Aula 18 - Propedêutica e Exame abdominal Flashcards
Dor visceral x dor parietal/somática do abdome/peritônio (PROVA)
visceral → a dor não é bem localizada no abdome
parietal/somática → dor ou irritação bem localizada no peritônio parietal - sugere peritonite - dores da grande maioria dos sinais/manobras.
Dor abdominal visceral (cólica indefinida e mal localizada) difere da dor
somática (irritação do peritônio parietal, sendo em pontada, facada, e
geralmente bem localizada).
A dor referida é sentida em locais mais distantes, que são supridos aproximadamente nos mesmos níveis espinais que as estruturas afetadas.
A dor referida muitas vezes se manifesta conforme a dor inicial se torna mais intensa e parece irradiar ou se deslocar do ponto inicial.
A palpação no local da dor referida em geral não provoca dor.
exame físico abdominal sistemático
inspeção → abaulamentos, gravidez
ausculta → ruídos diminuídos em inflamação e aumentados em obstruções
percussão → faço a ausculta antes, pois quando faço a percussão e palpação, posso alterar os ruídos por movimentar o ar abdominal.
palpação → palpar regiões do abdome buscando irradiações até chegar no local/lado da dor. Aorta abdominal pode ser palpável em pacientes magros
exame ginecológico
exame retal
exame testicular
Estruturas abdominais por quadrante
Quadrante superior direito (QSD)
Fígado, vesícula biliar, piloro, duodeno, flexura direita do cólon e cabeça do pâncreas
Estruturas abdominais por quadrante
Quadrante inferior direito (QID)
Ceco, apêndice, cólon ascendente, íleo terminal e ovário direito
Estruturas abdominais por quadrante
Quadrante superior esquerdo (QSE)
Baço, flexura esquerda do cólon, estômago e corpo e cauda do pâncreas
Estruturas abdominais por quadrante
Quadrante inferior esquerdo (QIE)
Cólon sigmóide, cólon descendente e ovário esquerdo
Fisiopatologia da dor
As vísceras abdominais são envoltas pelas lâminas viscerais do peritônio. Três padrões e topografias distintas da dor:
Três padrões e topografias distintas da dor:
– dor epigástrica
– dor mesogástrio, flanco e periumbilical
– hipogástrio, fossas ilícitas supra púbica
Exceções são as dores referidas: IAM no epigástrio (equivalente isquêmico), pancreatite no dorso por ser retroperitoneal, fígado dor no ombro direito (sinal de Laffont) e baço no ombro esquerdo (sinal de Kehr)
Principais informações que devem ser obtidas na anamnese de um paciente com dor abdominal:
Início: A cronologia dos sinais/sintomas do paciente pode ajudar a determinar a probabilidade de uma causa emergente
Localização: O conhecimento da posição das vísceras na cavidade abdominal é crucial para restringir o diagnóstico diferencial aos possíveis órgãos afetados.
Característica: A determinação do processo fisiopatológico subjacente à dor do paciente (visceral ou somática) ajuda a elucidar a causa.
Irradiação: A ocorrência ou não de migração da dor pode ajudar a determinar a causa, em especial nos processos mórbidos que envolvem o fígado, as vias biliares e o apêndice vermiforme
Fatores paliativos, provocadores ou associados: Auxiliam o diagnóstico diferencial. Os exemplos incluem alívio da dor com vômito, piora da dor com a alimentação, anorexia, febre, diarreia e constipação intestinal
História patológica pregressa (clínica, cirúrgica) e história social: Fornecem indícios das possíveis causas. Os exemplos incluem episódios semelhantes de dor no passado, comorbidades como diabetes melito ou fibrilação atrial, uso de medicação (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs]), história pregressa de cirurgia abdominal, tabagismo e uso de substâncias psicoativas, história de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e infertilidade
Áreas de manifestação da dor visceral originada nas vísceras abdominais.
Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney. Pode ser indicativo de apendicite
SINAL DE BLUMBERG – PONTO DE MCBURNEY
Aperta - dói / Aperta e solta –> dói mais
1 - ponto de McBurney
O ponto apendicular/McBurney situa-se geralmente na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo.
Cumpre lembrar que nas crianças o ceco localiza-se um pouco mais acima, e nos adultos é necessário levar em conta o biotipo, pois, como já foi referido, a projeção superficial dos órgãos é bastante variável.
O ponto apendicular denomina-se, também, ponto de McBurney.
Essa manobra – descompressão rápida – pode ser aplicada em qualquer região da parede abdominal, e seu significado é sempre o mesmo, ou seja, peritonite.
Nos casos de peritonite generalizada, o sinal de Blumberg é observado em qualquer área do abdome em que for pesquisado.
A apendicite é uma das principais causas de peritonite, pois a inflamação que acontece no apêndice pode se estender através da cavidade abdominal e atingir o peritônio.
Interrompe a respiração por dor à palpação do hipocôndrio direito. Indicativo de colecistite
SINAL DE MURPHY – PONTO CÍSTICO
Sempre no lado direito - dói quando aperta
Quando um paciente apresentar dor no quadrante superior direito com suspeita de colecistite aguda, mas não apresentar qualquer tipo de dor à palpação no quadrante superior direito, o teste para pesquisa do sinal de Murphy pode ser realizado.
Realize uma palpação profunda no quadrante superior direito, no local da dor. Peça que o paciente respire profundamente, o que força o fígado e a vesícula biliar para baixo, na direção dos dedos do examinador.
Uma interrupção abrupta do esforço inspiratório causada pela dor à palpação da vesícula biliar durante o exame constitui um sinal de Murphy positivo.
Quando positivo, o sinal de Murphy triplica a probabilidade de colecistite aguda.
É importante observar que esse achado só é útil em um paciente que não apresente dor no quadrante superior direito durante a palpação regular - indica lesão no fígado.
É utilizado na pesquisa de pielonefrite ou litíase renal. Para ser detectado, deve ser realizado uma percussão com a mão em forma de punho no dorso do paciente no nível da 11° e 12° costela, com uma mão realizando o amortecimento.
SINAL DE GIORDANO
Técnicas especiais de percussão:
■ Punho-percussão: mantendo-se a mão fechada, golpeia-se com a borda cubital a região em estudo e averigua-se se a manobra desperta sensação dolorosa.
■ Percussão com a borda da mão: os dedos ficam estendidos e unidos, golpeando-se a região desejada com a borda ulnar, procurando observar se a manobra provoca alguma sensação dolorosa.
Esses dois tipos de percussão são usados no exame físico dos rins.
Os golpes são dados na área de projeção deste órgão (regiões lombares). A ocorrência de dor é sugestiva de lesões inflamatórias das vias urinárias altas (pielonefrite). É denominado sinal de Giordano.
Perda da macicez hepática na percussão. Pode ser indicativo de pneumoperitônio.
SINAL DE JOBERT
sinal de jobert - se realiza a percussão
O não encontro da macicez hepática ocorre nas seguintes eventualidades: acentuada atrofia hepática; interposição de alça intestinal entre o fígado e a parede costal; e pneumoperitônio.
Esta última condição tem como causa frequente a perfuração do tubo gastrintestinal e é designada sinal de Jobert, que consiste no desaparecimento da macicez hepática, dando lugar a timpanismo.
Ao exame radiológico observa-se uma camada de ar interposta entre o fígado e o diafragma.
Vesícula biliar palpável em paciente ictérico é sugestiva de neoplasia maligna, a qual, na maioria das vezes, se localiza na cabeça do pâncreas.
SINAL COURVOISIER - TERRIER
Sinal de Courvoisier - Terrier –> icterícia e presença de uma massa
Equimose em região periumbilical. Indicativo de hemorragia retroperitoneal. Pode ser encontrado em pancreatite necro-hemorrágica
SINAL DE CULLEN
Equimose em região de flancos. Indicativo de hemorragia retroperitoneal. Pode ser encontrado em pancreatite necro-hemorrágica
SINAL DE GRAY-TURNER
Dor no quadrante inferior direito (FID) ao realizar a palpação do quadrante inferior esquerdo (FIE) do abdome. Indicativo de apendicite.
