Aula 15 - Exame clinico cardiovascular (Ausculta) Flashcards
Exame físico do coração
Primeiro passo: POSICIONAR O PACIENTE!!!!!!!
A posição fundamental do paciente é o :
A posição padrão é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, com o tórax completamente descoberto. O médico fica do lado direito, de pé ou sentado, conforme a altura da cama ou da mesa de exame.
Decúbito lateral: para tornar mais audível o ruflar diastólico da estenose mitral.
De pé com o tórax inclinado para a frente: para ausculta do sopro da insuficiência aórtica ou quando as bulhas estão hipofonéticas.
A ausculta do coração continua sendo um recurso indispensável para o diagnóstico das enfermidades cardíacas, mesmo quando se dispõe de todos os métodos complementares existentes.
Segundo passo: Conhecer os reparos anatômicos e os focos.
Determina cada foco abaixo:
FA: foco aórtico - 2EIC D, junto ao esterno
FP: foco pulmonar - 2EIC E, junto ao esterno
FAa ou Erb: foco aórtico acessório - 3EIC E, junto ao esterno
FT: foco tricúspide - base do apêndice xifóide, ligeiramente p/ esquerda
FM: foco mitral - 5EIC E na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração.
Focos ou áreas de ausculta
Situa-se no 5o espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Cumpre salientar, todavia, que, nos pacientes com cardiomegalia acentuada, este foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior.
O foco ou área mitral
Antes de começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o ictus cordis, pois, nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos – alterações de bulhas, estalidos, sopros – originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente.
Localiza-se no 2o espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno.
É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos – fisiológico ou patológico – da 2a bulha pulmonar.
O foco ou área pulmonar
Cumpre notar que os fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares, normais ou lesadas, são audíveis apenas nesta área, pouco ou nada se irradiando para os demais focos.
O foco ou área aórtica situa-se no 2o espaço intercostal direito, justaesternal. No entanto, deve-se estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3o e o 4o espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de :
Foco aórtico acessório.
Corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda.
O foco ou área tricúspide
Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide – principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta valva – costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral.
Por isso, como se verá mais adiante, é indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele for de origem tricúspide.
Semiotécnica
Para fazer uma boa ausculta do coração, o examinador deve levar em conta os seguintes aspectos:
Estetoscópio, ambiente em que se faz ausculta, posição do paciente e do examinador, orientação do paciente, escolha do receptor adequado, aplicação correta do receptor, manobras especiais.
A posição padrão é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, com o tórax completamente descoberto. O médico fica do lado direito, de pé ou sentado, conforme a altura da cama ou da mesa de exame.
Posição mais propícia para a ausculta dos fenômenos estetoacústicos originados na base do coração:
Paciente de pé ou sentado na beira do leito ou em uma cadeira, com o tórax ligeiramente inclinado para frente
O examinador põe-se de pé do lado direito do doente
Posição mais adequada para auscultar os fenômenos da área mitral.
Paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça (desse modo, evita-se que o braço fique acolado ao tórax, impedindo livre acesso ao precórdio)
Assim, algumas vezes, a 3a bulha é mais audível em decúbito lateral esquerdo.
Fato corriqueiro, também, é a melhor audibilidade do sopro diastólico da estenose mitral nesta posição.
Quando há hipofonese das bulhas ou quando se quer tornar mais nítidos os sons originados na base do coração, solicita-se ao paciente que assuma a posição:
Posição de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame.
Assim postado, obtém-se maior aproximação do coração à parede torácica, tornando as bulhas e os outros sons mais audíveis.
Quando há hipofonese das bulhas ou quando se quer tornar mais nítidos os sons originados na base do coração, solicita-se ao paciente que assuma a posição:
Posição de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame.
Assim postado, obtém-se maior aproximação do coração à parede torácica, tornando as bulhas e os outros sons mais audíveis.
Objetivos da ausculta do coração
Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados:
Bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, sopros, ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso.
Bulhas cardíacas
Primeira bulha (B1)
O principal elemento na formação da 1a bulha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tricúspide (T).
A 1a bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2a bulha. Para representá-la, usamos a expressão onomatopaica “TUM” (Figura 47.3).
Em condições normais, a 1a bulha tem maior intensidade no foco mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2a bulha.
Em metade das pessoas normais, percebem-se separadamente os componentes mitral e tricúspide, fenômeno não relacionado com a respiração e sem significado patológico
Bulhas cardíacas
Segunda bulha (B2)
A 2a bulha (B2) é constituída de quatro grupos de vibrações; mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar.
Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada, correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda.
Por isso, no foco aórtico e na ponta do coração, a 2a bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico.
A 2a bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de tal modo que a designamos pela expressão TA
Em condições normais, a 2a bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). Explica-se tal fato pela maior proximidade da parede torácica das estruturas em que se originam esses sons.
Nas crianças, a 2a bulha tem maior intensidade no foco pulmonar.
