Síndrome ictérica Flashcards
É um sinal decorrente da tonalidade amarelada dos tecidos do corpo, incluindo conjuntivas, mucosas, pele e líquidos orgânicos.
Icterícia
É uma síndrome caracterizada pelo aumento da bilirrubina no soro (valores acima de 2 mg/100 mℓ), que se manifesta através da coloração amarelada das conjuntivas, das mucosas, da pele e dos líquidos orgânicos. Além disso, pode ter outros sinais e sintomas associados à icterícia.
Síndrome ictérica
Como se forma a bilirrubina?
hemácias frágeis → heme → biliverdina → bilirrubina não conjugada → bilirrubina conjugada → urobilinogênio → estercobilinogênio → estercobilina
Bilirrubina indireta/não conjugada → circula no sangue associada a albumina; molécula insolúvel (afinidade por SNC - em recém nascidos de até 28 dias ela pode impregnar nos núcleos da base - kernicterus - sérios problemas neurológicos).
Com cefateroxonio (antibiotico): ele compete com a bilirrubina pela albumina, deixando a bilirrubina livre, podendo levar a acumulo.
Alterações: hepáticas que impedem a conjugação dessa bilirrubina; interferência no transporte no sangue associado a competição por albumina; anemia hemolítica; que leva a muita produção de bilirrubina
Bilirrubina direta/conjugada: passa pelo processo de conjugação nos hepatócitos → hidrossolúvel, consegue se espalhar mais facilmente no organismo
Alteração mais comum, mais evidente
associado a colúria (urina escura)
estercobilina dá cor às fezes
90% dos casos são relacionados a obstrução da via biliar (intrínseca e extrínseca - tumor na cabeça do pâncreas, aumento de linfonodos)
Acolia fecal é sinal de obstrução da via biliar (bilirrubina não chega e não é convertida a urobilinogênio); 95% da bilirrubina sai pelas fezes
Fisiopatologia da icterícia
Acontece devido ao acúmulo de bilirrubina no organismo - ocorre um problema em uma das etapas do metabolismo da bilirrubina
Captação & conjugação 🡪 se o defeito está na captação ou na conjugação da bilirrubina pelos hepatócitos (por hemólise, por exemplo), temos um acúmulo de BI ou de BD.
Excreção 🡪 se o defeito está na excreção da bilirrubina (dificuldade da bilirrubina passar do sangue para os intestinos, por obstrução, por exemplo), temos um acúmulo de BD.
Avaliando a icterícia
Caracterização em cruzes
Início: súbito (obstrução) ou gradual (disfunção hepática)
Localização: apenas pele ou mucosa também
Persistente ou Intermitente (Síndrome de Gilbert - problema nas enzimas de conjugação, pode ser agravado por estresse e alimentação)
Com o estresse pode haver piora (amarelamento intenso)
Fatores de melhora ou piora
Sinais e sintomas associados - febre, dor abdominal, náuseas, cefaleias, vómitos, odinofagia
Avaliando a icterícia - Antecedentes pessoais e familiares
histórico de hepatites A, B e C; febre amarela; tuberculose em alguns casos específicos
vacinação - febre amarela (vírus vivo) - doença vacinal
medicações hepatotóxicas em uso - uso abusivo de paracetamol, antineoplásicos
histórico de transfusões sanguíneas e cirurgias prévias (complicações cirurgicas) /ex: paracetamol >4mg); ceftriaxona (desloca ligação da bilirrubina com albumina)
doenças familiares - doenças genéticas : Síndrome de Gilbert, anemia falciforme
Avaliando a icterícia - Hábitos de vida
Etilismo e uso de drogas (injetáveis) - cirróticos ou doentes por hepatite alcoólica fulminante
Vida sexual - hepatite A
Ingestão de alimentos e água contaminados
Vida sexual : questionar sobre uso de proteção (relacionado ao grau de exposição)
Sinais e sintomas associados
febre e calafrios: associado a infecções
colúria e acolia: obstrução (líquidos de estase, retido → aumenta risco de infecção bacteriana → febre e calafrios)
prurido: excesso de bilirrubina causa coceira na pele
dor abdominal em hipocondrio direito: inflamação vesícula (pesquisar sinal de murphy)
hepatomegalia (câncer, cirrose - quando muito avançado ela reduz o fígado)
esplenomegalia (anemia hemolítica exige muita destruição do baço)
Outras causas de coloração amarelada da pele
Pessoas saudáveis que consomem cenoura e mamão 🡪 pele pode apresentar um tom amarelado, sem pigmentação da esclera (xantodermia).
