Reumato: artrites e diagnósticos diferenciais Flashcards
____________ caracterizada por inflamação do esqueleto axial, das grandes, médias e pequenas articulações, dor lombar noturna, rigidez na coluna lombar, cifose acentuada, sintomas constitucionais, aortite, alterações da condução cardíaca e uveíte anterior.
Espondilite anquilosante
Homem jovem + lombalgia de caráter inflamatório + entesite =
Espondilite anquilosante
Espondilite anquilosante: onde ocorre a inflamação não axial da doença
Nas ênteses (inserções musculares)
Espondilite anquilosante: principal manifestação extra-articular
Uveíte anterior
Outras: psoríase e DII
Mialgia de caráter inflamatório em cintura escapular e pélvica =
Polimialgia reumática. Pode haver além da dor muscular: dores nas articulações das mãos e punhos, febre, mal-estar, emagrecimento
Dermatomiosite e poliomiosite são marcadas por fraqueza muscular _________ e simétrica
Proximal
Gota: padrão ouro para dx
Punção da articulação inflamada com análise do líquido mostrando cristais com birrefringência negativa (cristais de monourato de sódio, em forma de agulha)
É muito comum a análise do líquido articular também apontar para presença de células com predomínio de neutrófilos
Tofo gotoso: depósito de cristais de monourato de sódio no subcutâneo
Espondilite anquilosante: epidemiologia
Homens jovens de 20-30 anos
___________ ________________: fator reumatoide NEGATIVO, HLA-B27, lesão de ênteses, acometimento axial, boa resposta a AINES
Espondiloartropatias soronegativas
Cite 3 exemplos de Espondiloartropatias soronegativas
Espondilite anquilosante (protótipo), artrite reativa, artrite psoriática
3 fases do fenômeno de Raynaud
Palidez, cianose e hiperemia
Fenômenos de Ryanaud: 1ª linha de tto
Vasodilatadores como BCCa
Fenômenos de Ryanaud: tto nos casos refratários ao uso de BCCa
Sildenafil
Homem jovem com lombalgia e olho vermelho =
Espondilite anquilosante com uveíte
Podagra
Acometimento inflamatório do Hálux, muito característico da gota
Fatores precipitantes para o acometimento articular na gota
Variações do nível sérico de ácido úrico (para mais ou para menos)
Trauma
Crise aguda de gota: pilares terapêuticos
AINES
Colchicina: reduz a proliferação celular dos PMN, diminuindo a fagocitose de cristais pelos neutrófilos, diminuindo intensidade da crise. Idealmente iniciada dentro de 12-48h do início do episódio agudo
Corticoide intra-articular em casos refratários
Obs.: NÃO usar drogas hipouricemiantes na crise aguda como o alopurinol. Lembre-se que não é o aumento do ácido úrico que dá a crise e sim a variação da uricemia ou trauma articular que fazem precipitar os cristais
TTO crônico gota
● Colchicina em dose baixa por dias a meses pós-crise
● Hipouricemiantes orais
– Alopurinol → redução da síntese de ácido úrico
– Probenecida → aumento da eliminação urinária
● Dieta pobre em purinas
● Afastar e corrigir fatores de risco
Poliartrite assimétrica migratória de grandes articulações com posterior acometimento monoarticular/poliarticular, com dermatite pustulosa e dactilite associadas, pensar em
Artrite gonocócica
Diagnóstico da artrite gonocócica em suas duas fases clínicas
○ Fase poliarticular: hemocultura
○ Fase monoarticular: artrocentese →
cultura do líquido sinovial
Achados radiográficos da osteoartrite
○ Redução do espaço articular
○ Osteófitos
○ Esclerose subcondral
Acomete mãos, pés e punhos, caráter aditivo (e não migratório), simétrico, com rigidez matinal > 1h e que poupa IFD (interfalangiana distal)
AR - Artrite reumatoide
Deformidade axial mais comum da AR
Subluxação C1-C2
Manifestações clínicas em comum das espondiloartropatias soronegativas
○ Artrite
○ Soronegatividade para fator reumatoide e anti-CCP
○ Entesite (local ósseo de inserção de um tendão): coluna é o local com maior número de ênteses, por isso há maior acometimetno axial desse grupo de artropatias
○ Presença do HLA-B27
Na prova: homem jovem com
lombalgia que melhora com
o movimento e piora
com o repouso!
