Aula 18 - Propedêutica e Exame abdominal Flashcards
Dor visceral x dor parietal/somática do abdome/peritônio (PROVA)
visceral → a dor não é bem localizada no abdome
parietal/somática → dor ou irritação bem localizada no peritônio parietal - sugere peritonite - dores da grande maioria dos sinais/manobras.
Dor abdominal visceral (cólica indefinida e mal localizada) difere da dor
somática (irritação do peritônio parietal, sendo em pontada, facada, e
geralmente bem localizada).
A dor referida é sentida em locais mais distantes, que são supridos aproximadamente nos mesmos níveis espinais que as estruturas afetadas.
A dor referida muitas vezes se manifesta conforme a dor inicial se torna mais intensa e parece irradiar ou se deslocar do ponto inicial.
A palpação no local da dor referida em geral não provoca dor.
exame físico abdominal sistemático
inspeção → abaulamentos, gravidez
ausculta → ruídos diminuídos em inflamação e aumentados em obstruções
percussão → faço a ausculta antes, pois quando faço a percussão e palpação, posso alterar os ruídos por movimentar o ar abdominal.
palpação → palpar regiões do abdome buscando irradiações até chegar no local/lado da dor. Aorta abdominal pode ser palpável em pacientes magros
exame ginecológico
exame retal
exame testicular
Estruturas abdominais por quadrante
Quadrante superior direito (QSD)
Fígado, vesícula biliar, piloro, duodeno, flexura direita do cólon e cabeça do pâncreas
Estruturas abdominais por quadrante
Quadrante inferior direito (QID)
Ceco, apêndice, cólon ascendente, íleo terminal e ovário direito
Estruturas abdominais por quadrante
Quadrante superior esquerdo (QSE)
Baço, flexura esquerda do cólon, estômago e corpo e cauda do pâncreas
Estruturas abdominais por quadrante
Quadrante inferior esquerdo (QIE)
Cólon sigmóide, cólon descendente e ovário esquerdo
Fisiopatologia da dor
As vísceras abdominais são envoltas pelas lâminas viscerais do peritônio. Três padrões e topografias distintas da dor:
Três padrões e topografias distintas da dor:
– dor epigástrica
– dor mesogástrio, flanco e periumbilical
– hipogástrio, fossas ilícitas supra púbica
Exceções são as dores referidas: IAM no epigástrio (equivalente isquêmico), pancreatite no dorso por ser retroperitoneal, fígado dor no ombro direito (sinal de Laffont) e baço no ombro esquerdo (sinal de Kehr)
Principais informações que devem ser obtidas na anamnese de um paciente com dor abdominal:
Início: A cronologia dos sinais/sintomas do paciente pode ajudar a determinar a probabilidade de uma causa emergente
Localização: O conhecimento da posição das vísceras na cavidade abdominal é crucial para restringir o diagnóstico diferencial aos possíveis órgãos afetados.
Característica: A determinação do processo fisiopatológico subjacente à dor do paciente (visceral ou somática) ajuda a elucidar a causa.
Irradiação: A ocorrência ou não de migração da dor pode ajudar a determinar a causa, em especial nos processos mórbidos que envolvem o fígado, as vias biliares e o apêndice vermiforme
Fatores paliativos, provocadores ou associados: Auxiliam o diagnóstico diferencial. Os exemplos incluem alívio da dor com vômito, piora da dor com a alimentação, anorexia, febre, diarreia e constipação intestinal
História patológica pregressa (clínica, cirúrgica) e história social: Fornecem indícios das possíveis causas. Os exemplos incluem episódios semelhantes de dor no passado, comorbidades como diabetes melito ou fibrilação atrial, uso de medicação (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs]), história pregressa de cirurgia abdominal, tabagismo e uso de substâncias psicoativas, história de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e infertilidade
Áreas de manifestação da dor visceral originada nas vísceras abdominais.
Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney. Pode ser indicativo de apendicite
SINAL DE BLUMBERG – PONTO DE MCBURNEY
Aperta - dói / Aperta e solta –> dói mais
1 - ponto de McBurney
O ponto apendicular/McBurney situa-se geralmente na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo.
Cumpre lembrar que nas crianças o ceco localiza-se um pouco mais acima, e nos adultos é necessário levar em conta o biotipo, pois, como já foi referido, a projeção superficial dos órgãos é bastante variável.
