Pneumo: DPOC e asma Flashcards
O que altera sobrevida no paciente com DPOC (3)
- Cessar tabagismo
- Oxigenioterapia quando bem indicada
- Cirurgia de pneumorredução
Indicações de oxigenioterapia domiciliar (2)
- PaO2 <= 55 mmHg ou SpO2 <= 88%
- PaO2 entre 55 e 60mmHg (ou SpO2 89%) + evidência de hipertensão pulmonar, policitemia ou hematócrito > 55%
Papel dos broncodilatadores
Reduzir sintoma, severidade e frequências das exacerbações
Cor pulmonale e DPOC: fisiopatologia
Hipoxemia crônica leva ao aumento da pressão pulmonar. O oxigênio atua nessa fisiopatologia
3 grandes indicações de VBI
Edema agudo de pulmão
DPOC exacerbado
Insuficiência respiratória em pacientes HIV+ (porque uma das principais hipóteses é pneumocistose que está relacionada com edema pulmonar)
Indicações de VNI
- Edema agudo de pulmão
- DPOC exacerbado
- Insuficiência respiratória em pacientes HIV+ (porque uma das principais hipóteses é pneumocistose que está relacionada com edema pulmonar)
A limitação crônica do fluxo de ar que caracteriza a DPOC é causada por uma mistura de doença das pequenas vias aéreas (ex. bronquiolite obstrutiva) e __________
Destruição do parênquima (enfisema)
Classificação da gravidade do distúrbio obstrutivo na DPOC
Na DPOC os cortes são 30,50,80 e usando valores pós BD
Na classificação espirométrica do DVO os cortes são 40,60 e usando valores pré BD
Definição de DPOC exacerbado
Piora aguda dos sintomas respiratórios basais com necessidade de ajuste de medicações. Principal causa é infecciosa, sendo a etiologia viral a mais comum
Critérios para antibioticoterapia no DPOC exacerbado
Critérios de Anthonisen (>=2 sendo um deles purulência do escarro)
- Aumento da dispneia
- Aumento do volume do escarro
- Aumento da purulência do escarro
IRPa com necessidade de IOT ou VNI também é indicação de ATBterapia
ATB no DPOC exacerbado: quando cobrir pseudomonas
● Uso de antibiótico nos últimos 3 meses
● Insuficiência respiratória
● Bronquiectasia previamente diagnosticada
● Colonização confirmada
● Infecções de repetição pelo patógeno
● Exacerbadores frequentes
Corticoide no DPOC exacerbado: dose e duração
Prednisona (VO) 40mg por 5 dias, sem diferença em relação á via EV
Suporte de O2 no DPOC exacerbado: quando indicar VNI
● Acidose respiratória (ph < 7,35 e PCO2 > 45 mmHg)
● Falência respiratória
● Hipoxemia apesar do suporte de O2
DPOC exacerbado: conduta ABCD
A - Antibioticoterapia (avaliar se há indicação) por 5-7 dias, optando-se por beta-lactâmico, quinolona ou macrolídeo
B - Broncodilatador (sempre e para todos)
C - Corticoide: prednisona 40mg VO 5 dias
D - Dar O2 com alvo de SpO2 entre 88-92%. Indicar VNI se acidose respiratória, dispneia grave e/ou hipóxia refratária
Idoso, tabagista 40 maços-ano, chega no PS dispneico, com história de tosse e expectoração amarelada. Pensar em ___________
DPOC exacerbada/descompensada
Rebaixamento do nível de consciência é contraindicação à VNI, exceto ___________
Se há suspeita de que esse rebaixamento é por carbonarcose (lavando o CO2 com a VNI melhoraria)
Meta de SpO2 no paciente com DPOC descompensada
88-92%
Se paciente satura mais que isso, há risco de perder o mecanismo de vasoconstrição hipóxica, passando a perfundir áreas pouco ventiladas. Assim, haverá prejuízo importante nas trocas gasosas, com maior retenção de CO2 e consequentemente risco de rebaixamento por carbonarcose
O que é considerado resposta ao broncodilatador em fluxo? E em volume?
