Exame Cognitivo Flashcards
Anamnese
- caracterizar perda cognitiva: senil vs pré-senil (< 65 anos), evolução lenta ou rapidamente progressiva (<1-2 anos), início insidioso ou súbito
- avaliação da funcionalidade (questionário de atividades funcionais de Pfeffer)
- avaliação de sintomas psiquiátricos
Exame Físico
- sinais de parkinsonismo
- motricidade ocular
- alterações de marcha
- sinais de frontalização (lesões cortico-subcorticais frontais mas também subcorticais e em lesões difusas)
Testes de Rastreio
- MEEM
- pouco sensível para CCL
- mais útil para quantificar a gravidade da demência do que pensar em diferenciais (ex. Lewy pior em atenção e funções visuoconstrutivas)
- Alzheimer -> perda 2-3 pontos por ano
- críticas: avalia pouco as funções executivas e tempo de interferência muito pequeno para avaliar memória episódica (avalia mais operacional) - Addenbrooke
- MOCA
- mais sensível
- mas sem notas de corte padronizadas para população brasileira (um estudo propõe 15 pts para escolaridade < 5 anos e 16 pts para escolaridade > 5 anos. - Bateria breve
Domínios específicos
- atenção e funções executivas
- memória
- linguagem
- praxias
- funções visuoespaciais
- funções visuoperceptivas
Atenção Básica
Anatomia
- SARA mesopontino -> nn intralaminares e medianos do tálamo -> córtex difuso (incluindo n basal Meynert)
Como examinar
- contar de 1-20
- meses do ano ordem direta
- digit spam (ordem direta) - tom monótono, nl até 7 + ou - 2 dígitos após 2 erros consecutivos
- teste de vigilância
- trail making A
Funções Executivas
Definição
- capacidade de selecionar, organizar, planejar e inibir comportamentos e ações direcionados a uma finalidade
Anatomia
Rede cortico-subcortical pré frontal: região dorsolateral do córtex pré frontal, nn base (striatum) e tálamo (NVA e n dorsomedial)
Funções Executivas - Como examinar
Memória operacional
- contagem 1-20 e meses do ano ordem inversa
- digit spam ordem inversa - nl = OD -2
- subtrações seriadas
- palavra mundo ao contrário
Controle inibitório
- go no-go (levantar a mão quando examinador bater na mesa uma vez, não levantar se 2x)
- antissacadas (olhar para mão que não levanta o dedo)
- stroop
- trail making B
- teste de vigilância
Atos motores alternados e flexibilidade mental -> ver perseveração
- teste de Luria (punho-borda-palma)
- teste de Ozeretsky (abertura alternada das mãos)
- teste do aplauso (descrito em PSP)
- teste de Wisconsin (Winsconsin Card Sorting Test)
Planejamento
- teste do relógio (horário: 2:45)
Fluência Verbal
- semântica - mais alterada em disfunções executivas
(corte = 9 para < 8 anos de escolaridade e 13 para o restante)
- fonêmica - mais alterada em disfunções de memória semântica (F em inglês e P em português)
Julgamento e resolução de problemas
Abstração
- interpretação de provérbios
- testes de semelhanças
Sinais de frontalização
- reflexos primitivos: grasping, groupping, palmomentoniano
- axiais da face: glabelar inesgotável, snouting e mentoniano
Avaliação de Transtornos da Cognição Social e Comportamento
Córtex frontal mesial = motivação
- juntamente com cíngulo anterior
- se lesado = apatia, indiferença, falta de iniciativa
- se bilateral = mutismo acinético
Córtex orbitofrontal = inibição, empatia
- faces de Ekeman podem ser usadas para avaliar empatia
Memória
- definição: é a capacidade de armazenar uma informação para evocá-la após
- codificação -> consolidação -> evocação
- curto (memória operacional) ou longo prazo
- pode ser implícita (não declarativa) ou explícita (declarativas)
- declarativas = podem ser evocadas conscientemente: episódica (autobiográfica) e semântica
- não declarativa = priming, memória de procedimento (ex. andar de bicicleta)
Memória Episódica - Anatomia
Anatomia
- codificação depende também rede pré-frontal dorsolateral e conexões com o circuito de Papez
- consolidação = hipocampos - memória verbal com dominância à esquerda e visual à direita
- evocação ou recuperação: pré-frontal e circuitaria temporolímbica
- memória remota -> informações passam a estar difusas no neocórtex (áreas de associação)
