Aula 9 - Propedêutica Pulmonar Flashcards
Referências importantes no tórax
2º espaço intercostal para inserção de agulha em um procedimento de
descompressão de um pneumotórax hipertensivo
Espaço intercostal entre as costelas IV e V para introdução de
dreno torácico
Observar o espaço intercostal entre costelas VII e VIII, posteriormente, como ponto de referência para
toracocentese com introdução da agulha imediatamente superior à costela VIII.
Preparo para o exame do sistema respiratório:
Retirar adornos das mãos
Unhas bem aparadas
Sequência do exame físico pulmonar
- inspeção → estática e dinâmica
- palpação
- percussão
- ausculta
Linhas verticais e regiões do tórax
Linhas verticais e regiões do tórax
Linhas verticais e regiões posteriores do tórax
.
Linhas verticais e regiões do tórax
Regiões do tórax
1: Esternal
2: Supraesternal
3: Supraclavicular
4: Infraclavicular
5: Mamária
6: Inframamária
7: Supraescapular
8: Escapular
9: Interescapulovertebral
10: Infraescapular
11: Axilar
12: Infra - axilar
Regiões
11: Axilar
12: Infra - axilar
Inspeção - estática e dinâmica
Estática
Pele
Tecido subcutâneo
Musculatura
Alterações ósseas e articulares
Linhas e Regiões do tórax
Forma Tórax
Tipo Morfológico
Inspeção - estática e dinâmica
Dinâmica
Frequência respiratória
Ritmos Respiratórios
Expansibilidade
Uso de Musculatura Acessória
Tiragem, sinais de fadiga
INSPEÇÃO ESTÁTICA
Biotipo
INSPEÇÃO ESTÁTICA
Pele e tecido subcutâneo
INSPEÇÃO ESTÁTICA
Forma do tórax
EX 2 - TÓRAX EM TONEL: a magnitude do diâmetro anteroposterior que, praticamente, iguala-se ao transversal.
AVALIE
TÓRAX EM SINO: A porção inferior torna-se alargada como a boca de um sino, lembrando um cone de base inferior. Surge nas grandes hepatoesplenomegalias e na ascite volumosa.
AVALIE
Pectus Excavatum ou Infundibiliforme
Depressão mais ou menos acentuada no nível do terço inferior do esterno.
AVALIE
Pectus Carinatum
Saliência em forma de peito de pombo ou de quilha de navio. Pode ser congênito ou adquirido
Avalie
Coluna vertebral
Ritmos respiratórios
Cheyne Stokes : pode ocorrer na insuficiência cardíaca grave, nos acidentes vasculares cerebrais, nos traumatismos cranioencefálicos, nas intoxicações por morfina ou barbitúricos.
Respiração de Biot: meningite, lesão no centro respiratório, estado comatoso
Kussmaul: cetoacidose diabética
Tiragem. Durante a inspiração em condições de normalidade, os espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Tal fenômeno é mais visível na face lateral do tórax dos indivíduos magros e longilíneos, resultando do aumento da pressão negativa, na cavidade pleural, durante a fase inspiratória. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso e a pressão negativa torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos espaços intercostais.
A tiragem pode ser difusa ou localizada, isto é, supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica. Essas áreas retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente.
PALPAÇÃO DO TÓRAX
- Paciente deve estar em pé ou sentado (preferencial)
- Examinar de cima para baixo e simultaneamente os dois lados do tórax
- Avaliar sensibilidade (dor / sudorese), atrofias musculares, alterações ósseas, edema, enfisema subcutâneo e gânglios
O QUE ESTÁ SENDO AVALIADO?
Expansibilidade (expansão torácica)
O QUE ESTÁ SENDO AVALIADO?
Avaliação de Frêmito Toracovocal (FTV)
mão entre as escápulas e a coluna vertebral
= Sensação tátil da vibração da parede torácica, produzida pela voz
Técnica: parte óssea da palma da mão ou superfície ulnar
Manobra : Compara-se simetricamente as faces anterior, lateral e posterior
( diga: “33” ou uma vogal continuamente )
Mecanismo: Sons produzidos pelas cordas vocais e transmitidos através da árvore brônquica para a parede torácica podem ser sentidos pela palpação
Finalizando a palpação:
Descrição dos achados à palpação (expansibilidade, frêmito normal ou aumentado/diminuído no hemitórax correspondente). Sempre descrever a região torácica afetada, por isso é importante comparar os dois lados (D/E)
PERCUSSÃO
Deve-se iniciar a percussão do tórax pela:
sua face posterior, de cima para baixo, ficando o médico atrás e à esquerda do paciente.
PERCUSSÃO
Quatro tonalidades de som são obtidas:
(1) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões;
(2) som timpânico no espaço de Traube;
(3) som maciço na região inferior do esterno (macicez hepática);
(4) som maciço na região inframamária direita (macicez hepática) e submaciço na região precordial
Como é denominado o som normal da percussão sobre a topografia pulmonar?
Som claro pulmonar
PERCUSSÃO
Descreva a manobra para realizar a percussão
Dedo médio de uma das mãos, arqueado, percutindo a segunda falange do dedo médio da outra mão.
Percussão Dígito-digital
Objetivo: Promover a vibração dos tecidos permitindo obter sons e ruídos normais e patológicos e sua delimitação.
SONS ESPERADOS:
Fígado e coração: som submaciço e maciço.
Estômago (vazio): som timpânico.
Pulmão: “som claro pulmonar” = sem alteração.
Sequência da técnica de percussão
tirar duvida - slide/porto
Percussão do tórax anterior
Som fisiológico do espaço de traube - som timpânico
Som claro pulmonar → som normal do pulmão
Finalizando a percussão: descrição dos achados à percussão.
