Nervo Oculomotor, Troclear e Abducente Flashcards
1
Q
Musculatura ocular
A
- extrínseca: mm tarsais superior (Muller) e inferior (nervos ciliares longos = fibras simpáticas), levantador da pálpebra + motricidade ocular
- intrínseca: m ciliar, m esfíncter da pupila e m dilatador da pupila
- únicos mm sem silêncio elétrico
2
Q
Anatomia musculatura ocular extrínseca
A
- origem dos retos: anel de Zinn = tendão circular atravessado pelos II, III e VI + a central da retina de onde se originam os quatro mm retos
- OS: origem próxima ao ápice orbitário epassa pela tróclea
OI: origem na porção medial e anterior da órbita - ambos os oblíquos se inserem mais posteriormente na órbita
- elevador da pálpebra se insere na pálpebra superior
3
Q
Movimentos
A
- ducções: isolados de um só olho (adução, abdução, elevação, depressão e combinações)
- versões: olhar conjugado
- vergência: movimentos desconjugados
- RS: elevação em abdução em adução - inciclodução - RI: depressão em abdução em adução: exciclodução - OS: depressão em adução em abdução: inciclodução - OI: elevação em adução em abdução: exciclodução
4
Q
Anatomia III par
A
- Nuclear
- núcleos: caudal central (elevador pálpebra bilateral), medial (RS contralateral), lateral (RI, RM, OI) e Edinger Westphal (m esfincter pupila e m ciliar)
- lesão - ptose bilateral + RS contralateral ou bilateral - Fascicular
- sai pela fossa interpeduncular
- fibras mais divergentes = parcelar + sinais de projeção (núcleo rubro, PCS, trato cortico espinal) - Cisternal
- passa entre a SUCA e ACP e vai ao lado da AcoP até perfurar a dura máter e entrar no seio
- compressivo vs isquêmico (completo = fibras parassimpáticas em posição superficial dorsomedial ou incompleto)
- susceptível a compressão por herniação uncal - Seio cavernoso (III, IV, VI, V1, V2 + ACI + plexo simpático)
- Ápice orbitário/fissura orbitária superior (III, IV, VI, II e V1)
- Órbita: divisão superior (RS e elevador pálpebra) e inferior (restante)
5
Q
Anatomia IV par
A
- Nuclear
- cruza no véu medular superior antes de emergir no tronco, saindo no teto (maior trajeto intracraniano) - Cisternal (subaracnoide)
- passa entre SUCA e ACP, penetra na dura lateral e posterior ao processo clinoide posterior - Seio cavernoso
- posição lateral e inferior em relação ao III par - Ápice orbitário/fissura orbitária superior
- não atravessa o anel de Zinn - Órbita
6
Q
Anatomia VI par
A
- Nuclear
- sai na junção pontobulbar, anteriormente
- próximo à FRPP = paralisia olhar conjugado ipsilateral, podendo acometer VII - Fascicular
- Cisternal
- cruza a artéria do labirinto, faz uma curva envolvendo a ponte e ascende no clivo (osso esfenoide) - Ápice petroso
- faz uma curva no ápice da porção petrosa do temporal (perto do cavo de Meckel) e atravessa o canal de Dorello em direção ao seio.
- Síndrome de Gradenigo = VI + V1 (otite) - Seio cavernoso
- posição medial e inferior à ACI - Ápice orbitário/fissura orbitária superior
HIC -> falso localizatório porque seu trajeto passa por eminências ósseas.
