Sono Flashcards
1
Q
Definição
A
- estado comportamental transitório e estereotipado caracterizado por diminuição do alerta e redução do movimento em uma postura específica
+ com limiar de reversão sob estímulos internos e externos
+ com um rebote homeostático por privação
Em neurofisiologia: representa 2 dos 3 estados neurofisiológicos do encéfalo
2
Q
Função
A
- metabolismo
- poupar energia
- eficiência energética
- coordenação de uso dos recursos
- segregação temporal dos processos
3
Q
Sono REM (rapid eye movement)
A
- 20-25% do sono
- atividade elétrica semelhante à da vigília (alfa e beta) = freq mista e baixa amplitude + ondas em “dente de serra”
- atonia muscular (exceto olhos e diafragma)
- movimentos oculares sacádicos rápidos
- geralmente ao final da noite
- maior variabilidade de FC
4
Q
Sono não REM
A
- NI (5%): perda da diferenciação antero posterior, ondas agudas do vértex, POSTs (posterior occipital Sharp transients of sleep) + movimento ocular lento, sem atonia
- NII (45%): ritmo delta < 20%, fusos do sono (12-14Hz; duração < 2s) e complexos K (frontocentral; aparecem aos 5m de idade) + movimento ocular lento sem atonia
- NIII (20-25%): ritmo delta > 20% + movimento ocular lento sem atonia = sono reparador, consolidação da memória esporádica
5
Q
Arquitetura do Sono
A
- 4-6 ciclos por noite com cerca de 90 min; cada um seguido de um REM
- início NII e NIII
- predomina final da noite REM (latência 90-120 min, ciclos a cada 90-110 min cada vez maiores entre REM e NREM)
- pressão homeostática do sono - NIII predomina. Ex, restrição de sono
- ritmo circadiano: melatonina, temperatura corporal, cortison, volume urinário, TSH
- neonatos: possuem 50% de REM, vai diminuindo com o tempo
- ISRS diminui tempo de REM e aumenta latência
- depressão reduz latência REM, reduz tempo de N3, aumento da densidade e duração do REM, discontinuidade do sono
6
Q
Parassonias REM
A
- Paralisia do sono = persistência da atonia na vigília com duração 1-2 min - pode estar associada a alucinações hipnagógicas (perto do adormecer) ou hipnopompicas (perto do despertar)
- Pesadelos = 3-6 anos de idade, podem estar associados a narcolepsia, TEPT
- Transtorno comportamental do sono REM = atividade motora complexa por perda de atonia, geralmente em idosos
- 80% se relacionam com sinucleinopatias
- ressalva: pode ser parte de narcolepsia ou associado ao uso de ISRS
- Dx: PSG
- tratamento: BZD (ex clonazepam 2-3gts) ou melatonina (3-15mg 18-19h ou 2h antes de dormir) -> organiza o sono REM e diminui atonia
7
Q
Parassonias não-REM
A
Transtornos do despertar
- predominam em NIII, na primeira metade do sono
- difícil despertar com resposta inapropriada às intervenções
- amnésia dos episódios e sem recordações de elementos do sono, despertar confuso
- tipos: despertar confusional, terror noturno (infância precoce 5-7 anos com choro inconsolável, sintomas autonômicos, expressão de medo, geralmente autolimitado) e sonambulismo (infância tardia com movimentos complexos, fala lenta e ininteligível, HF pode ser positiva)
Outros
- transtornos alimentares do sono
- alucinações (geralmente visuais, podendo ser experiências complexas)
8
Q
Regulação do sono
A
- processo S (pressão homeostática do sono): início do sono - adenosina, prostaglandina D2, citocinas (IL-1 e TNF alfa)
- processo C (controle circadiano): clock genes - regulados pela luminosidade, atividade física e alimentação
9
Q
Anatomia - Promotores de Vigília
A
- núcleo supraquiasmático - participa principalmente do processo C
- prosencéfalo basal (Ach e GABA): inibe interneurônios corticais ativando sistema piramidal cortical, amigdala e hipocampo
- nn tegmentares pedunculo pontino e latero dorsal (Ach): ação sobre neurônios subcorticais através do tálamo - atenção, memória, plasticidade cortical