Espondilite anquilosante
Manifestações extra-articulares da Espondilite anquilosante
○ Uveíte (~25-35%)
○ DII
○ Psoríase
Tratamento da Espondilite anquilosante
○ Cessar tabagismo
○ Fisioterapia
○ AINES - aqui é droga modificadora de doença, diferente do seu uso na AR que é sintomático
○ Anti-TNF (Infliximabe) - modifica
a história natural da doença!
○ Secukinumab (anti-IL17)
NÃO usar corticoides
3 exemplos de espondiloartropatias soronegativas
Espondilite aquilosante
Artrite psoriásica
Artrite reativa
Artrite frequentemente associada a síndrome metabólica
Artrite psoriásica
Síndrome de Reiter: “Can’t see, can’t pee, can’t climb a tree”
Artrite reativa
Uretrite não gonocócica prévia
Conjuntivite
Obs.: Pensar em infecção por Chlamydia trachomatis
Artrite inflamatória, crônica, mulheres de meia idade
Artrite reumatoide
Artrite em jovens: principais dx
1º pensar em artrite gonocócica
2º síndrome de Reyter (artrite+uretrite conjuntivite)
Poliartrite simétrica de grandes e pequenas articulações
AR
DARMD (Droga anti-reumática modificadora de doença) não biológicas
○ Metotrexate → 1ª escolha
———- Associar ácido fólico!
○ Sulfassalazina
○ Hidroxicloroquina/Cloroquina: atualmente pseudo-DARMD, pois não geram melhora radiográfica
○ Leflunomida
Dois grandes dx diferenciais de uma monoartrite
Artrite gonocócica (jovem e com fatores de risco para IST) e atrite séptica
Artrite autoimune pós infecciosa envolvendo MMII
Oligarticular, assimétrica** (imagem abaixo) e aditiva (principalmente acometendo MMII)
Balanite circinada (úlceras na glande), ceratoderma, conjuntivite, dactilite
Artrite reativa: uma espondiloartrite que ocorre após uma infecção, mas sem o patógeno na articulação acometida, o que causa é o depósito de imunocomplexos
Geralmente as principais causas são diarreias e uretrites/cervicites recentes
Artrite + conjuntivite + uretrite/disúria + úlcera indolor no pénis
Síndrome de Reyter = artrite reativa pós infecção por Chlamydia
Acometimento articular mais comum da artrite reativa
Conjuntive
Artrite migratória é ___________ até que se prove o contrário
Gonocócica
Homem, meia idade, dor articular crônica, caráter mecãnico
Osteoartrite / Osteoartrose (OA)
A rigidez matinal sugestiva de caráter inflamatório tem duração de pelo menos
30-60min. Rigidez matinal menor que isso fala a favor de padrão mecânico
Isso é tão importante que um dos critérios para diagnóstico clínico de osteoartrite é a presença de rigidez matinal menor que 30min
Nódulos de ________ são aqueles localizados sobre as interfalangianas proximais (IFP)
Bouchard
Nódulos de ________ são aqueles localizados sobre as interfalangianas distais (IFD)
Heberden
Por que uma das denominações de OA de mãos é chamada de OA nodal?