Dor indireta / Sinal de peritonite localizada no lado direito
SINAL DE ROVSING
Apendicite é duas vezes mais provável na presença de dor no quadrante inferior direito, sinal de Rovsing (dor indireta) e o sinal do psoas; é três vezes mais provável se houver dor no ponto de McBurney (sinal de McBurney).
Uma dor localizada em qualquer ponto do quadrante inferior direito, mesmo no flanco direito, sugere apendicite.
Dor no quadrante inferior direito durante compressão no lado esquerdo constitui um sinal de Rovsing positivo.
■Palpe para pesquisar o sinal de Rovsing (sensibilidade indireta) e sensibilidade de rebote tardia. Com o paciente em decúbito dorsal, pressione o quadrante inferior esquerdo de modo profundo e uniforme. Então, retire os dedos rapidamente
Dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto o doente eleva o membro inferior direito. Pode ser indicativo de apendicite.
SINAL DE LAPINSKI
Dor à rotação interna do quadril direito flexionado em decúbito. Pode ser indicativo de apendicite.
SINAL DO OBTURADOR
Esse sinal é feito ao elevar a perna estendida do paciente, sendo ela a direita. Caso o paciente sinta dor ao movimento, é um indicativo de apendicite aguda.
SINAL DO PSOAS
Dor referida no abdome ao realizar a punho percussão do calcâneo
SINAL DE MARTORELLI
Dor à percussão do ponto de McBurney ou dor ao tossir. Pode ser indicativo de apendicite
SINAL DE DUNPHY
Diferença de temperatura áxilo e retal em torno de 1ºC - sugere problemas pélvicos, ex: apendicite
SINAL DE LENANDER
Dor referida no ombro direito. Cápsula hepática ou Hemorragia retroperitoneal, pois o sangue na cavidade peritoneal irrita o nervo frênico
SINAL DE LAFFONT
relação com o nervo frênico (inerva parte do fígado e ombro direito)
Dor referida na região infra escapular. Ocorre no ombro esquerdo e é um sinal clássico de ruptura de baço
SINAL DE KEHR
relação com o nervo frênico (inerva parte do baço e ombro esquerdo)
Equimose em região inguinal e base do pênis. Indicativo de hemorragia retroperitoneal. Pode ser encontrado em pancreatite necro-hemorrágica
SINAL DE FOX
Mulher, jovem, 23 anos, Dor abdominal Peri umbilical há 6 horas. Perda de apetite, mal estar. Nega atraso menstrual. Utiliza DIU. Sem sintomas urinários ou ginecológicos. Exame físico: BEG, corada, eupneica, acianótica, anictérica, Febril, T axilar =38,1graus, Temperatura retal = 39,2 graus
MV+ bil sem r/a BRNF s/s FC= 92 PA=12x8
Abdome flácido, RHA diminuídos, Dor a palpação difusa leve. Dor forte em Fossa ilíaca direita com DB positivo discreto. Sinal de Rovsing positivo. Esse é o caso clínico identificado com o prontuário A92 inspirado em nossas discussões em sala. Responda as questões a seguir.
Questões para a prova
Qual o diagnóstico sindrômico ?
Abdome agudo inflamatório
Qual o Nosológico ?
Apendicite aguda
Explique os 2 tipos de dor abdominal, sua correlação peritoneal e as implicações na anamnese e exame físico:
O peritônio visceral tem predomínio de fibras lentas e o peritônio parietal tem predomínio de fibras rápidas somáticas. As dores abdominais viscerais são indefinidas e difusas em torno na região epigástrica, periumbilical e hipogástrica. Quando a inflamação atinge o peritônio parietal a dor se torna localizada com a característica típica da descompressão brusca localizada no ponto da inflamação parietal.