- n tubero mamilar (histamina e GABA)
- área tegmentar ventral (dopamina): ativada em situações de motivação como busca por comida ou parceiro
- nn da rafe dorsal e mediana (5HT): humor, recompensa, termogênese
- locus ceruleus (nora): ato do despertar
- n parabraquial (glutamato): grande projeção ao prosencéfalo basal, sensível a hipercarpia e outros estímulos como náusea, frio, dor
- hipotálamo lateral (hipocretina): ativação direta cortical em situações de necessidade de vigília apesar de pressão homeostática do sono = “SARA do SARA”
10
Q
Anatomia - Promotores de Sono Não REM
A
- interneurônios corticais (GABA): respondem à pressão homeostática, induzindo alentecimento
- prosencéfalo basal (GABA): inibição cortical e dos promotores locais de vigília
- nn pré ópticos ventrolateral e medial (GABA): inibem os núcleos promotores de vigília
- pineal (melatonina): produção e liberação imediata pela via simpática
- zona parafacial (GABA): inibe n parabraquial
11
Q
Anatomia - Promotores de Sono REM
A
- nn monoaminérgicos: inibidores dos núcleos de Ach
- nn tegmentares pedunculopontino e laterodorsal (Ach): reguladores de REM
- n sublaterodorsal (Glut): principal efetor de REM, controle pelos nn colinérgicos
- substância cinzenta periaquedutal ventrolateral e n tegmentar pontino lateral (GABA): inibição direta do n sublaterodorsal
- formação reticular bulbar (Gly): promove atonia do REM e inibe estruturas inibidoras de REM
12
Q
Métodos diagnósticos
A
- diário do sono (hora de deitar, hora que dorme, hora que acorda e levanta, despertares durante a noite, cochilos diurnos)
- actigrafia: acelerômetro, sensor de luz, FC e temperatura corporal, bom para pacientes com dificuldade de preencher diário do sono
Padrões: avanço e atraso de fase de sono (tempo de sono normal, mas em horários precoces ou tardios), padrão irregular (quadros demenciais), trabalhador noturno, entre outros. - polissonografia
13
Q
Tipos de Polissonografia
A
- tipo 1: padrão-ouro, mínimo 7 canais (EEG, EOG, EMG, fluxo, esforço, SO2, ECG), único no laboratório de sono, bom para parassonias, avaliar IAH (eventos/hora de sono)
- tipo 2: semelhante ao tipo 1, mas é domiciliar, sem técnico acompanhando o exame - susceptível a interferências
- tipo 3 (poligrafia): 4 canais (fluxo, esforço, SO2, pulso), não se sabe o tempo de sono, somente o tempo de registro, subestimando o IAH - indicado apenas em alta probabilidade pré teste
- tipo 4: oximetria noturna (SO2 e FC) - pode ser usada para screening, não diagnóstico
14
Q
Definições em Polissonografia
A
- hipopneia = redução fluxo 20-50% e é obrigatório haver despertar ou dessaturação
Apneia = sem fluxo - mov periódicos de membros: elevação de amplitude com pelo menos 4 movimentos consecutivos
- TCSREM: > 50% de épocas com perda de atonia durante o sono REM
15
Q
Teste de Múltiplas Latências
A
- indicada em sonolência excessiva diurna que persiste após corrreção de fatores
- 4-5 oportunidades de dormir (em intervalos de 2h)
- calculada latência até a primeira época ou até um limite de 20 minutos
- média 10 min = normal
< 5 min patológico
para dx média deve ser menor que 8 - sono REM em pelo menos 2 oportunidades (ou em uma se apresentar < 15 min sono REM em PSG anterior) -> pode ser sugestivo de narcolepsia
- paciente não pode estar em uso de psicotrópicos, sedativos ou supressores sono REM por pelo menos 14 dias ou 5 meias vidas da medicação (ex. antidepressivos)
16
Q
Insônia - Definição
A
- dificuldade para dormir dada oportunidade para dormir + sintomas diurnos
- início, manutenção e final de noite
- crônica = sintomas pelo menos 3 vezes por semana há pelo menos 3 meses
