Neurologia Flashcards
A _____________ é uma polirradiculopatia autoimune reativa, geralmente pós-infecciosa, que se caracteriza por fraqueza muscular ascendente e simétrica, podendo acometer musculatura respiratória
Sd de Guillain-Barré
Obs.: Geralmente não há perda sensitiva
LCR na Guillain-Barré
Dissociação proteíno-citológica, ou seja, contagem de células normal (< 5 células/mm³) e proteína total aumentada (mas a ausência dessa dissociação não descarta o diagnóstico)
Essa dissociação costuma ser um achado tardio, após 2-3 semanas do quadro
AVC: quais os 3 critérios de inclusão para trombólise
Paciente > 18 anos
TC de crânio sem sangramento
Delta T < 4h30min (podendo ser ampliado se estudo de difusão disponível) ‘
AVC: contraindicações à trombólise
Áreas extensas de clara hipoatenuação do parênquima (grande risco de transformação hemorrágica)
Alvo de PA no AVCi agudo para iniciar a trombólise
PA < 185 x 110 mmHg para começar a trombólise
PA < 180 x 105 mmHg após o início da trombólise
Para pacientes que ainda não fizeram a TC, o alvo é >= 220 x 120
A afasia de ___________ acontece quando há lesão da área sensitiva da linguagem responsável pela compreensão (lobo temporal), ou seja, o paciente não compreende o que pedimos, fala palavras desconexas. Já a afasia de ______________ acomete a área de execução da linguagem (lobo frontal), então ele compreende mas não consegue formular palavras/frases
Wernicke / Broca
Paciente com quadro infeccioso recente evoluindo com paresia flácida distal. Neste contexto, a principal hipótese é ______________
Síndrome de Guillain-Barré (forma clássica é a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda)
A presença de dissociação proteíno citológica (muita proteína e pouca célula) no LCR fala a favor de
Síndrome de Guillain-Barré
Corticoide é uma opção para tto na SGB?
NÃO
Fraqueza com arreflexia e parestesia de extremidades é ____ até que se prove o contrário
Guillain-Barré, tratada com imunoglobulina OU plasmaferese
Demência + alucinações + alterações do movimento = ‘
Demência por corpúsculos de Lewy
HSAC com esse padrão de acometimento de cisternas da base (onde está o polígono de Willis) é sugestivo de
Ruptura de aneurisma
Red Flags - Cefaleia (pensar em causas secundárias)
○ Padrão: Mudança do padrão, progressiva ou refratária
○ Início: Intenso (“pior da vida”) e rápido (“Thunderclap”)
○ Sistêmico: Febre, rigidez de nuca, rash, câncer, HIV, trauma…
○ Idade > 50 anos
○ Neurológico: Déficit focal, convulsão, rebaixamento do nível de consciência….
Quando evitar prescrever sumatriptano como tratamento abortivo em crises de enxaqueca?
DAC, HAS não controlada, DAOP, DCV
Quando indicar tto preventivo de enxaqueca?
Cefaleia durando > 12h ou > 4 episódios por mês
Cefaleia ____________: dor intensa/excruciante, curta duração, fronto orbitária (ou temporal) UNILATERAL, diariamente por semanas seguida de longos períodos assintomático, podendo ter sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, ptose, miose, coriza, injeção conjuntival, obstrução nasal, sudorese) e/ou agitação, inquietação (frequentemente com vontade de bater a cabeça na parede)
Cefaleia em salvas, uma cefaleia primária trigemino-autonômica. Geralmente acomete homens adultos
Tratamento abortivo da cefaleia em salvas
Oxigenioterapia em alto fluxo - MNR 10L/min por 15-30min
Sumatriptano: subcutâneo 6mg ou nasal (via oral demora mais tempo para fazer efeito, e como as crises não são demoradas, há risco de cessarem antes mesmo da droga fazer efeito)
Tratamento profilático/preventivo da cefaleia em salvas
Verapamil (para episódios prolongados ou cefaleia em salva crônica)
Obs.: particularidade da USP é indicar dexametasona ou prednisona nos casos em que as crises diárias durarem < 2 meses. Altas doses com desmame gradual
Outras opções com menor grau de evidência: lítio (ineficácia ou CI às opções prévias), topiramato, galcanezumab, bloqueios anestésicos, valproato
Tratamento abortivo de primeira linha para enxaqueca no pronto socorro
Dipirona + cetoprofeno + metoclopramida (anti-emético e ação anti-enxaquecosa também)
Se refratariedade: associar clorpromazina, dexametasona (obs.: corticoide só funciona se estiver associado a outra medicação, NÃO tem efeito analgésico direto)
Opioides funcionam bem para tratamento de enxaqueca aguda?