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA AUSCULTA
AMBIENTE SILENCIOSO
INSTRUÇÕES CLARAS AO PACIENTE
RECEPTOR LEVEMENTE APOIADO SOBRE A PELE E COM PERFEITA COAPTAÇÃO DAS BORDAS À ÁREA AUSCULTADA
ESCOLHA DO RECEPTOR:
DIAFRAGMA PARA SONS ALTA FREQUÊNCIA (pulmonares, intestinais, maioria dos sons cardíacos)
CAMPÂNULA PARA SONS BAIXA FREQUÊNCIA (sopros e bulhas anormais)
PACIENTE SENTADO
EXAMINADOR À DIREITA DO PACIENTE DURANTE AUSCULTA ANTERIOR, E À ESQUERDA, DURANTE A POSTERIOR
RESPIRAÇÃO COM LÁBIOS ENTREABERTOS, PAUSADA E PROFUNDAMENTE
AUSCULTA COM O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO
AUSCULTA COMPARATIVA DAS REGIÕES
Nunca auscultar em região de projeção óssea!
Ausculta pulmonar
Compreende 3 etapas:
Ouvir os sons gerados pela respiração
Pesquisar ruídos adventícios (sons anormais)
Auscultar os sons da voz falada ou sussurrada do paciente durante sua transmissão através da parede torácica
.AUSCULTA DE CADA PONTO PELO MENOS DURANTE 1 CICLO RESPIRATÓRIO
.AUSCULTA COMPARATIVA - SIMETRIA
Sons normais
Som traqueal
Respiração ou som brônquico
Respiração ou som broncovesicular
Murmúrio vesicular
Sons anormais
Descontínuos: estertores finos e grossos
Contínuos: roncos, sibilos e estridor
De origem pleural: atrito pleural
Sons vocais
Normal
Broncofonia
Egofonia
Pectorilóquia fônica e afônica
Som traqueal
Audível na região de projeção da traquéia, no pescoço e na região esternal
Origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traquéia (proveniente das vias respiratórias mais centrais)
A fase expiratória é mais intensa e longa em relação a fase inspiratória
Há pausa entre a fase inspiratória e expiratória
Respiração ou som brônquico
Audível na região de projeção dos grandes brônquios, face anterior do tórax, próximo ao esterno
Semelhante ao som traqueal
Componente expiratório menos intenso
Murmúrio vesicular
Audível na maior parte do tórax
Produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para os alvéolos e vice-versa
O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tom mais alto em relação ao componente expiratório
Não se percebe intervalo silencioso entre as duas fases da respiração
Suave
Respiração ou som broncovesicular
Audível anteriormente nos 1º e 2º EIC e posteriormente na região interescapular
Somam-se as características da respiração brônquica com as do murmúrio vesicular
Intensidade e duração da inspiração e da expiração têm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no murmúrio vesicular, mas sem atingir a intensidade da respiração brônquica
AUSCULTA DA VOZ
Sons vocais ou ressonância vocal
Paciente fala a palavra 33
Ausculta comparativa
Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal. A ressonância vocal é mais intensa nas regiões interescapulovertebral superior e esternal superior, ou seja, exatamente nas mesmas áreas onde se ausculta respiração broncovesicular
Normal: sons abafados e incompreensíveis (não se distinguem as sílabas que formam as palavras, porque o parênquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros)
Observar que o aumento e a diminuição da ressonância vocal coincidem com as mesmas modificações do frêmito toracovocal (alterações percebidas pelo tato)
SONS ANORMAIS ou RUÍDOS ADVENTÍCIOS - superpõem-se aos sons normais
Descontínuos:
Estertores (crepitações) finos (final da inspiração, agudos, curta duração, não alterados com tosse, reabertura súbita de pequena via aérea) e estertores grossos ou bolhosos (início da inspiração e toda expiração, alteração nítida com a tosse, abertura e fechamento via respiratória calibrosa)
Atritos pleurais
SONS ANORMAIS ou RUÍDOS ADVENTÍCIOS - superpõem-se aos sons normais
Contínuos:
Roncos (timbre grave, vibração das paredes brônquicas estreitadas), sibilos (timbre agudo vibração das paredes bronquiolares estreitadas) e estridor (som produzido por estreitamento da laringe ou traqueia)
Obstruções de Via Aérea
SONS ANORMAIS ou RUÍDOS ADVENTÍCIOS - superpõem-se aos sons normais
De origem pleural:
Atrito pleural (som semelhante a roçar de dedos próximo do ouvido, inspiratório)
Descrição de uma ausculta pulmonar fisiológica :
Murmúrio vesicular (normal pulmonar) presente em ambos os hemitórax.
Tipos de sons obtidos à percussão
Som maciço. É o que se obtém ao percutir regiões desprovidas de ar (na coxa, no nível do fígado, do coração e do baço).
Som submaciço. Constitui uma variação do som maciço. A existência de ar em quantidade restrita lhe concede características peculiares.
Som timpânico. É o que se consegue percutindo sobre os intestinos ou no espaço de Traube (fundo do estômago) ou qualquer área que contenha ar, recoberta por uma membrana flexível.
Som claro pulmonar. É o que se obtém quando se golpeia o tórax normal. Depende da existência de ar dentro dos alvéolos e demais estruturas pulmonares.
Aumento e diminuição do FTV
Fremito toracovocal aumentado com consolidação (infecções/hemorragia/neoplasias)
Diminuído com presença de água (derrame pleural)/ar no abdome (pneumoperitônio) e obstruções brônquicas/DPOC