Lei de Ribot
- doenças neurodegenerativas primeiro acometem memória anterógrada (incapacidade de reter novas informações a partir de uma lesão no circuito de Papez) e depois retrógrada (remota)
Tipos de Amnésia
- anterógrada e retrógrada
- hipocampal (não se beneficia de pistas porque não houve consolidação), frontal (se beneficia de pistas, a dificuldade é de recuperação) e diencefálica (anterógrada, também não consolida)
- frontal e diencefálica -> confabulações
Memória episódica - Como examinar
- teste de listas de palavras = consortium to establish a registry for Alzheimer’s disease (CERAD)
- bateria breve: notas de corte = 7 para aprendizado, 6 para memória tardia e 9 para reconhecimento
- nome e endereço do CDR (clinical dementia rating)
- guardar palavras, esconder objetos
Memória Semântica
Anatomia
- aprendizagem e consolidação dependem da ativação do circuito de Papez
- conceitos ficam estocados de modo amplo no neocórtex
- recuperação = somente com atividade dos pólos temporais
Como examinar
- anomia = sintoma comum
- perguntar sobre conhecimento geral
- perguntar sobre significado semântico de objetos e de conceitos
- fluência verbal semântica
- teste de semelhanças
- vocabulário da escala de inteligência de Wechsler para adultos (WAIS)
Memória de Procedimento e Priming
- procedimento = habilidades motoras que são executadas posteriormente de forma automática (ex. dirigir)
- integração de diversos sistemas: AMS, nn base, cerebelo
- priming = induzida por dicas (ex. lembrar de uma música após primeiras notas) - sem topografia conhecida
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Linguagem - Anatomia
Anatomia
- modelo clássico: região perisylviana -> via anterior ou dorsal (= articulatório-sintático) na região posterior do giro frontal inferior ou opérculo frontal = Broca e região posterior do giro temporal superior = Wernicke (via ventral = léxico-semântico-fonológico), entre as duas = fasciculo arqueado
- modelo contemporâneo: via dorsal = Broca + áreas pré-motoras e AMS (organização sintática e programação motora de articulação) e via ventral = lobo temporal mais inferior e pólo temporal + Wernicke + giro supramarginal e giro angular (converter significado das palavras em fonemas = recuperação léxico-fonológica)
Linguagem - Como examinar
- atentar para dominância manual, escolaridade e língua materna
- diferencial com apraxia de fala (erros mais inconsistentes, melhora ao cantar, vai bem na escrita - ex. APP, lesões operculares), disartria (dificuldade articulatória da fala) e dislalia = lesão trato vocal
- etapas do exame: fala espontânea, nomeação, compreensão, repetição, fala e escrita
Linguagem - Fala espontânea
Fala Espontânea
- fluência (140 palavras/min)
- prosódia = lesões hemisfério direito
- sintaxe, agramatismo, fala telegráfica = lesões anteriores
- automatismo (ecolalia = repetir ambiente ou palilalia = repetir a si mesmo)
- parafasias fonêmicas (anteriores) ou semânticas (posteriores)
- neologismos
- circunlóquio = lesões posteriores
- fenômeno de ponta de língua ou word finding
- dissociação volitiva emocional
- pode-se usar a cena do roubo do biscoito
Linguagem - Nomeação
- nomeação por confrontação e categórica
- todo e partes
- anomia = reconhece o objeto, tem conhecimento sobre o uso, mas não nomeia
- figuras NIH ou de Addenbrooke ou teste de nomeação de Boston
- se houver anomia, tentar nomeação por outra via que não a visual
- testar também perda do conhecimento semântico
Linguagem - Compreensão
- comandos simples
- perguntas com respostas óbvias
- comandos sequenciais (com conectivos)
- ordem sintática alterada (voz passiva e possessivo)
- compreensão de conceitos
Linguagem - Repetição
- palavras simples
- frases curtas
- frases mais longas = dependem também da memória operacional
Linguagem - Leitura e Escrita
- espontânea
- ditado e cópia
- dislexia/ disgrafia de superfície (ex. “taxi”) - presente na APP semântica
- alexia sem agrafia/alexia pura/cegueira pura para palavras = síndrome de desconexão visuo-verbal e lesões isoladas do giro fusiforme E
- alexia com agrafia = Sd Gerstmann