NÃO
Tratamento profilático da enxaqueca
Betabloqueadores como propranolol
Anticonvulsivantes como topiramato ou valproato
Pressão de abertura elevada é característica de meningite por ________
Neurocriptococose
Qual causa de meningite que tipicamente evolui com acometimento de nervos cranianos, confusão mental e RNC, inclusive complicando com hidrocefalia não-comunicamente
Neurotuberculose
Características do LCR de uma meningite bacteriana
Pressão de abertura
Celularidade
Diferencial
Glicorraquia
Proteinorraquia
Pressão de abertura - discretamente aumentada
Celularidade > 1000 (pleocitose exuberante)
Diferencial - predomínio neutrofílico
Glicorraquia - bastante reduzida
Proteinorraquia > 100
A presença de sintomas autonômicos não é obrigatória para dx de cefaleia em salvas desde que ____________
Haja agitação ou inquietação durante os períodos de dor
Os axônios que levam a informação _________ cruzam na medula (trato espinotalâmico) antes de subir
Termoálgica
Síndrome de _________ ou ____________: uma lesão completa de um lado da medula impede não só que os feixes motores ipsilaterais subam pela coluna lateral da medula mas também impede que o feixe ipsilateral com a sensibilidade vibratória suba pela coluna posterior
Sd. de Brown-Séquard ou hemissecção medular
O acometimento homolateral ocorre devido ao cruzamento das vias motoras já na região do bulbo. O mesmo acontece com as vias de sensibilidade profunda: o cruzamento será apenas a nível de tronco encefálico, por isso o acometimento será homolateral.
As informações dos tratos espinotalâmicos lateral e anterior chegam na medula e já cruzam para o outro lado, subindo então para levar as informações ao córtex. Ou seja, a perda da sensibilidade superficial acontecerá no lado oposto à lesão.
Encefalite aguda infecciosa mais comum
Encefalite herpética (HSV-1)
Sempre que a questão abordar alteração comportamental ou RNC associado a febre, crise epiléptica, déficit neurológico focal, pleocitose (aumento de células no líquor), EEG ou neuroimagem alterada, pense em
Encefalite (inflamação do parênquima encefálico em si, não somente das meninges como na meningite)
A ____________ ________ _____________ caracteriza-se por ataques agudos de neuropatia periférica (apresentações diversas, incluindo paralisia flácida), dor abdominal intensa, disfunção urinária e sintomas psiquiátricos
Porfiria aguda intermitente (PAI). Porfirias agudas resultam da deficiência de certas enzimas na via biossintética do heme, levando ao acúmulo dos precursores de heme que causam crises intermitentes de dor abdominal e sintomas neurológicos
Geralmente LAD apresenta TC normal. Mas quando tem alteração, qual achado típico na TC?
Hemorragias petequeais (pontinhos brancos) na transição cortico-subcortical - setas verdes na imagem
HSA de padrão cisternal (estrela nas cisternas da base) é típica de
Aneurisma roto
Metástases cerebrais aparecem em uma TC sem contraste?
Não, pois não contrastam espontaneamente
Paciente jovem com história de convulsão/déficit focal com neuroimagem apontando realce em região do núcleo capsular e da transição entre córtex e substância branca devemos pensar em ______________
Neurotoxoplasmose
Lesões em “bolha de sabão” acometendo núcleos da base e cápsula interna =
neurocriptococose
Hipersinal em flair no lobo temporal =
meningoencefalite herpética
Sempre diante de cefaleia e febre devemos pensar em acometimento meníngeo. No entanto, diante de RNC pensar em
acometimento encefálico
Critérios diagnósticos de encefalite
RNC ou alteração comportamental + pelo menos 2
Principais etiologias de encefalites
Virais, seguidas das autoimunes
O achado clássico de acometimento temporal é uma das características mais marcantes da
encefalite herpética
Qual das encefalites mais comuns (herpética e autoimune) cursa com alteração de EEG
Herpética
Imunocomprometido evoluindo com quadro clínico focal simulando AVC. Pensar em
neurotoxoplasmose
LCR: pleocitose com predomínio linfocitário, glicorraquia normal e hiperproteinorraquia. Achados sugestivos de
encefalite
Glicorraquia: VR
2/3 da sérica
LCR típico de uma meningite tuberculosa/fúngica (diferença entre as duas será mais clínica)
- Celularidade aumentada
- Hipoglicorraquia - embora não tão acentuada como na bacteriana
- Hiperproteinorraquia
- Predomínio de monomorfonucleares
LCR: leve aumento da celularidade com predomínio de mononucleares, glicorraquia e proteinorraquia normais. Clinicamente: meningismo brando, sem grandes repercussões sistêmicas (como queda grave do estado geral). Dois principais agentes etiológicos
Enterovírus e coxsackie
AVC e hipertensão permissiva para manter perfusão cerebral: a partir de quais valores devemos começar a reduzir a PA?