O ponto apendicular denomina-se, também, ponto de McBurney.
Essa manobra – descompressão rápida – pode ser aplicada em qualquer região da parede abdominal, e seu significado é sempre o mesmo, ou seja, peritonite.
Nos casos de peritonite generalizada, o sinal de Blumberg é observado em qualquer área do abdome em que for pesquisado.
A apendicite é uma das principais causas de peritonite, pois a inflamação que acontece no apêndice pode se estender através da cavidade abdominal e atingir o peritônio.
Interrompe a respiração por dor à palpação do hipocôndrio direito. Indicativo de colecistite
SINAL DE MURPHY – PONTO CÍSTICO
Sempre no lado direito - dói quando aperta
Quando um paciente apresentar dor no quadrante superior direito com suspeita de colecistite aguda, mas não apresentar qualquer tipo de dor à palpação no quadrante superior direito, o teste para pesquisa do sinal de Murphy pode ser realizado.
Realize uma palpação profunda no quadrante superior direito, no local da dor. Peça que o paciente respire profundamente, o que força o fígado e a vesícula biliar para baixo, na direção dos dedos do examinador.
Uma interrupção abrupta do esforço inspiratório causada pela dor à palpação da vesícula biliar durante o exame constitui um sinal de Murphy positivo.
Quando positivo, o sinal de Murphy triplica a probabilidade de colecistite aguda.
É importante observar que esse achado só é útil em um paciente que não apresente dor no quadrante superior direito durante a palpação regular - indica lesão no fígado.
É utilizado na pesquisa de pielonefrite ou litíase renal. Para ser detectado, deve ser realizado uma percussão com a mão em forma de punho no dorso do paciente no nível da 11° e 12° costela, com uma mão realizando o amortecimento.
SINAL DE GIORDANO
Técnicas especiais de percussão:
■ Punho-percussão: mantendo-se a mão fechada, golpeia-se com a borda cubital a região em estudo e averigua-se se a manobra desperta sensação dolorosa.
■ Percussão com a borda da mão: os dedos ficam estendidos e unidos, golpeando-se a região desejada com a borda ulnar, procurando observar se a manobra provoca alguma sensação dolorosa.
Esses dois tipos de percussão são usados no exame físico dos rins.
Os golpes são dados na área de projeção deste órgão (regiões lombares). A ocorrência de dor é sugestiva de lesões inflamatórias das vias urinárias altas (pielonefrite). É denominado sinal de Giordano.
Perda da macicez hepática na percussão. Pode ser indicativo de pneumoperitônio.
SINAL DE JOBERT
sinal de jobert - se realiza a percussão
O não encontro da macicez hepática ocorre nas seguintes eventualidades: acentuada atrofia hepática; interposição de alça intestinal entre o fígado e a parede costal; e pneumoperitônio.
Esta última condição tem como causa frequente a perfuração do tubo gastrintestinal e é designada sinal de Jobert, que consiste no desaparecimento da macicez hepática, dando lugar a timpanismo.
Ao exame radiológico observa-se uma camada de ar interposta entre o fígado e o diafragma.
Vesícula biliar palpável em paciente ictérico é sugestiva de neoplasia maligna, a qual, na maioria das vezes, se localiza na cabeça do pâncreas.
SINAL COURVOISIER - TERRIER
Sinal de Courvoisier - Terrier –> icterícia e presença de uma massa
Equimose em região periumbilical. Indicativo de hemorragia retroperitoneal. Pode ser encontrado em pancreatite necro-hemorrágica
SINAL DE CULLEN
Equimose em região de flancos. Indicativo de hemorragia retroperitoneal. Pode ser encontrado em pancreatite necro-hemorrágica
SINAL DE GRAY-TURNER
Dor no quadrante inferior direito (FID) ao realizar a palpação do quadrante inferior esquerdo (FIE) do abdome. Indicativo de apendicite.
Dor indireta / Sinal de peritonite localizada no lado direito
SINAL DE ROVSING
Apendicite é duas vezes mais provável na presença de dor no quadrante inferior direito, sinal de Rovsing (dor indireta) e o sinal do psoas; é três vezes mais provável se houver dor no ponto de McBurney (sinal de McBurney).
Uma dor localizada em qualquer ponto do quadrante inferior direito, mesmo no flanco direito, sugere apendicite.