Em adultos e pessoas idosas, observa-se o contrário, isto é, a 2a bulha é mais intensa no foco aórtico
Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar.
Para o reconhecimento da 2a bulha, deve-se estar atento ao fato de ela ocorrer depois do pequeno silêncio, ser de timbre mais agudo e ressoar de maneira mais seca. Essas características tornam possível compará-la ao som produzido quando se pronuncia a expressão “TA”.
Bulhas cardíacas
Ao que se deve o desdobramento fisiológico da 2a bulha cardíaca?
Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber, nitidamente, os dois componentes.
Quando a bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à expressão “TLA”.
O grau de desdobramento varia de indivíduo para indivíduo e é observado em quase todas as crianças.
Dicas:
Desdobramento de B1 não tem relação com a respiração
Desdobramento de B2 aparece na inspiração
Bulhas cardíacas
Terceira bulha (B3)
A 3a bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido.
Ausculta-se uma 3a bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos adultos jovens.
É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo; o receptor mais apropriado é o de campânula, isto porque esta bulha é um ruído de baixa frequência.
Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a expressão “TU”
Bulhas cardíacas
Quarta bulha (B4)
A 4a bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens.
A gênese da 4a bulha não está completamente esclarecida.
Atualmente, admite-se que esta bulha seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.
Resumidamente, diferencie as bulhas B1 x B2
São um conjunto de vibrações de duração bem mais prolongada, que surgem quando o sangue modifica o seu padrão laminar de fluxo, tornando-se turbulento.
Sopros
Podem ocorrer por:
Aumento da velocidade do fluxo sanguíneo: estados hiperdinâmicos (febre, hipertireoidismo, esforço físico, outros)
Redução da viscosidade sanguínea: anemia
Passagem por área estreita (estenoses valvares, insuficiências valvares, CIA)
Passagem por área dilatada (aneurismas)
Os sopros devem ser avaliados quanto a:
Localização
Posição no ciclo cardíaco
Irradiação
Intensidade
Timbre e tonalidade
Modificação com respiração, posição do paciente e exercício
Sopro diastólico - entre b2 e b1
Sopro sistólico - entre b1 e b2
Qual o sopro indicado abaixo?
SOPRO DIASTÓLICO
sopro diastólico - entre b2 e b1
sopro sistólico - entre b1 e b2
Restrição à abertura dos folhetos valvares mitral:
ETIOLOGIA PROVÁVEL: CARDIOPATIA REUMÁTICA
Doença inflamatória aguda, imunomediada e multissistêmica, que classicamente ocorre algumas semanas após um episódio de faringite por estreptococos do grupo A:
Localização dos fenômenos estetoacústicos
Quando se faz a ausculta do coração e se encontram outros sons que não sejam as bulhas, cumpre localizá-los exatamente na revolução cardíaca, tomando por base a 1a e a 2a bulha.
Para isso, dividem-se a sístole e a diástole nas seguintes partes:
■ Protossístole = terço inicial da sístole
■ Mesossístole = terço médio da sístole
■ Telessístole = terço final da sístole
■ Protodiástole = terço inicial da diástole
■ Mesodiástole = terço médio da diástole
■ Telediástole = terço final da diástole.
A telediástole é também chamada de pré-sístole.
Holodiástole e holossístole compreendem o período todo da diástole e da sístole, respectivamente.
Notas práticas para reconhecimento das bulhas cardíacas
Sopros sistólicos
Os sopros sistólicos são classificados em:
sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de regurgitação
Os sopros sistólicos de ejeção são causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam durante o período de ejeção ventricular, particularidade tão importante que deu origem à sua designação
Características do sopro de ejeção
O sopro de ejeção começa alguns centésimos de segundo após a 1a bulha, intervalo que corresponde à fase de contração isovolumétrica.
Como foi visto anteriormente, neste período, a pressão intraventricular se eleva e as valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) se fecham, dando originando à 1a bulha.
Contudo, a pressão intravascular (aorta e pulmonar) ainda está mais elevada que a pressão dentro dos ventrículos, e por isso as valvas sigmoides (aórticas e pulmonares) continuam fechadas sem que haja saída de sangue dos ventrículos.
Em consequência deste fato, percebe-se o sopro após a 1a bulha.
Quando a pressão intraventricular ultrapassa a pressão intra-aórtica e intrapulmonar, o sangue começa a ser expulso dos ventrículos. A princípio, a ejeção é lenta, passando a ser máxima na mesossístole e voltando a reduzir na telessístole. Por este motivo, do ponto de vista estetoacústico, o que se observa é um sopro em crescendo-decrescendo.
O sopro termina antes da 2a bulha porque, na última fase da sístole, as pressões dentro dos ventrículos praticamente se igualam às pressões na aorta e na pulmonar, não havendo quase nenhuma ejeção de sangue neste momento.
Características do sopro de regurgitação
Este tipo de sopro é audível desde o início da sístole; por isso aparece com a 1a bulha, recobrindo-a e mascarando-a.