No caso clínico apresentado. Baseado na fisiologia e fisiopatológico da dor abdominal conforme discutido em sala. Explique porque a dor da paciente começou em região periumbilical e depois “migrou” para fossa ilíaca direita.
Quando o apêndice começa a se inflamar há inicialmente estímulo das terminações nervosas viscerais lentas do mesmo, levando a uma dor difusa de localização imprecisa geralmente em região periumbilical.
Quando a inflamação progride atinge as terminações nervosas rápidas do peritônio parietal caracterizando dor somática localizada no local da inflamação. A descompressão brusca é a típica manifestação da dor do peritônio parietal indicando peritonite.
Migra porque houve irritação do peritônio parietal em contato com a parte visceral.
Com uma das mãos o examinador golpeia o abdome com piparotes, enquanto a outra, espalmada na região contralateral, procura captar ondas líquidas chocando-se contra a parede abdominal.
Essa percussão é usada na pesquisa de ascite.
Percussão por piparote
Para aumentar a sensibilidade dessa manobra, o paciente deve colocar a borda de sua mão no meio do abdome a fim de impedir a transmissão do impulso pelo tecido subcutâneo.
Na pesquisa dos semicírculos de Skoda:
Percute-se o abdome a partir do epigástrio, radialmente em direção aos limites do abdome.
Observa-se uma transição entre o som timpânico para o submaciço, e, posteriormente, para maciço, no sentido craniocaudal.
A junção dos pontos de transição forma semicírculos com concavidade voltada para cima.
Serve também para fazer punção.
Os limites entre o timpanismo e a macicez devem ser delimitados.
Ao colocar o paciente em decúbito lateral (D e E), há deslocamento do líquido, de tal forma que, na parte superior, a percussão dá o som timpânico enquanto na parte inferior, o som maciço.
Manobra útil nas ascites de médio volume.
INSPEÇÃO ABDOMINAL
Pela inspeção, são observadas as alterações da superfície cutânea, a forma e o volume do abdome.
Dentre as alterações superficiais mais encontradas estão as:
Cicatrizes operatórias, as estrias, a distribuição anormal de pelos pubianos, as anomalias da cicatriz umbilical e a circulação colateral.
O abdome normal é levemente abaulado e simétrico. Em condições patológicas, pode apresentar-se globoso, proeminente – como na obesidade, ascite e neoplasias – ou retraído, escavado, como nas doenças consuntivas.
O abdome assimétrico é encontrado em hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias da parede, megacólon e síndromes obstrutivas
Durante a inspeção, é importante observar a movimentação da parede abdominal com a respiração.
Nos processos inflamatórios agudos, intraperitoneais, pode haver contratura muscular, fazendo com que cessem os movimentos respiratórios abdominais.
AUSCULTA ABDOMINAL
Em condições normais, ouvem-se os chamados:
Ruídos hidroaéreos, produzidos pelo deslocamento de líquidos e gases no lúmen intestinal. Nos casos de diarreia e oclusão intestinal mecânica, os ruídos tornam-se mais intensos.
A ausculta abdominal permite ainda detectar sopros sistólicos em casos de aneurisma, fístulas arteriovenosas ou compressões arteriais.
É importante que se realize a ausculta do abdome antes de se realizar a percussão e a palpação, pois estas podem estimular o peristaltismo e encobrir uma hipoatividade dos ruídos hidroaéreos.
PERCUSSÃO ABDOMINAL
A percussão digital do abdome deve ser feita com o paciente em :
Decúbito dorsal.
As vísceras maciças, como o fígado e o baço, produzem som maciço, enquanto as vísceras que contêm ar produzem som timpânico.
A percussão do hipocôndrio direito é utilizada para determinar os limites superior e inferior do fígado.
A obtenção de som timpânico no hipocôndrio direito indica pneumoperitônio ou interposição do cólon entre a parede abdominal e o fígado.
O som maciço na topografia do estômago e do cólon indica a presença de conteúdo líquido ou sólido nessas vísceras. A macicez circunscrita é encontrada em massas de natureza inflamatória ou neoplásica.