- possível associação com doenças cardiovascular, obesidade e DM (instabilidade nas concentrações de grelina e leptina)
- pode estar presente em 39-54,9% dos pacientes com SAOS
- comorbidade depressão (hiperatividade eixo hipotálamo-hipófise-adrenal) - 60% dos pacientes com depressão e pode ser queixa residual em 45% dos deprimidos tratados
- actigrafia pode ser uma ferramenta interessante para avaliação
17
Q
Insônia - Subtipos Patofisiológicos
A
- insônia psicofisiológica (fácil despertar, comportamentos desadaptativos, ansiedade antecipatória)
- insônia idiopática - possível associação com causa genética ou doença congênita = dificuldade para dormir desde a infância, pouca resposta a TCC
- insônia paradoxal (má percepção do sono predominantemente)
- higiene do sono inadequada
- insônia comportamental da infância (condicionamento inadequado, falta de limites)
- comorbidade de um transtorno mental
- comorbidade de uma condição médica
- relacionada ao uso de drogas ou medicamentos
18
Q
Insônia - TCC-I
A
- modelo conceitual de Spielman: fatores predisponentes, precipitadores e perpetuadores
- psicoeducação e higiene do sono (desmistificar conceitos errôneos, regras de hábitos e ambiente)
- treino de relaxamento (relaxamento muscular progressivo, meditação)
- controle de estímulo (reestabelecer a associação entre o quarto e a cama)
- restrição de tempo de sono (gerar pressão de sono)
- terapia cognitiva
19
Q
Insônia - Tratamento Farmacológico
A
Agonistas seletivos dos receptores de BZD (Zolpidem)
- crise na suspensão; dependência, efeitos cognitivos, parassonia não REM
- inicial 5-10mg
- insônia aguda (máx por 1 mês), adaptação no aparelho de CPAP em jovens, se dificuldade de PSG (não piora SAOS que nem BZD)
Triciclicos
- doxepina = potente antagonista H1 3-6mg - máx 9mg, poucos efeitos anticolinégicos
- mirtazapina 15-30mg (antidepressivo 30-45mg)
- trazodona - 50-150mg - menos efeito anticolinérgico - hipotensão, priapismo
- amitriptilina 25-50mg
Agonista melatoninérgico (MT1 e MT2)
- ramelteona - MT1 = indutor de sono, MT2 = arquitetura do sono - boa para insônia de início
Antagonista hipocretinérgico
- suvorexanto
Antipsicóticos
- quetiapina e olanzapina
Antiepiléticos
- gabapentina e pregabalina
20
Q
Apneia obstrutiva do sono - Epidemiologia e Clínica
A
- principalmente NI, NII e REM
- mais intensa e mais prolongada em supina e em REM
- queda de saturação aumenta níveis catecolaminas e gera microdespertar
- idade, obesidade, comorbidades cardiovasculares, anomalias craniofaciais
- sintomas noturnos: ronco, pausas, sufocamentos/engasgos, pesadelos, fragmentação sono, noctúria
- diurnos: sonolência excessiva, fadiga, cefaleia matinal, disfunção executiva, instabilidade emocional, disfunção erétil
- avaliar: peso, Epworth, comorbidades cardiovasculares, medicamentos (BZD, opioides podem predispor), IMC, circunferência cervical (máx 40cm), Mallampati modificado, retrognatia e anormalidades craniofaciais
21
Q
Apneia obstrutiva do sono - Diagnóstico
A
- exames: polissonografia ou poligrafia (somente se alta probabilidade pré teste porque subestima os eventos)
- classificação: 5-15 = leve, > 30 = grave
- Dx se sintomas/comorbidades cardiovasculares + IAH > 5 ou sem sintomas + IAH > 15
22
Q
Apneia Central
A
- sem esforço respiratório durante os episódios de apneia
- associado a ICC (Cheyne-Stokes); tratamento da ICC pode ajudar nos sintomas ex. VNI
- opioides podem precipitar ou piorar
23
Q
Apneia obstrutiva do sono - Tratamento
A
- tratamento somente se sintomas ou se IAH grave
- perda de peso
- terapia posicional (elevação 30 graus da cabeceira,
- CPAP metas: > 4h, > 70% dias por pelo menos 3 meses. Pode ser automático ou com pressão fixa (pelo p95) com ou sem umidificador.