220 x 120 se não for trombolisar
Se for trombolisar, manter PA abaixo de 185 x 110 e depois que trombolisar manter abaixo de 180 x 105
AVC: alvo glicêmico
140-180
Trombectomia mecânica: 4 critérios de inclusão (RESILIENT)
> =18 anos
Oclusão proximal (ACI até M1 da ACM)
Incapacidade mínima pré-AVC (Rankin <= 1), ou seja, previamente funcional
Regra 666: ictus até 6h | NIHSS >=6 | ASPECTS >= 6
SNNOOP10: sinais de alarme para cefaleia secundária
Imagem
TC de crânio: a indefinição do núlcleo lentiforme e apagamento do córtex insular são sinais de
isquemia aguda
Tipos de aura
Visual (mais comum)
Auditiva
Sensorial
Motora
Linguagem
Cefaleia induzida por fármacos
Cefaleia por período maior ou igual a 15 dias por mês em pacientes previamente portadores de cealeia primária, em uso de analgésicos por pelo menos 3 meses
Causa mais comum de cefaleia primária
Cefaleia tensional
1ª e 2ª linha para profilaxia de enxaqueca
1ª linha: BB, amitriptilina e topiramato
2ª linha: venlafaxina, gabapentina, verapamil
NIHSS: quanto maior a pontuação …
pior é o envolvimento cerebral naquele momento. >= 10 é acometimento severo. A importância do NIHSS é que o valor admissional está relacionado à evolução do paciente, devendo ser avaliado continuamente
ASPECTS é uma escala tomográfica usada para avaliar os territórios acometidos da artéria cerebral média. Todos começamos com ASPECTS 10. Portanto, quanto menor o ASPECTS
maior e mais grave é o acometimento neurológico
AVC: deltaT para trombólise
4h30 desde o início do déficit até a chegada ao serviço
AVC: deltaT para trombectomia
6h ou até 24h depois do déficit a depender dos achados de RNM
AVC: contra-indicações absolutas à trombólise
Imagem
AVC: contra-indicações absolutas à trombólise
Imagem
LCR em meningoencefalites bacterianas: como está a glicose?
Consumida, geralmente < 45
Nível sensitivo =
mielite transversa. É como se a medula tivesse sido cortada em um nível, acometendo todos os componentes motores e sensitivos (sensibilidade profunda = propriocepção e vibração| sensibilidade superficial = dor e temperatura)
Fraqueza muscular: flutuação sempre vai querer se referir à placa neuromuscular, com 3 diagnósticos diferenciais clássicos. Quais?
Miastenia gravis, botulismo, Eaton-Lambert
Botulismo: agudo e grave, enquanto as outras duas são mais insidiosas.
Miastenia: cursa muito precocemente com ptose palpebral, além de acometer a musculatura ocular extrínseca. Não há acometimento de pupila
Fáscies miastênica
Ptose palpebral bilateral e boca entreaberta
A perda da diferenciação corticossubcortical na TC de crânio é um sinal de
isquemia aguda
Outros sinais precoces de isquemia: sinal da faixa insular (apagamento do córtex insular), apagamento dos núcleos da base,
Sinal da artéria cerebral média hiperdensa =
isquemia aguda (trombo é mais denso do que o sangue normal)
Qual valor do ASPECTS do paciente que não tem sinais de isquemia recente na TC ?
ASPECTS 10
Para cada sinal de isquemia retira-se 1 ponto, ou seja, para o paciente que tem todo o território da ACM acometido por isquemia recebe um ASPECTS de 0
AVC: qual o significado clínico de uma hipoatenuação BEM DEFINIDA na TC de crânio?
Infarto estabelecido, > 4,5H do ictus e portanto fora de janela
Nome do sinal abaixo e dx
Sinal do delta vazio: trombose venosa cerebral
Qualquer cefaleia nova e persistente em adultos > 50 anos pensar na ____________ como possível dx
Arterite temporal ou arterite de células gigantes (responde muito bem a glicocorticoides)
Ataxia + oftalmoplegia + arreflexia global sem fraqueza
Variante Miller Fisher - Síndrome Anti-GQ1B
Os núcleos de quais NC estão localizados na ponte?
