em parâmetros normais
A FA dificilmente é a causa primária de descompensação do paciente (especialmente em frequências mais baixas < ___ bpm). Na maioria das vezes, a FA é uma consequência de algum distúrbio subjacente, que deve ser tratado em primeiro lugar.
140 bpm
Diante de um caso de FA em um paciente séptico, a prioridade é ___________
tratar a sepse
Como avaliar que a RCP está adequada pela capnografia em um contexto de PCR?
ETCO2 >= 15 mmHg