- aparelhos intraorais = protração; obrigatório seguimento conjunto com dentista especialista
- tratamento cirúrgico: uvulopalatofaringoplastia (em comprometimento da faringe superior), avanço mandibulo-maxilar, estimulador n hipoglosso (em casos de falha/intolerância ao CPAP)
24
Q
Narcolepsia
A
- narcolepsia tipo 1
- narcolepsia tipo 2
- hiperssonia idiopática
- Sd Kleine-Levin
- hiperssonia por condição médica
- hiperssonia por uso de medicamento o
- hiperssonia por transtorno psiquiátrico
- Sd sono insuficiente
- Dormidor longo
25
Q
Narcolepsia Tipo 1
A
- prevalência EUA 0,02-0,18%
- fatores genéticos (HLA DQB1*06:02 em 95% casos) + aspectos antigênicos
- associados a obesidade, TCSREM, movimentos periódicos de membros, SAOS, depressão e ansiedade
- perda neurônios produtores de hipocretina no hipotálamo lateral + hipocretina baixa no LCR = instabilidade sono e vigília
- episódios diários e incontroláveis de necessidade de dormir ou lapsos de sono há mais de 3 meses
- sonolência excessiva diurna + presença de crises de cataplexia = intrusão da atonia do REM acordado (pouca hipocretina = menor inibição n sublaterodorsal)
- pode haver fragmentação do sono (33-80%), paralisia do sono, alucinações hipnagógicas e hipnopômpicas
- ataques são curtos, duram 15-30 min com sono revigorante após
26
Q
Teste das Múltiplas Latências
A
- após PSG que descartou causa secundária
- 5 oportunidades de cochilo (8h, 10h, 12h, 14h e 16h)
- somar latências e ver a média (nl > ou igual a 8 minutos)
- se ocorrer pelo menos 2 REM precoces (< 15 min de sono) ou se latência média de sono < 8 min durante pelo menos 2 dos 4 ensaios de sono = suporte para dx de narcolepsia
- cuidado com medicações (antidepressivos podem dar falso negativo - suspender pelo menos 2 semanas antes)
27
Q
Tratamento Narcolepsia
A
- higiene do sono
- cochilos programados
- atividade física
- 1ª opção: modafenila = maior tempo de ação e metilfenidato (até 40mg/dia) com pausa/ redução no fds
- cataplexia: antidepressivos, de preferência dual, gama-hidroxibutirato, tricíclicos e ISRS
28
Q
Hiperssonia Idiopática
A
- também episódios diários e incontroláveis de necessidade de dormir > 3 meses
- sem cataplexia e sem REM precoce
- teste de latência < 8 min
- períodos de sono > 11h
- sono não reparador, cochilos diurnos longos
- eficiência de sono > 90%
- pode haver paralisia do sono e alucinações
- fenômeno de Raynaud, cefaleia, alterações na percepção de temperatura
- tratamento semelhante da narcolepsia
29
Q
Síndrome de Kleine-Levin
A
- prevalência 1-2 casos por milhão; mais em homens
- hiperssonia recorrente com episódios que ocorrem com intervalos de semana/meses sem sintomas
- 5% com história familiar; possível relação com HLA
- pelo menos 2 episódios de sonolência excessiva e sono prolongado (18-20h) com pelo menos 2 dias de duração (em “salvas”)
- episódios geralmente recorrem mais de uma vez por ano e em até 18 meses
- pelo menos 1 dos seguintes durante os episódios: disfunção cognitiva, percepção alterada, transtorno alimentar, comportamento desinibido
- outros: irritabilidade, agressividade, confusão, hiperssexualidade, aumento do apetite
- sem disfunção cognitiva ou de sono entre episódios
- sem outras condições que justifiquem o quadro (ex. uremia, disfunção hepática)
- T: carbolítio, psicoestimulantes, antidepressivos e anticonvulsivantes
30
Q
Narcolepsia Tipo 2
A
- sem cataplexia e sem hipocretina
- sempre buscar dx diferencial
31
Q
Síndrome de Retardo de Fase de Sono
A
- é um dist do ciclo circadiano (= discordância entre padrão de sono do paciente e padrão considerado normal) no qual o episódio principal de sono está atrasado = insônia de início do sono e dificuldade em despertar
- comum em adolescentes
- sem problemas para adormecer ou acordar quando podem dormir na hora que desejam
- T: cronoterapia ou melatonina
32
Q
Síndrome da Fase de Sono Avançado
A
- também é um distúrbio do ritmo circadiano (n supraquiasmático no hipotálamo anterior)
- episódio principal de sono é avançado em relação ao tempo desejado resultando em sonolência vespertina excessiva e início precoce do sono + despertar antes do desejado
- mais comum em idosos
33
Q
Transtorno do Sono por Turnos de Trabalho
A
- Insônia ou sonolência excessiva como fenômeno transitório em relação aos horários de trabalho
34
Q
Síndrome das Pernas Inquietas
A
- desejo de mover as pernas que piora ao repouso e próximo do horário de dormir; parcial ou completamente aliviado pelo movimento
- primária ou secundária (deficiência Fe, folato, DRC, neuropatias, mieloparias, EM, DM, amiloidose, câncer, doença vascular periférica, AR, hipotireoidismo, medicamentoso ex. antidepressivos).
- fisiopatologia: anormalidade transmissão dopaminérgica
- T: agonistas dopa (pramipexol, ropinirol), gabapentina, pregabalina, opioides em casos graves
35
Q
Movimento Periódico dos Membros
A
- movimentos recorrentes dos membros no sono não-REM, princiapalmente MMII como achado polissonográfico
- ocorrem > 15x por hora = fragmentação do sono com insônia e sonolência excessiva diurna
- pode estar associado a Sd pernas inquietas
