Pneumointensivismo: TEP, VM Flashcards
TEP: qual escore calcula a mortalidade em 30 dias?
Escore de PESI (Pulmonary Embolism Severity Index). É um score de gravidade
TEP: escore que ajuda a definir cenário da anticoagulação (hospitalar x domicílio)
PESI I (até 65 pontos) e PESI II (66-85) é possível dar alta para o paciente com anticoagulação domiciliar
PESI III, IV ou V: São mais graves. Preciso solicitar troponina, BNP e ecocardio (investigar disfunção de VD). São exames que avaliam a repercussão cardíaca do TEP. Se a repercussão for grave a ponto de o paciente chocar, dizemos que é um TEP maciço por choque obstrutivo (essa é a indicação de trombólise no TEP)
Modo ventilatório da imagem a seguir
VCV: fluxo constante
VM: como são divididas as assincronias?
De acordo com a fase do ciclo: disparo, inspiratório e ciclagem
Principais assincronias de dipsaro (parte 1)
Principais assincronias de dipsaro (parte 2)
Assincronia da imagem abaixo
Esforço ineficaz: pressão muscular negativa que não gerou um ciclo
Assincronia da imagem abaixo
Duplo disparo: o mesmo esforço gera dois ciclos consecutivos. Nesse caso o tempo neural inspiratório do paciente é maior que o tempo inspiratório programado no ventilador (paciente tem “fome de ar” e quer ventilar por mais tempo). O primeiro disparo é do esforço do paciente
O que está representado
Houve o disparo pelo ventilador e durante o ciclo, por mecanismos reflexos, o paciente faz um novo disparo e gera um segundo ciclo
Tipo de assincronias de ciclagem
Qual assincronia?
Ciclagem precoce: quando ocorre a ciclagem, o paciente ainda não terminou de realizar o esforço inspiratório (o gráfico da pressão muscular termina após o da pressão).
Outra assincronia que pode estar relacionada à diclagem precoce é o duplo disparo
Qual assincronia?
Ciclagem tardia: ocorre após o paciente finalizar a inspiração
Nas assincronias de fluxo há uma incompatibilidade entre o fluxo fornecido e
A necessidade do paciente
Qual assincronia?
Fluxo insuficiente: aumento da Pmus com o passar dos ciclos e a resultante da pressão nos gráficos vai formando uma concavidade
Sempre que presenciarmos uma assincronia no ventilador, devemos ajustar os parâmetros ventilatórios antes de
Aumentar a sedação
Quando fazer trombólise em casos de TEP?
TEP + instabilidade hemodinâmica
TEP: opacidade típica
Triangular
TEP: exames para estratificação de risco, definição de gravidade
Imagem: ecocardiograma para avaliar sobrecarga de VD
Laboratoriais: BNP e troponinas
Cálculo da complacência estática
VC / DP (Pplatô - PEEP)
A complacência dinâmica é VC / Ppico - PEEP
VM: cálculo da resistência (dificuldade do ar chegar na via aérea)
R = Ppico - Pplatô / Fluxo inspiratório (L/s)
4 parâmetros que são setados tanto no VCV quanto no PCV
FR
FiO2
PEEP
Sensibilidade
Curva de fluxo que não está zerando. Suspeitar de
Auto-PEEP
Empilhamento de volume e proximidade de curvas (não respeitando FR setada). Suspeitar de
Duplo disparo
Duplo disparo
2 ciclos consecutivos disparados pelo
mesmo esforço do paciente
POCUS: padrão B
Mais de 3 linhas B por campo pulmonar: sugere líquido, congestão pulmonar
Cite 5 critérios para desmame ventilatório
Resolução da causa que levou a intubação
T < 38,5
Ausência de hipersecreção
Adequada oxigenação (PaO2 > 60 ou StO2 > 90% com FiO2 < 40% e PEEP < 8)
Correção DHE e Hb estável
Sem dependência de DVA (pode estar com doses baixas)
O fluxo inspiratório é dado pela razão entre quais variáveis
Razão entre volume corrente e tempo inspiratório
Pulmão de ____ é um pulmão “duro”
SDRA: pulmão duro, pouco complacente
TEP: achado ECG mais frequente
Taquicardia sinusal
S1Q3T3 é um padrão muito específico mas pouco sensível
Fator de risco isolado mais relevante para TEP
Insuficiência cardíaca e FA
Gestante com alta suspeita de TEP. Conduta
POCUS de MMII para avaliar presença de TVP (basicamente avaliar compressibilidade de veias profundas)
Se tiver TVP, já iniciar tratamento, que será o mesmo de um TEP
Vazamento de circuito é compatível com qual assincronia? (UNIFESP 2024)
Autodisparo: ventilador dispara um ciclo ao reconhecer indevidamente uma variação de fluxo ou pressão no circuito como sendo esforço do paciente
Também pode ocorrer por variação de fluxo na presença de condensado
Correção de auto-PEEP
Aumentar o tempo expiratório
Correção de duplo disparo