Fluxo: Aumento do VEF1 > 200ml e > 12% em relação ao valor pré-BD (lembrando que esses 12% é uma variação em relação ao valor absoluto do VEF1 pré e pós - fazer a regra de três)
Volume: CVF >= 300ml
GOLD C: pouco sintomático e muito exacerbador. O foco é em medicamento que reduz exacerbação. Nesse caso, ______ diminui mais a exacerbação se comparado com _________
LAMA reduz mais exacerbação que LABA
Terapia dupla LABA E LAMA é usada em pacientes __________
Gold B e E
GOLD 2023: quando indicar corticoide inalatório
Abaixo: GOLD 2022
Alto risco de exacerbação (Gold E) COM eosinófilos > 300 ou > 100 se exacerbações mesmo com LABA + LAMA
Terapia tripla quando bem indicada reduz mortalidade
A - pouco sintomático pouco exacerbador
B - muito sintomático pouco exacerbador
E - exacerbador
Classificação mMRC
Dx e classificação de gravidade
VEF1/CVF < 70% aponta distúrbio obstrutivo
VEF1 pós-BD < 30%: DPOC muito grave
ECG de paciente com DPOC. Laudo
Há onda P apiculada com amplitude > 2,5mm (P pulmonale), o que indica sobrecarga de AD
Há também sobrecarga de VD, pois há onda R com amplitude elevada nas derivações V1-V3
Principal arritmia associada ao DPOC
TAM - Taquicardia atrial multifocal
TAM = avião, que é cheio de ar pressurizado, como o pulmão do DPOC
DPOC: qual o benefício do uso crônico de broncodilatador de ação prolongada (LABA e LAMA)?
Diminuir a frequência das exacerbações
Padrão da DPOC na espirometria
Persistência do padrão obstrutivo após prova broncodilatadora, ou seja, o VEF1 não vai alterar mais do que 12% após a prova
A administração de O2 em alto fluxo para paciente com DPOC acarreta em ___________
Acúmulo de CO2 (carbonarcose) por inibição do centro respiratório e por inibição da vasoconstrição hipóxica
Paciente tabagista, espirometria de padrão restritivo com essa TC. Dx
Fibrose intersticial pulmonar idiopática. TC aponta faveolamento/favo de colmeia (cistos empilhados compartilhando paredes)
VEF1/CVF normal mas com CVF e VEF1 reduzidos: padrão restritivo, como se o pulmão tivesse duro, diminuindo sua capacidade total (CVF) e fosse mais difícil esvaziar (VEF1)
Asma parcialmente controlada
1-2 pontos na seguinte escala
Beta-2-agonista de curta duração (salbutamol) continua como opção de medicação de alívio/resgate, mas a preferencial é
CI + beta-2-agonista de longa duração (formoterol + budesonida)
Paciente portador de asma que melhora dos sintomas aos finais de semana e feriados. Pensar em
asma ocupacional
Exame para avaliar asma ocupacional
Peak-flow em casa e no trabalho: é esperada uma redução de 20% no pico de fluxo expiratório de casa para o trabalho. O teste é feito por pelo menos 2 semanas com 4 medidas diárias
DPOC exacerbado: após instalação de uma máscara de O2 a 15L/min, a SpO2 subiu para 97%, porém o paciente evoluiu com piora neurológica, despertando apenas aos chamados dolorosos. O que esperar na gasometria desse paciente?
