Hepato: cirrose Flashcards
Cirrótico que nunca apresentou sangramento varicoso: quando realizar o rastreio?
Rastreio com EDA logo ao diagnóstico
HDA varicosa: quando está indicada profilaxia primária (2)
1) EDA de rastreio mostrando varizes de calibre médio a grande OU pontos avermelhados
2) Cirrose Child B ou C, independentemente dos achados da EDA
HDA varicosa: opções para profilaxia primária (2)
1) Beta-bloqueador não seletivo (propranolol ou nadolol): redução do fluxo sanguíneo esplâncnico por vasoconstrição das arteríolas mesentéricas. BB deve ser não-seletivo e usado na maior dose tolerada
OU
2) Ligadura elástica das varizes por EDA
Obs.: Lembrando que a profilaxia SECUNDÁRIA é realizada com betabloqueador E ligadura elástica. Carvedilol é o BB de escolha
Valores de GASA > 1,1 sugerem que a causa da ascite seja ___________
Hipertensão portal, de modo que a ascite seja resultado do filtrado de um plasma pobre em proteína/albumina
GASA < 1,1 pensamos em causas para ascite que não seja hipertensão portal, tais como ____________
Infecciosas ou malignas, principalmente doenças do peritônio, nas quais há aumento da permeabilidade vascular do próprio tecido peritoneal, permitindo acúmulo de líquido rico em células e proteínas
6H’s da hemocromatose
“H”artrite
Hepatopatia
Hipogonadismo
Hiperglicemia
Hiperpigmentação cutânea
Heart - cardiomiopatia
1a linha de diurético no paciente cirrótico ascite e edema
Espironolactona (antagonista da aldosterona que age no tubo coletor): evita a hipervolemia secundária à hiperativação do SRAA, já que o cirrótico é um paciente com intravascular depletado, apesar o edema e ascite
Encefalopatia hepática: manifestação mais precoce
Alteração do padrão sono-vigília
Características da EH grau II
Flapping, fala arrastada e ataxia
EH grau III
Sonolência mais expressiva, comprometimento dos reflexos, rigidez muscular, nistagmo e clônus
EH grau IV
Torpor e coma
Paciente cirrótico com sangramento varicoso (HDA varicosa) deve receber antibioticoprofilaxia porque
Apresentam risco de infecções bacterianas, como PNM por aspiração, PBE e infecção do trato urinário. Opções: ceftriaxona ou norfloxacino
No paciente hepatopata almejeamos cerca de _______ evacuações pastosas por dia como profilaxia para encefalopatia hepática por constipação
2-3
Geralmente a medicação laxativa usada é a lactulose
Após um episódio de PBE temos de nos preocupar com duas profilaxias. Quais?
Profilaxia para nova PBE (norfloxacino enquanto tiver ascite)
Profilaxia de síndrome hepatorrenal: albumina 1,5g/kg no 1o dia e 1g/kg no 3o dia
Nem toda disfunção renal em paciente cirrótico é síndrome hepatorrenal. Trata-se de um diagnóstico de ____________
Exclusão. Lembrar que um dos critérios diagnósticos é não ter melhora com reposição volêmica com albumina 1g/kg por 48h. Se não teve melhora o próximo passo é terlipressina
Critérios usados para indicação de TX hepático em casos de hepatite aguda fulminante
Critérios de King’s College
Álcool tem duas letras “o”, assim TGO é 2x maior que TGP no caso de lesões hepáticas _______
Alcoólicas
TIPS é contraindicado na presença de
IC
Mutação específica C282Y (gene HFE) é típica da
Hemocromatose
O gene ATP7B está alterado na
Doença de Wilson
Doença de Wilson: 2 opções de tto
- Dieta pobre em Cobre
- Zinco - para produzir quelante endógeno de cobre, a metalotioneína
- Trientina (quelante de cobre)
- D-Penicilamina (2ª opção quelante de cobre)
Antibioticoterapia no cirrótico descompensado: 2 situações
PBE
HDA (profilaxia de PBE)
4 indicações de albumina no cirrótico
Paciente cirrótico com piora da função renal. Quais exames solicitar imediatamente
EAS e USG de rins e vias urinárias
Ausência de doença renal (proteinúria, infecção, hematúria, sem alterações no USG): por isso é importante solicitar um EAS (descartar causas renais) e USG de rins e vias urinárias (descartar causas pós-renais) para excluir a presença desses fatores. Causas pré-renais são descartadas com a reposição de albumina por 2 dias
Ascite: Dieta restrita em sódio: até _________
2g/dia
Cirrótico com HDA deve ser submetido a ATBprofilaxia com ______________
Norfloxacino 400mg/dia ou ceftriaxona 1g/dia por 7 dias
Vasoconstritor esplâncnico aprovado para SHR
Terlipressina
Octreotide não é aprovado
Manejo da ascite
Primeiro é a paracentese diagnóstica. Depois, manejo com diureticoterapia: furosemia e espironolactona. Como o cirrótico com ascite é um paciente que está hipervolêmico mas com o intravascular depletado, iniciaremos com espironolactona para tentar evitar a hipervolemia secundária ao sistema renina-angiotensina-aldosterona, já que a espiro é um antagonista da aldosterona e atua no DUCTO COLETOR
Em seguida, se persistência da hipervolemia, indicaremos furosemida para controle de volume extravascular
Diagnóstico de PBE
- Contagem de PMN (neutrófilos) >= 250 no LA
- Cultura positiva
- Causas secundárias de peritonite foram excluídas
PBE: tratamento
Cefalosporina de 3a geração (ceftriaxona, cefotaxima) associada a expansão volêmica com albumina para profilaxia de SHR
Profilaxia de síndrome hepatorrenal: albumina 1,5g/kg no 1o dia e 1g/kg no 3o dia. Quando fazer (2)?