Aumentar o tempo inspiratório, pois nesse caso o tempo neural inspiratório do paciente é maior que o tempo inspiratório programado no ventilador (paciente tem “fome de ar” e quer ventilar por mais tempo). O paciente não precisa necessariamente de mais volume, ele precisa ventilar por mais tempo
Correção de autodisparo ou disparo ineficaz
Ajustar a sensibilidade
_________ é uma assincronia em que o ventilador percebe erroneamente variações na pressão como esforços inspiratório do paciente
Autodisparo
___________ é uma assincronia evidenciada pelo início de esforços inspiratórios do paciente enquanto o ventilador ainda está na sua fase de inspiração, ou seja, o paciente realiza esforço inspiratório na tentativa de manter o fluxo adequado
Fluxo inspiratório insuficiente
Como ajustar o fluxo inspiratório em um modo PCV
Ajustando o tempo inspiratório que fornecemos ao paciente
Como é determinado o volume que será insuflado nos pulmões em um paciente em PCV
O volume é resultante da pressão inspiratória que atuará por um determinado tempo inspiratório
PCV: ciclagem a
tempo inspiratório
Modo ventilatório do C
PSV - ciclagem a fluxo
Uma vez disparada a válvula pela demanda do paciente, uma pressão predeterminada é mantida até que o fluxo inspiratório do paciente caia ao valor estipulado (geralmente 25% do valor máximo atingido)
Nessa modalidade o paciente não zera o fluxo como em B (PCV, na qual a ciclagem ocorre por tempo)
Capnografia em barbatana é compatível com qual dx?
Broncoespasmo ou secreção no tubo
Quando há broncoespasmo, há deformação na fase ascendente da capnografia, demonstrando que há dificuldade na exalação inicial de CO2 presente lá nos alvéolos pulmonares. Este aspecto em barbatana é compatível com padrão obstrutivo.
Na capnografia normal, o platô corresponde à
exalação do gás alveolar
A angulação súbita inferior na fase do platô sugere
redução da atividade do BNM
Paciente em RCP apresenta na capnografia um aumento súbito da ETCO2 > 35mmHg. Dx e conduta
Retorno da circulação espontânea. Checar pulsos
Capnografia a seguir é compatível com qual assincronia de VM?
Auto-PEEP. Curva de capnografia não retornando ao zero já que quando há aprisionamento aéreo ainda há CO2 nos pulmões
O que representa a fase I na curva de capnografia?
Fase I: ventilação do espaço morto, correspondente ao início da expiração. A curva é reta pq não há troca gasosa
O que justificaria a alteração da curva de capnografia representada abaixo?
A curva fica mais extreita, o que significa que o tempo expiratório diminuiu, logo o tempo inspiratório aumentou. Vemos que a curva descendente (que representa a inspiração) é demorada e achatada: o ar tem dificuldade para entrar nos pulmões e indica obstrução do tubo, podendo ser secreção ou rolha
Em que ponto é obtida a medida da ETCO2?
No final da fase de platô
VM: como diagnosticar vazamento de circuito (que pode ser por um dreno de tórax, uma fístula traqueo-esofágica, um cuff mal insuflado)?
Volume oferecido é diferente do volume expirado: sai um volume menor do que você ofertou
Como corrigir AUTO-PEEP na PCV e VCV
Se tá ficando ar retido, preciso aumentar o tempo para esse ar sair, ou seja, aumentar o tempo expiratório (faço isso reduzindo a FR ou então reduzindo o tempo inspiratório)
Ou então eu reduzo a quantidade de ar que tem que sair, ou seja, aumento a PEEP
Paciente anticoagulado com HNF para tratamento de TEP, mas desenvolve um AVCh. Conduta?
Suspender HNF, infusão de protamina (antídoto de HNF) e avaliar instalação de filtro de veia cava inferior para tratamento do TEP
Obs.: Protamina também pode ser usada como antídodo para heparina de baixo peso molecular, embora sua ação seja mais errática e fraca
Sinais radiográficos de TEP
Sinal de Palla: AID (artéria interlobar descendente) ingurgitada
Sinal de Westermark: oligoemia focal, pouco vaso em uma região bem delimitada
Sinal da corcova de Hampton: infarto pulmonar - consolidação em cunha/triangular na periferia do pulmão
Critérios avaliados no score de PESI
11 critérios
- 5 características do paciente (Idade | sexo masculino | 3Cs: câncer, ICC, DPOC
- 6 características clínicas (2 cabeça: RNC e temperatura < 36 | 2 cardiovascular: FC > 110 e PAS < 100 | 2 respiratório: FR > 30 e Sp02 < 90%)
DOPE - Deterioração súbita em paciente em VM
Deslocamento, obstrução por acúmulo de secreção, pneumotórax e equipamento