V, VI, VII e VIII
Os núcleos de quais NC estão localizados no mesencéfalo?
III
Os núcleos de quais NC estão localizados no bulbo
IX, X, XII
Tratamento empírico de meningite bacteriana
Para saber como tratar empiricamente uma meningite bacteriana, precisamos saber os principais germes causadores no nosso meio. São eles: pneumococo (Streptococcus pneumoniae) e meningococo (Neisseria meningitidis). Ambos são tratados com cefalosporinas de 3a geração e, por isso, uma boa opção é o Ceftriaxone. Vale lembrar que a dose adequada para boa penetração no SNC é a de 2g a cada 12 horas (ou seja, o dobro da dose habitual para outras infecções).
Meningite bacteriana: qual droga redução de sequelas e de mortalidade quando o causador da meningite é o pneumococo?
Dexametasona. A dose usual é de 0,15mg/kg (cerca de 10mg) a cada 6 horas por 4 dias.
Meningite bacterianas: grupos de risco para listeria
São eles: idosos (>55 anos), etilistas, gestantes, recém-nascidos, desnutridos e imunossuprimidos. A medicação empírica para esse germe é a Ampicilina 2g EV a cada 4 horas.
Quando a manobra de Dix-Halpike é positiva?
É uma manobra diagnóstica de vertigem paroxística posicional benigna (VPPB), avaliando o canal auditivo posterior, sendo positiva quando temos tontura + nistagmo rotatório ipsilateral
Tríade clássica da doença de Meniére
vertigem + perda auditiva + zumbido/plenitude
Qual a manobra demonstrada?
Manobra de Epley: realiza o reposicionamento do otólito, retirando-o do canal semicircular posterior e cessando a vertigem
Tontura contínua espontânea. Qual a propedêutica?
Realizar o HINTS para descartar AVC de fossa posterior.
Obs.: Para aplicar o HINTS precisa estar SINTOMÁTICO no momento do exame
HINTS alterado = causa periférica
HINTS normal = causa central
O Head Impulse é feito com o examinador movimentando a cabeça do paciente de 20º para a linha central. Ele é positivo quando não há reflexo vestíbulo ocular preservado, ou seja, o paciente não consegue deixar o olhar fixado
após a manobra e retorna ativamente o olhar para a posição original. Essa positividade fala a favor de doença periférica. Se fosse um acometimento central (AVC) o olho conseguiria permanecer fixo mesmo com movimento da cabeça
O nistagmo é avaliado pedindo para o paciente assumir as 9 posições do olhar.
O nistagmo benigno é unidirecional e fatigável — ele cessa após alguns segundos. A malignidade é suspeitada se o nistagmo está presente em qualquer posição do olhar, multidirecional e não fatigável
Test of Skew: após destampar o olho, paciente precisa fazer correção para continuar com olhar fixado. Essa alteração fala a favor de causa central
Epilepsia mais comum do adulto
Epilepsia do lobo temporal
ABCD2 score: escala para avaliar risco de um AVC após um ___
AIT
Sugere-se internação hospitalar se
- AIT nas primeiras 72h e score ABCD2 >= 3
- Score ABCD2 0-2 e outra evidência de isquemia focal
- Incapacidade de investigação etiológica em 2 dias
SNNOOP10 - Mnemônico para os red flags das cefaleias
Systemic symptoms: a presença de cefaleia com sintomas sistêmicos nos remete especialmente às neuroinfecções- meningites virais e bacterianas. Classicamente são acompanhadas por rigidez de nuca e encefalopatia; porém, a associação desses três fatores concomitantes não é tão comum. Sendo assim, cefaleia com febre isolada apresenta uma baixa especificidade para meningite e pode ocorrer em diversas outras infecções sistêmicas. Ainda assim é um sinal de alarme para você nunca esquecer de prosseguir a investigação caso desconfie de uma meningoencefalite aguda! Além disso, pacientes com cefaleia, febre e/ou encefalopatia, especialmente se tiverem história de possível crise, sempre lembrar de encefalite herpética!
Neoplasia: a chance de se encontrar um tumor num paciente sem história de neoplasia com cefaleia isolada é muito baixa (cerca de 0,1%). Porém, nos paciente com história de neoplasia que desenvolvem uma cefaleia nova, a chance de metástase cerebral aumenta consideravelmente, especialmente se história de neoplasia de pulmão, mama e melanoma (neoplasias com maior risco de metástase intracraniana).