Acúmulo de CO2 (carbonarcose) devido à inibição do centro respiratório pelo alto fluxo de O2 e à perda do mecanismo de vasoconstrição hipóxica (começa a perfundir alvéolos não sadios)
Tratamento de carbonarcose =
VNI, mesmo que ela seja contraindicada em pacientes com RNC
Indicações de VNI na exacerbação de DPOC
Acidose respiratória
Dispneia com sinais de desconforto respiratório
Hipoxemia refratária
O padrão da _______ na espirometria é de persistência do padrão obstrutivo após prova broncodilatadora, ou seja, o VEF1 não vai alterar mais do que 12% após a prova
DPOC
Distúrbio restritivo na espirometria
Distúrbio Restritivo: O distúrbio restritivo é caracterizado por um pulmão com volumes globalmente reduzidos, pouco complacente, “duro”. Teremos uma CVF e VEF1 reduzidas em uma mesma proporção. Se ambos os volumes reduzem de maneira semelhante, o que acontecerá com a relação VEF1/CVF? Permanecerá normal (> 0.7)
Distúrbio obstrutivo na espirometria
Distúrbio Obstrutivo: Nesses distúrbios haverá uma redução do calibre das vias aéreas, o que dificultará a entrada e – principalmente – a saída de ar dos pulmões. Dessa forma o VEF1 (volume expiratório forçado ao final de 1 segundo) irá se reduzir significativamente, enquanto que quase não teremos alteração da CVF. O que isso significa em termos práticos? A relação VEF1/CVF irá se alterar e encontraremos valores abaixo de 0.7!
Se na questão fornecer o LIN, valorizar mais o LIN do que o 0.7
Padrão espirométrico de obstrução com CVF reduzido. Quais as possibilidades diagnósticas?
DVO com aprisionamento aéreo (ou seja, a CVF reduz por diminuição da capacidade de mobilizar volume)
OU
Distúrbio misto
Para identificá-lo teríamos que olhar outros parâmetros, como: valor absoluto de CVF e CV lenta pré e pós-BD. Se ambas estiverem baixas, partimos para a avaliação das diferenças percentuais de CVF e VEF1 (CVF% - VEF1%):
· < 12 – Misto inferido
· 12-25 – Indefinido
· > 25 – Distúrbio obstrutivo com CVF reduzida
Identificamos um distúrbio obstrutivo, e agora, é asma ou DPOC? Qual a principal característica da asma, que o DPOC não possui?
A hiperreeatividade brônquica e, consequentemente, a reversibilidade da obstrução! Ou seja, teremos que administrar um beta2 agonista, fazer um teste terapêutico com broncodilatador. Um teste positivo apresentará um aumento na VEF1 ou CVF > 200ml E percentual de 12%.
Prova broncodilatadora positiva
Um teste positivo apresentará um aumento na VEF1 ou CVF > 200ml E percentual de 12%.
Cuidado! Para definir que o teste é positivos, precisamos de variação de 200ml no volume e 12% na relação entre o valor pré e pós-BD. Fique atento: Não é uma variação de 12% entre as porcentagens! As porcentagens pré e pós-BD dizem respeito a quanto do previsto, em cada momento, o paciente faz
Se cumpriu os critérios no VEF1 houve reversão de fluxo
Se cumpriu os critérios no CVF houve reversão de volume
Como definimos gravidade na asma e no DPOC
Cuidado novamente! Os cortes são distintos para asma e DPOC!
Na asma, avaliando VEF1 pré-BD:
· < 40% - Grave
· 40-59% - Moderado
· > 60% - Leve
No DPOC, avaliando VEF1 pós-BD:
· < 30% - Muito grave
· 30-49% - Grave
· 50-79% - Moderada
· > 80 - Leve
Sistematize a interpretação de uma espirometria
É importante sistematizar a sua avaliação: Olha a relação VEF1/CVF. Se julgar que é DVO (<0,7), avalia a resposta a broncodilatação com VEF1 OU CVF apresentando uma variação de 12% E 200mL simultaneamente. Adicionalmente classifique o DVO da espiro pelo VEF1 pré-BD (diferente da classificação de gravidade do DPOC). E observe CVF, se reduzida, faça uma subtração percentual para saber se é um distúrbio misto (<12) ou DVO simples com aprisionamentoaéreo (>25).