- alexia afásica = alexia no contexto de afasia
- agrafia pura = lesão no giro frontal médio esquerdo (área de Exner)
Linguagem - Classificação
- nomeação sempre prejudicada
- de condução = só repetição ruim
- transcorticais = repetição preservada (pode ser motora, sensitiva ou mista)
Afasias Não-fluentes
Afasia de Broca - lesão opérculo frontal (território ACM)
- fala telegráfica
- agramatismos
- parafasias fonêmicas
- pode ter apraxia da fala
- dificuldade de repetição
- compreensão simples preservada, mas pode haver dificuldade de compreender frases sintaticamente complexas
Afasia transcortical motora = fibras que conectam Broca com circuitaria linguagem (fronteira ACM e ACA)
- repetição preservada
Afasia subcortical motora = lesão striatum esquerdo
- igual transcortical
Afasia global = território ACM
- compreensão prejudicada
- mutismo na fase aguda
Afasias Fluentes
Afasia de Wernicke = lesão da área de Wernicke + parietal inferior + giros temporais médio e inferior (divisão inferior ACM)
- prejuízo da compreensão e repetição
- parafasias semânticas, circunlóquios, neologismos, fala logorreica
- pode haver anosognosia
Afasia transcortical sensitiva = fronteira ACM e ACP
- repetição preservada
Afasia subcortical sensitiva = tálamo à esquerda (n anterior, paramediano e pulvinar)
Afasia de condução = fascículo arqueado
- dificuldade somente na repetição
Afasia anômica = giro temporal inferior, giro angular ou tálamo esquerdo
- somente anomia
- pode haver word finding
Afasias Progressivas Primárias
- agramática: agramatismo, apraxia de fala, fala telegráfica e pouco fluente. Pode haver dificuldade de compreensão de frases sintaticamente complexas.
- semântica: anomia importante, perda do conhecimento semântico. Disgrafia e dislexia de superfície.
- logopênica: anomia com word fingind, mas conhecimento semântico preservado, fluência reduzida, mas menos que na agramática, repetição muito acometida (alça léxico fonológica)
Surdez pura para palavras
- agnosia auditiva verbal
- reconhece palavras por outras vias - ex, escrita
- reconhece sons (ex. latido, buzina)
- lesões no giro temporal superior esquerdo ou bilateral
Síndrome de Gerstmann
- lesões no giro angular esquerdo
- acalculia, agrafia, agnosia digital e desorientação direita-esquerda
- lesões no giro angular esquerdo também podem cursar com anomia, alexia e até mesmo afasia sensitiva
Praxias
- habilidade de elaboração de um ato motor intencional, organizado e previamente aprendido, com determinada finalidade
- centro dos praxicons = parietal porsteior esquerdo
- AMS = planejamento motor
- estruturas subcorticais: pulvinar do tálamo esquerdo e nn da base
Apraxia Ideomotora
- transitivos ou intransitivos
- monomanual ou bimanual
- bilaterais (parietal ou AMS à E) ou unilaterais (corpo caloso ou AMS à D)
- variante parietal (não reconhece o gesto) e frontal (reconhece)
- apraxia calosa = apenas na mão esquerda (lesão anterior do corpo caloso)
- apreaxia simpatética = apraxia ideomotora na mão esquerda e paresia MSD
Apraxia Ideatória
- dificuldade em realizar atos sequenciais, tarefas de múltiplos passos (ex. preparar um sanduíche, mandar uma carta)
- também lesões do lóbulo parietal inferior esquerdo
Outras apraxias de membros
- apraxia conceitual = perda do conhecimento semântico das ferramentas (cortex parietal inferior e região parietal anterior do hemisferio dominante)
- apraxias dissociativas = desconexão do parietal com a área de associação unimodal (ex. não reconhece gesto pela visão, mas consegue por comando verbal)
- apraxia melocinética = perda da destreza
lesões no córtex pré motor e motor 1ário
Apraxias tarefa-específicas
- apraxia do vestir-se = perda da referência do eixo corporal em relação à vestimenta, lesões parietal direito
- apraxia orobucolingual = incapacidade de realizar movimentos propositais com a boca e língua, lesões à esquerda ou bilaterais no opérculo frontal
- apraxia de construção (parietal direita)
- apraxia da fala (área de Broca e AMS esquerda)
- apraxia da abertura ocular
- apraxia da marcha (AMS bilateral)