PBE
Paracentese de alívio de grande monta com retirada > 5L
O uso de ATB está indicado como profilaxia de PBE em pacientes com _________ ___________
hemorragia digestiva, pois o sangramento predispõe a translocação bacteriana e infecção do líquido ascítico em pacientes cirróticos.
Parâmetros levados em conta para cálculo do MELD
BIC (bilirrubina, INR, creatinina)
Dx de PBS - Peritonite bacteriana secundária
Pelo menos 2 dos seguintes critérios:
Proteína > 1g/dL
Glicose < 50
DHL elevada (> LSN DHL sérico)
No caso de PBS suspeitamos de extravasamento de conteúdo de alça para cavidade e não uma simples translocação como ocorre na PBE. Normalmente a cultura é polimicrobiana
Ascite neutrofílica
PMN > 250 e cultura negativa a priori
Bacteriascite
PMN < 250 e cultura monobacteriana positiva
Child-Pugh B corresponde a quantos pontos
7 a 9
A Síndrome de Wernicke (SW) e a Síndrome de Korsakof (SK) são causadas pela defciência de
tiamina (B1)
A ____________ é um transtorno neurológico agudo caracterizado por ataxia, confusão mental e alterações da motilidade ocular extrínseca, como nistagmo. Há possibilidade de reversão do
quadro com o tratamento. Caso contrário, há evolução para SK.
O tratamento da ___________ é tiamina 100 mg, duas a três vezes por dia, por uma a duas semanas
Síndrome de Wernicke (SW)
A SK é uma síndrome amnéstica
crônica que pode seguir-se à SW. Os aspectos fundamentais desta síndrome são defcit
mnêmicos, principalmente da memória anterógrada ou recente. Pode haver confabulação, que é ______________.
que é a inserção de dados na lacuna da memória, os quais não correspondem à realidade.
Estes pacientes perdem a capacidade de fxação de qualquer nova informação. O tratamento
se inicia da mesma forma que a SW, mas a fase de manutenção com reposição da tiamina pode
durar de três meses até um ano
Paciente etilista com diarreia, dermatite áspera em áreas fotoexpostas simulando queimadura e episódios de desorientação. Suspeitar de
PELAGRA! Deficiência de vitamina B3 (niacina) que cursa com diarreia, demência e dermatite, muito comum em pacientes com doenças gastrintestinais disabsortivas e etilistas crônicos com dieta restrita
A profilaxia SECUNDÁRIA de ____________ é realizada com betabloqueador E ligadura elástica
hemorragia digestiva
A profilaxia SECUNDÁRIA para PBE é realizada com norfloxacino 400mg 1x/dia até ____________________
até a realização do TX hepático ou resolução da ascite, não havendo período pré-determinado para suspensão da medicação
Existe a possibilidade de cura da doença com a realização do transplante hepático. Nesse caso, o transplante hepático é curativo pois elimina o defeito da proteína carreadora do cobre, presente nos hepatócitos. Desta forma os pacientes não precisam de quelantes de cobre após o transplante hepático.Qual doença?
Doença de Wilson
Paciente com dx de PBE vai receber quais profilaxias
Profilaxia secundária de PBE: norfloxacino 400mg 1x/dia por tempo indeterminado
Profilaxia de síndrome hepatorrenal: albumina 1,5g/kg no 1o dia e 1g/kg no 3o dia
Mulher jovem com padrão colestático, cursando com prurido e fadiga = pensar em
CBP - Colangite biliar primária ou cirrose biliar primária
Doença autoimune: dosar anticorpo anti-mitocôndria (AMA)
Paciente cirrótico com ascite recorrente que não responde a diureticoterapia. Conduta?
Paracenteses de alívio seriadas. Próximo passo é o TIPS
Cirrose de Laennec
Cirrose de etiologia alcóolica
Doença de Wilson: exames solicitados para dx
- Ceruloplasmina (proteína que transporta o cobre, estará baixa)
- Cobre urinário 24h (> 100mcg/24h)
- Pesquisa de anéis de Kayser-Flaischer
- Padrão ouro é a bx hepática
Há um acúmulo de cobre no organismo, cursando com toxicidade, devido a dois mecanismos: o fígado passa a ser incapaz de excretar o cobre e a produção hepática de ceruloplasmina também fica deficiente (deixando o cobre em sua forma livre, não ligado à ceruloplasmina)
Na vida adulta iniciam-se sintomas neuropsiquiátricos, sendo comuns sintomas de distonia, hipertonia, rigidez, disartria, tremores, disfonia e disfagia, havendo em fases mais tardias os anéis de Kayser-Fleischer (patognomônico)
O depósito pode causar alterações em outros órgãos alémdo fígado, como nos rins, levando aa ATR tipo II e Fanconi
Baveno VII: BB de escolha no manejo da cirrose
Carvedilol
Três tipos de hipertensão portal
Pré-sinusoidal, sinusoidal (cirrose) e pós-sinusoidal
Por que a HDA é um dos principais precipitantes de encefalopatia hepática?
Pois aumenta o aporte de aminoácidos no trato gastrintestinal, aumentando a produção de amônia
Encefalopatia hepática: 1ª opção terapêutica
Lactulose. Seus principais efeitos colaterais são distensão abdominal e diarreia. Metronidazol é reservado para casos refratários
HDA no paciente cirrótico: opções de ATBprofilaxia primária
Norfloxacino ou ceftriaxona por 7 dias
LRA em paciente cirrótico com FeNa > 2% é sugestiva de
NTA