Pela presença característica dos nódulos de Bouchard e Heberden
Por que os joelhos com desvio em varo (joelhos se afastam e calcanhares se aproximam) é característico da OA
Pelo desgaste preferencial do compartimento medial das articulações do joelho
Pseudogota
Diagnosticada com líquido sinovial com cristais em formato romboide e birrefringência POSITIVA à luz polarizada
É uma subdivisão da doença por cristais de pirofosfato de cálcio (DPFC), que também pode se apresentar na forma pseudoartrite reumatoide, osteoartrite
Principais condições associadas a doença por cristais de pirofosfato de cálcio (DPFC)
Hiperparatireoidismo
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
Hemocromatose
Se estivermos diante de um caso de __________ ____________, esperaríamos acometimento simétrico principalmente de interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas
artrite reumatoide
Vamos suspeitar de artrite psoriática quando a paciente apresentar lesões cutâneas sugestivas de psoríase e _________ ungueal
pitting, onicólise e eritema periungueal descamativo
AR: para os pacientes cujas características clínicas não são tão típicas, a realização de artrocentese pode ser útil para guiar o diagnóstico, já que a presença predominante de _______________ no líquido sinovial é bastante sugestivo
polimorfonucleares
Manifestação extra-articular mais comum da AR
Nódulos reumatóides, lesões subcutâneas localizadas principalmente nas superfícies extensoras
Fator reumatoide é sensível mas não ___________ para artrite reumatoide
específico
Usando esses critérios de EULAR/ACR de 2010, quantos pontos são necessários para diagnóstico de AR
6 pontos
O mais importante dessa tabela: damos mais valor para pequenas articulações e os testes sorológicos não excluem o diagnóstico se vierem negativos
Drogas antireumáticas modificadoras de doença - DMARD são drogas capazes de realizar função imunomoduladora e impedir a progressão da doença. Qual DMARD não biológica é a primeira escolha?
Metotrexate, por ter mais evidências de controle da AR após sua introdução
O anticorpo ___________ apresenta baixa sensibilidade porém alta especificidade (95%) para AR
anti-CCP
Obs.: FR apresenta baixa especificidade e sensibilidade intermediária (~70% dos pacientes com AR são FR+)
Faixa etária de maior incidência da AR
Mulheres entre 20-60 anos, com maior incidência entre 35-45 anos. Seu aparecimento é mais frequente em mulheres na idade fértil
A artropatia mais comum em mulheres idosas é a osteoartrite
Clínica clássica do acometimento de mãos na AR
As interfalangianas distais são poupadas
Características de uma artrite séptica NÃO-gonocócica
Relação com trauma local, ausência de lesões de pele, ausência de tenossinovite, ausência de poliartralgia migratória
A artrite reumatoide soronegativa corresponde a 30% dos casos e tem comportamento
__________ agressivo
menos
A nota de corte para o diagnóstico pelos critérios do American College of Rheumathology
é de ___ de um total dos 10 pontos
Seis
Esses critérios de 2010 são mais sensíveis porém menos específicos que os de 1987, pois prioriza um diagnóstico precoce e tratamento para prevenir as consequências permanentes da inflamação crônica
FR apresenta baixa especificidade e sensibilidade intermediária (~__% dos pacientes com AR são FR+)
70%, ou seja, a artrite reumatoide soronegativa corresponde a 30% dos casos e tem comportamento menos agressivo
A síndrome de Felty é uma apresentação rara da artrite reumatoide caracterizada por
esplenomegalia e neutropenia
Essa complicação hematológica rara ocorre em pacientes com AR soropositiva grave de longa data. Apresentam risco de infecção bacteriana grave, ulceração dos membros inferiores, linfoma e vasculite
Por que a AR poupa IFD?
Porque nessas articulações há menor quantidade de sinóvia, e o ataque autoimune da AR é direcionado às membranas sinoviais
O ataque autoimune da AR é direcionado às membranas sinoviais. No esqueleto axial, a porção accipto-C1 e C1-C2 são articulações puramente sinoviais. Por isso apesar de poupar o esqueleto axial, temos um achado que pode ocorrer na AR, que é
a luxação da articulação atlantoaxial, podendo cursar com sintomas neurológicos compressivos