Dor no quadrante inferior direito durante compressão no lado esquerdo constitui um sinal de Rovsing positivo.
■Palpe para pesquisar o sinal de Rovsing (sensibilidade indireta) e sensibilidade de rebote tardia. Com o paciente em decúbito dorsal, pressione o quadrante inferior esquerdo de modo profundo e uniforme. Então, retire os dedos rapidamente
Dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto o doente eleva o membro inferior direito. Pode ser indicativo de apendicite.
SINAL DE LAPINSKI
Dor à rotação interna do quadril direito flexionado em decúbito. Pode ser indicativo de apendicite.
SINAL DO OBTURADOR
Esse sinal é feito ao elevar a perna estendida do paciente, sendo ela a direita. Caso o paciente sinta dor ao movimento, é um indicativo de apendicite aguda.
SINAL DO PSOAS
Com uma das mãos o examinador golpeia o abdome com piparotes, enquanto a outra, espalmada na região contralateral, procura captar ondas líquidas chocando-se contra a parede abdominal.
Essa percussão é usada na pesquisa de ascite.
Percussão por piparote
Para aumentar a sensibilidade dessa manobra, o paciente deve colocar a borda de sua mão no meio do abdome a fim de impedir a transmissão do impulso pelo tecido subcutâneo.
Na pesquisa dos semicírculos de Skoda:
Percute-se o abdome a partir do epigástrio, radialmente em direção aos limites do abdome.
Observa-se uma transição entre o som timpânico para o submaciço, e, posteriormente, para maciço, no sentido craniocaudal.
A junção dos pontos de transição forma semicírculos com concavidade voltada para cima.
Serve também para fazer punção.
Os limites entre o timpanismo e a macicez devem ser delimitados.
Ao colocar o paciente em decúbito lateral (D e E), há deslocamento do líquido, de tal forma que, na parte superior, a percussão dá o som timpânico enquanto na parte inferior, o som maciço.
Manobra útil nas ascites de médio volume.
PALPAÇÃO
Palpação do fígado
O que é avaliado na palpação do fígado?
A palpação superficial e profunda é executada em conjunto, como se verá a seguir.
bordas arredondadas - indica cirrose hepática
bordas rombas e duras - indica cirrose hepática
Palpação do baço
TÉCNICAS PALPAÇÃO - semelhante à palpação do fígado - MAS à esquerda
Geralmente o baço não é palpável no abdome, se palpável, é indicativo de esplenomegalia.
Espaço de Traube (semilua) delimitado pelo rebordo costal lado esquerdo a partir do 6 EIC à esquerda na linha axilar anterior
Possíveis alterações em cada região:
1 - Fígado e vesícula biliar (ponto cístico - inflamação da vesícula biliar ou cálculo → região fica mais sensível)
2 - Lesão de estômago (úlcera e gastrite) e irradiação de dor anginosa
3 - Baço (não são todos que tem baço percutível e auscultados, mas quando ele está aumentado dá para palpar)
4 - Alças intestinais (cólon), cálculo renal (pielonefrite) → nesta região atrás eu pesquiso giordano
5 - Palpação de massas, incisões cirúrgicas ocorrem nessa região
6 - Alças intestinais (cólon)
7 - Dor de apendicite
8 - Processos inflamatórios na bexiga ou nas vias urinárias
Exemplo: Qual o diagnóstico sindrômico, nosológico e etiológico?
Sindrômico: Síndrome Febril
Nosológico: Amigdalite
Etiológico: Bacteriana
Qual é o tipo de abdome?
Abdome plano
plano - não significa necessariamente ausência de doença
Qual é o tipo de abdome?
Abdome escavado
escavado - deixou de ser plano
Qual é o tipo de abdome?
Abdome distendido
distendido - é tenso (ascite, gases)
Diferencio Globoso e Distendido pelo grau de tensão
Qual é o tipo de abdome?
Abdome globoso ou protuberante
globoso - gordura
Diferencio Globoso e Distendido pelo grau de tensão
Qual é o tipo de abdome?
Abdome avental
avental - dobra por cima do cinto, parece um avental - pode causar crescimento de fungos na região e estica tanto a pele, podendo causar isquemia e necrose
Qual é o tipo de abdome?
Abdome de batráquio
batráquio - abdome globoso levemente distendido
Causas de abdome agudo - dica para diagnóstico sindrômico e nosológico