PALPAÇÃO ABDOMINAL
A palpação do abdome, salvo em casos especiais, deve ser feita com o paciente em:
Decúbito dorsal, com a cabeça apoiada em travesseiro baixo, com os braços e as pernas estendidos e os músculos abdominais relaxados.
A palpação abdominal é a melhor maneira de avaliar o estado da parede abdominal, reconhecer as condições físicas das vísceras abdominais e explorar a sensibilidade abdominal
Inicia-se a palpação pela avaliação da tensão da parede abdominal.
Com as pontas dos dedos, produzem-se dois a três abalos em cada local, percorrendo-se todas as regiões da parede abdominal de maneira ordenada.
Em condições normais, a tensão abdominal é ligeiramente maior no centro do que nos flancos, em razão dos músculos retos abdominais, e, no andar inferior, em relação à região epigástrica.
A tensão aumenta com a inspiração e diminui com a expiração. É maior nos jovens que praticam esporte, nos obesos, e reduzida nas crianças, nos idosos, nas multíparas e nos pacientes desnutridos
PALPAÇÃO
Palpação do fígado
O que é avaliado na palpação do fígado?
A palpação superficial e profunda é executada em conjunto, como se verá a seguir.
bordas arredondadas - indica cirrose hepática
bordas rombas e duras - indica cirrose hepática
Palpação do baço
TÉCNICAS PALPAÇÃO - semelhante à palpação do fígado - MAS à esquerda
Geralmente o baço não é palpável no abdome, se palpável, é indicativo de esplenomegalia.
Espaço de Traube (semilua) delimitado pelo rebordo costal lado esquerdo a partir do 6 EIC à esquerda na linha axilar anterior
Possíveis alterações em cada região:
1 - Fígado e vesícula biliar (ponto cístico - inflamação da vesícula biliar ou cálculo → região fica mais sensível)
2 - Lesão de estômago (úlcera e gastrite) e irradiação de dor anginosa
3 - Baço (não são todos que tem baço percutível e auscultados, mas quando ele está aumentado dá para palpar)
4 - Alças intestinais (cólon), cálculo renal (pielonefrite) → nesta região atrás eu pesquiso giordano
5 - Palpação de massas, incisões cirúrgicas ocorrem nessa região
6 - Alças intestinais (cólon)
7 - Dor de apendicite
8 - Processos inflamatórios na bexiga ou nas vias urinárias
Conjunto de sintomas e sinais semelhantes
Síndrome
O reconhecimento de uma síndrome constitui o :
Diagnóstico sindrômico
A determinação da doença se dá pelo:
Diagnóstico nosológico
A identificação da causa das doenças se dá pelo:
Diagnóstico etiológico
Exemplo: Qual o diagnóstico sindrômico, nosológico e etiológico?
Sindrômico: Síndrome Febril
Nosológico: Amigdalite
Etiológico: Bacteriana
Qual é o tipo de abdome?
Abdome plano
plano - não significa necessariamente ausência de doença
Qual é o tipo de abdome?
Abdome escavado
escavado - deixou de ser plano
Qual é o tipo de abdome?
Abdome distendido
distendido - é tenso (ascite, gases)
Diferencio Globoso e Distendido pelo grau de tensão
Qual é o tipo de abdome?
Abdome globoso ou protuberante
globoso - gordura
Diferencio Globoso e Distendido pelo grau de tensão
Qual é o tipo de abdome?
Abdome avental
avental - dobra por cima do cinto, parece um avental - pode causar crescimento de fungos na região e estica tanto a pele, podendo causar isquemia e necrose
Qual é o tipo de abdome?
Abdome de batráquio
batráquio - abdome globoso levemente distendido
A hepatimetria se dá em qual etapa do exame físico abdominal?
Percussão
Lembrar que: O timpanismo na região hepática é conhecido como Sinal de Jobert.
Causas de abdome agudo - dica para diagnóstico sindrômico e nosológico