Uso de determinados fármacos, em especial os antimaláricos 🡪 pele pode apresentar um tom amarelado, também sem pigmentação da esclera.
Afrodescendentes podem ter uma tonalidade amarelada na parte exposta da esclerótica (devido a um acúmulo de uma pequena camada gordurosa na conjuntiva).
Como não atinge toda a superfície anterior do olho, basta um exame mais detalhado dos olhos para descartar a possibilidade de icterícia.
Classificação da icterícia
Podemos classificar a icterícia conforme seu mecanismo de acúmulo de pigmentos no plasma.
icterícia hemolítica → destruição excessiva de hemácias (acúmulo de BI)
icterícia de origem hepática → lesão dos hepatócitos ou condutos biliares intra-hepáticos (acúmulo de BI ou BD)
icterícia obstrutiva → obstrução das vias biliares extra-hepáticas (acúmulo de BD)
hemólise - aumento de bilirrubina não conjugada/indireta
Causas de Síndrome ictérica
Hepatites infecciosas (todas A, B, C, D e E / agudas)
Hepatopatia alcoólica e chás caseiros
Hepatopatia por medicamentos (paracetamol, estrogênios, eritromicina, nitrofurantoína, rifampicina, AINEs, clorpromazina, valproato, clavulanato, isoniazida)
Cirrose hepática - qualquer inflamação no fígado leva a fibrose e com o tempo pode evoluir para cirrose; principais causas: álcool, medicamentos, hepatite, esteatose
Doenças infecciosas e parasitárias (leptospirose, malária, septicemia, dengue)
Anemias hemolíticas (anemia falciforme, deficiência de G6PD)
Cirrose biliar - obstrução crônica da via biliar leva a dilatação de toda a via, inclusive da intra-hepática, levando a uma destruição do fígado.
Colecistite e coledocolitíase
Neoplasias do pâncreas e de vias biliares
Pancreatite crônica
Anomalias genéticas (Sd de Gilbert, Sd de Crigler-Najjar, Sd de Lucey-Driscoll, Sd Dubin-Johnson, etc)
Pancreatite crônica: questionar hábitos de vida, cigarro e bebida alcoólica, umas vez que são as principais causas de pancreatite crônica; dor abdominal em hipocôndrio direito que pode piorar com a alimentação e melhorar com algumas posições de intensidade variada, com surtos que podem durar horas ou dias; antecedentes de pancreatite aguda recorrente (fibrose pode levar a pancreatite crônica); pode haver esteatorreia
Anomalias genéticas: questionar se tem histórico familiar de alguma síndrome genética que pode levar a icterícia; Quando relacionado a Sindrome de Gilbert questionar se há melhora ou piora de acordo com questões emocionais (principalmente estresse) e se o quadro é intermitente (vai e volta de acordo com fatores emocionais)
Classificação da icterícia - Causas de Hiperbilirrubinemias não conjugadas/indiretas:
Classificação da icterícia - Causas de Hiperbilirrubinemias conjugadas/diretas:
CASO CLÍNICO
Identificação:
B.P.S., 23 anos, sexo feminino, estudante universitária, branca, solteira, natural e procedente de Bauru e residente em Botucatu, sem religião, não tem plano privado de saúde.