7
Q
Anamnese e Exame III, IV e VI
A
- Anamnese da diplopia
- monocular (poliopia cerebral = lesões córtex visual ou associação, geralmente bilateral e com alterações de II par) ou binocular
- vertical, horizontal ou oblíqua
- pior para longe ou perto
- qual direção piora - Etapas exame III, IV, VI
- pupilas
- inspeção
- Hirschberg
- nove posições do olhar
- sacadas
- seguimentos
- vergência
- NOC
- VOR
8
Q
Exame Físico - Pupilas
A
- forma (discoria, corectopia = pupila fora do lugar - causa mais comum oftalmo, raramente lesão do mesencéfalo)
- posição
- tamanho: normal 2-6 mm - anisocoria fisiológica (fotomotor nl, < 1mm, s/ mudança no claro ou escuro), Horner (piora no escuro) ou III (piora no claro)
- simetria
- reflexos: fotomotor e consensual, reflexo cilioespinal = dilatação pupilar ipsilateral em resposta à estimulação dolorosa da pele do pescoço (ativação vias simpáticas C8-T2), entre outros como reflexo oculopupilar, cocleopupilar e vestibulopupilar
9
Q
Via Simpática
A
Hipotálamo posterior (1º neurônio) -> coluna cinzenta intermédiolateral - núcleo cilioespinal (de Budge - C8-T2) -> descreve curva ascendente próximo ao ápice pulmonar e a subclávia e entra na cadeia simpática cervical onde ascendem até fazer sinapse no gânglio cervical superior (3º neurônio) -> se divide em porção para carótida ext (fibras para glândulas sudoríparas) e int -> plexo simpático pericarotídeo -> acompanha VI até o seio -> acompanha V1 até o ápice -> n nasociliar (nervos ciliares longos - mm tarsais e m dilatador da pupila)
- causas miose: idade avançada, hipermetropia, abuso de álcool, neurossífilis, DM, levodopa e Horner
- causas de midríase bilateral: ansiedade, déficits visuais graves, pós PCR; se unilateral pode ser irite, iridoplegia traumática
10
Q
Anisocoria
A
Se tem reflexo fotomotor nl: Horner ou fisiológica
Se não tem:
- pupila grande com dissociação luz-perto: Adie (geralmente unilateral)
- pupila grande sem dissociação: III e vias ou bloqueio farmacológico (não reage a pilocarpina)
- pupila pequena com dissociação: Argyll Robson (geralmente bilateral)
- pupila pequena sem dissociação: disfunção íris
11
Q
Inspeção
A
- fenda palpebral (nl 9-12 mm) - avaliar quanto a pálpebra superior eleva (nl > 5 mm)
- desalinhamento ocular
- posição globo ocular (enoftalmia e exoftalmia = proptose em Graves, histiocitose X, craniossinostose)
Proptose unilateral: lesão expansiva da órbita, fístula carotidocavernosa, trombose seio cavernoso, meningeoma asa esfenoide, meningocele e mucormicose, malformações vasculares
Psedoproptose = proptose sem doença da órbita (retração palpebral, alta miopia) - posição da cabeça
- outras alterações: irite, catarata, quemose, vasos tortuosos (em saca rolha = fistula carotidocavernosa)
12
Q
Alterações fenda palpebral
A
- ptose bilateral: miastenia gravis, distrofia muscular, miopatia ocular
- ptose senil = deiscência-desinserção do levantador
- pálpebra em S = neurofibroma
- ptose congênita
- pseudoptose = Sd Duane
- síndrome palpebral mais-menos = ptose de uma lado e retração palpebral do outro = lesão no núcelo do III que se extende para comissura posterior
13
Q
Desalinhamento ocular
A
- estrabismo paralítico ou não paralítico (comitante = não muda o desvio com a mudança da direção do olhar)
- tropias (esotropia, exotropia, hipertropia e hipotropia)
- testes objetivos: Hirschberg, cover-uncover, cross-cover e cross-cover em várias direções
- testes subjetivos: determinação da imagem falsa, Maddox e Bielschwosky
- tropia = desvio presente no olhar 1ário
foria = desvio latente - desvio 1ário = do olho parético ao fixar com o olho bom
desvio 2ário = do olho normal (é o maior)
14
Q
Testes Subjetivos
A
- Maddox: quebra a fusão, linha vermelha é sempre no olho direito
- Teste da inclinação de Bielschowsky:
- piora da diplopia para o lado afetado
- melhora da diplopia para o lado normal (head tilt compensatório)
- maior elevação do olho afetado porque o RS age sem a oposição do OS - Determinação da imagem falsa: 3 regras diplopia
- diplopia piora na direção do músculo parético
- imagem falsa é sempre periférica
- imagem falsa vem do olho parético
15
Q
Testes Objetivos
A
- cover uncover = pesquisa de tropias (olhar para olho descoberto)
Quando o olho parético é obrigado a fixar (ao cobrir o olho dominante), sofre um desvio correcional. - cross cover = pesquisa de foria (olhar para olho coberto)
Quando quebramos a fusão, há um desvio de ambos os olhos, sendo que o maior desvio será do olho normal. - teste de Hirschberg
16
Q
Controle Supranuclear do Olhar
A
- voluntário: sacadas (colocar um alvo periférico na visão central)
- involuntário: seguimento, vergência, NOC e VOR (manter um alvo em movimento no centro da visão)
- outros sistemas: para manter fixação e para manter olhar extremo (gaze holding)
17
Q
Sacada Vertical
A
COF bilateral -> núcleo intersticial rostral FLM -> núcleo intersticial de Cajal (modulador) -> se comunica com IV e III
Sacada para cima -> mais posterior (próx à comissura posterior)
Sacada para baixo -> mais anterior
Podem ser lentificadas, dismétricas.