Neurologic deficit: cefaleias acompanhadas por déficit neurológico, qualquer que seja (incluindo rebaixamento do nível de consciência), obviamente são sempre potencialmente graves. Apesar de a principal causa ser enxaqueca com aura, as etiologias mais frequentes depois dela são AVC hemorrágico e AVC isquêmico.
Onset: o modo de instalação da cefaleia você sempre deve caracterizar bem. Cefaleias de início súbito são sempre uma grande preocupação especialmente pela possibilidade de hemorragia subaracnóidea.
Older age: cefaleias de início tardio, ou seja, após os 50 anos, são representadas significativamente por cefaleias secundárias, especialmente se acima dos 65 anos. As causas são diversas: neuroinfecções, tumores, arterite temporal, neuralgia do trigêmeo, entre outras.
Pattern change or recent onset: a mudança no padrão de uma cefaleia prévia (por exemplo, uma enxaqueca que mudou as suas características) ou uma cefaleia de início recente (aquelas com início <3 meses) apresentam risco aumentado de serem secundárias, mesmo como sintomas isolados! Patologias secundárias que podem se apresentar dessa maneira são a cefaleia da Trombose Venosa Cerebral (em até 40%!) e metástases intracranianas.
Positional headache: cefaleias que dependem da posição do corpo podem se apresentar de duas maneiras: 1. cefaleia ortostática → aquela que ocorre APENAS ao levantar e melhora quase COMPLETAMENTE ao deitar-se: sugestivo de síndrome de hipotensão liquórica - pode ser pós-punção lombar ou espontânea; 2. cefaleia que piora ao deitar-se ou é pior pela manhã → sugestivo de hipertensão intracraniana (geralmente acompanhada por outros sinais de alarme).
Precipitants: cefaleias precipitadas por esforço, tosse ou manobra de Valsalva podem ocorrer em diversas patologias secundárias. Vale lembrar que a cefaleia induzida pela tosse é classicamente associada à malformação de Chiari tipo I ou patologias da fossa posterior.
Papilledema: obviamente a presença de papiledema é sinal de alarme, pois é um sinal de síndrome de hipertensão intracraniana e pode ser causada por tumores, hipertensão intracraniana idiopática, TVC, neuroinfecções…
Progressive: cefaleias que aumentam de intensidade progressivamente são associadas com muita frequência com patologias secundárias, especialmente TVC e tumores intracranianos.
Pregnancy or puerperium: principalmente no terceiro trimestre (>50% de chance de patologia secundária!). As principais causas são distúrbios hipertensivos da gestação e patologias hipofisárias.
Painful eye with autonomic features: quando a cefaleia é periorbitária unilateral, de muito forte intensidade, e com sinais autonômicos, sempre lembramos das cefaleias trigêmino-autonômicas, sendo sua principal representante a cefaleia em salvas. Porém, mesmo as apresentações mais típicas devem ser investigadas, já que há a chance de ser causada por patologia secundária, como lesões estruturais da fossa posterior, seio cavernoso ou da hipófise.
Posttraumatic: cefaleias pós-traumáticas, especialmente se agudamente relacionadas ao trauma, sempre devem ser investigadas pelo alto risco de patologias secundárias, como, por exemplo, hematoma subdural.
Pathology of the immune system: imunossuprimidos em geral com cefaleia sempre devem ser investigados para infecções oportunistas. Pacientes com HIV também; porém, a suspeita de neuroinfecção oportunista depende especialmente do seu grau de imunossupressão.
Painkiller overuse or new drug: o abuso de analgésicos comuns é uma das principais causas de cefaleia secundária no mundo → sempre perguntar sobre isso! Já a relação temporal com outras medicações também deve sempre ser pesquisada, pois há uma variedade muito grande que pode ser a causa da cefaleia.
O ____________________ é uma das principais causas de cefaleia secundária no mundo
Abuso de analgésicos comuns
Paciente idoso, com cefaleia frontal e visão turva, fadiga e dor na mandíbula quando se alimenta (claudicação de mandíbula) =
Arterite de células gigantes. É uma vasculite de grandes vasos que acomete principalmente pessoas mais idosas, sendo rara < 50 anos, e prefere o sexo feminino. Em 60% dos casos há uma cefaleia temporal, onde se localizam as artérias temporais - a dor é intensa e as artérias podem ser facilmente palpadas e estão dolorosas ao toque. Pacientes também podem se queixar de dor para mastigar ou para falar, a famosa “claudicação de mandíbula”
Complicação mais temida da arterite de células gigantes
Perda repentina e indolor da visão
Claudicação de mandíbula em idoso =
Arterite de células gigantes. Já iniciar o tratamento, não aguardar bx, podendo ser feita 2-4 semanas após início do tto