Queixa principal e duração:
“mãos amarelas há 2 meses”
**História da Moléstia Atual: **
Paciente refere que, há cerca de 2 meses, percebeu coloração amarelada cutânea em região palmar de ambas as mãos, evoluindo com aumento de intensidade e extensão para outras áreas da pele. Nega fatores de melhora ou piora. Relata que, desde a início do quadro, ocasionalmente tem episódios de febre não aferida (a cada 3-4 dias – sic), seguidos por calafrios e sudorese intensa. Relata, ainda, astenia.
Interrogatório de Sintomas e Diversos Aparelhos:
Sintomas gerais: refere prurido ocasional em mãos e braços; demais sintomas relatados na HMA
Pele e fâneros: relatados na HMA
Cabeça e pescoço: nega alterações
Tórax: nega sintomas
Abdome: náuseas às vezes; sem vômitos
Sistemas urinário e genital: nega sintomas
Sistema hemolinfopoético: sem queixas
Sistema endócrino: sem queixas
Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades: nega queixas
Músculos: nega alterações
Artérias, veias, linfáticos e microcirculação: sem queixas
Sistema nervoso: sem queixas
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: mostra-se preocupada com o quadro e demonstra desejo de “descobrir o que está acontecendo”
Antecedentes Pessoais:
Nascida de parto normal, a termo, sem intercorrências.
Menarca aos 13 anos, sexarca aos 15 anos.
Nega comorbidades conhecidas e/ou alergias medicamentosas.
Nega uso de medicamentos, inclusive de anticoncepcional oral.
Nega intervenções cirúrgicas.
Relata vacinação em dia, porém não traz consigo cartão vacinal.
**História familiar: **
Pais e 2 irmãos (20 e 25 anos) vivos e hígidos.
**Hábitos e estilo de vida: **
Nega hábitos viciosos. Vida sexual ativa, com parceiro fixo há 6 meses. Pratica esportes: voleibol 2x/semana (2 horas).
Exame Físico:
BEG, acianótica, ictérica (+3/4), eupneica, hidratada, corada, orientada
PA100x70mmHg | FC 83bpm | FR 20irpm | Tax 36,7ºC
Cabeça e pescoço: ausência de linfonodomegalia
AP: MV+, nd, sem RA audíveis, sem outras alterações
AC: 2 BR NF, sem sopros
Abd: plano, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem abaulamentos e/ou retrações
Sem edemas periféricos
Neuro: sem alterações
Síndrome ictérica: amarelamento associado a outros sintomas
Hipótese: causa infecciosa
descartado febre amarela (2 meses de sintoma)
Não usa medicamentos
Faltou perguntar se faz uso de preservativo; questionar data da última menstruação e gestações
Faltou perguntar do hábito alimentar
Descartado Síndrome de Gilbert, devido a não ter histórico familiar e se tratar de um quadro crônico
Faltou perguntar sobre:
Identificação 🡪 curso que a paciente faz
Antecedentes pessoais 🡪 DUM; história gestacional
Hábitos e estilo de vida 🡪 tipo de dieta e ingesta hídrica; relações sexuais protegidas; onde mora; histórico de viagem recente
Quando perguntada, respondeu:
- Nutrição
- DUM 30/03/2022 | G0
- Dieta vegetariana estrita há 2 anos (preferência por cenoura, damasco, manga, abóbora, melão, couve, espinafre, tomate) | 2-3L/dia | faz uso de preservativo masculino em todas as relações sexuais | casa de alvenaria com saneamento básico|** viagem para África do Sul há ~3 meses para realização de projeto social**
doenças endêmicas - febre amarela ou malária
tipo de febre: terçã ou quartã → malária
Diagnóstico sindrômico: síndrome ictérica (ocorre devido ao quadro crônico; se ela fosse ao médico mais ao início seria mais identificado síndrome febril)
Diagnóstico nosológico: malária (hipóteses diferenciais: febre amarela, hepatites)
Diagnóstico Etiológico: Protozoário - plasmodium (necessário confirmação laboratorial)