Ocupa todo o período sistólico com intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente antes da 2a bulha ou pode recobri-la.
Esses sopros são causados pela regurgitação de sangue dos ventrículos para os átrios, quando há insuficiência mitral ou tricúspide, ou de um ventrículo para o outro, quando existe uma comunicação entre eles.
Para se compreender o sopro de regurgitação, é necessário lembrar que, durante a fase de contração isovolumétrica, período em que as valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) estão se fechando, a pressão dentro dos ventrículos já está mais alta que no átrio e, por este motivo, o sangue regurgita para a câmara de menor pressão desde o início da sístole.
Durante todo o período sistólico, o sangue continua regurgitando e só deixa de fazê-lo ao terminar a contração ventricular.
Sopros diastólicos
Os sopros diastólicos, como o nome indica, aparecem durante a diástole e, conforme o momento em que nela se situam, são classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou pré-sistólicos.
Ocorrem em dois grupos de afecções – estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide) e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar – que apresentam comportamento hemodinâmico que lhes dão características semiológicas próprias.
Os sopros diastólicos são consequência da “regurgitação” de sangue de um dos vasos da base para um dos ventrículos.
Quando se emprega o termo “regurgitação”, convém alertar para que não seja feita confusão com os sopros sistólicos de regurgitação.
São coisas completamente diferentes, às vezes confundidas, exatamente em virtude de se usar a mesma expressão para descrever situações diversas.
Por isso, é preferível dizer “refluxo de sangue” em vez de “regurgitação de sangue”.
Sopro sistolico x sopro diastolico quanto às patologias
Sopros sistólicos: estenose aórtica e insuficiência mitral.
Sopros diastólicos: estenose mitral e insuficiência aórtica.
Sopro diastólico - entre b2 e b1
Sopro sistólico - entre b1 e b2
Características que devem ser descritas das bulhas - B1
INTENSIDADE: B1 - Normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas
Características que devem ser descritas das bulhas - B2
INTENSIDADE: B2 - Normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas
Sopros: intensidade
Graduação em 6 cruzes:
Exemplo de descrição da ausculta → bulhas cardíacas normofonéticas/hiperfonéticas/hipofonéticas/abafadas // ritmo regular em 2 tempos/irregular/regular em 3 tempos // ausência de sopro ou sopro sistólico/sopro sistólico, +++/6+, ejetivo, mais audível em foco aórtico acessório
Características que devem ser descritas das bulhas
TIMBRE E TONALIDADE
Em situações de estenose da valva, o som da bulha adquire tonalidade aguda e timbre metálico
Características que devem ser descritas das bulhas
MASCARAMENTO
Presença de sopro mascara o som da bulha
Características que devem ser descritas das bulhas
Ritmo e Frequência Cardíaca
Sobre as arritmias:
Inúmeras causas. Podem ser fisiológicas ou patológicas
Exame físico:
-Arritmia sinusal → aumento da FC durante a inspiração (fisiológico)
-Extrassístoles → batimento precoce com pausa compensatória. Você ausculta as bulhas, porém não há pulso na palpação.
Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo.
Podem ser causados por:
↑ velocidade do sangue: esforço, anemia, febre, hipertireoidismo, gestação
Passagem por área estreita (Est, insuf valvar, CIA)
Passagem por área dilatada (aneurisma → aórtico abdominal)
sopro entre b1 e b2 → durante a sístole → válvula aórtica e valvula pulmonar abertas (o problema está entre essas duas válvulas, alguma delas pode não estar aberta completamente)
sopro entre b2 e b1 → durante a diastole → valvula mitral e tricuspide abertas
estenose valvar - diâmetro da válvula reduzido
insuficiência valvar → sopro mais suave, de retorno..
Os sopros devem ser caracterizados quanto a:
- situação no ciclo cardíaco
- localização - onde o sopro é mais audível
- irradiação - direção da corrente sanguínea e intensidade
- intensidade - classificado em até 6 cruzes
- timbre e tonalidade
- modificação com a fase da respiração, com a posição do paciente e com exercício físico.
Algumas manobras propedêuticas dos sopros
-Útil para diferenciar IT de IM
-Pede-se que o paciente realize uma inspiração profunda durante a ausculta do foco tricúspide
Manobra positiva → aumento da intensidade do sopro em foco tricúspide à manobra
Qual é a manobra referida acima?
Manobra de Rivero-Carvallo
Algumas manobras propedêuticas dos sopros
Ao realizar essa manobra, ocorre uma redução da pré-carga após alguns segundos → enchimento menor do VE → redução na intensidade do sopro sistólico da estenose aórtica.
Qual é a manobra referida acima?
Manobra de Valsalva - sopro no foco aórtico
Algumas manobras propedêuticas dos sopros
Ao realizar essa manobra, ocorre aumento da pós-carga devido elevação da resistência vascular periférica → INSF MITRAL → VE ejeta > volume de sangue no átrio esquerdo através de uma valva mitral incompetente, fazendo a intensidade do sopro aumentar
Qual é a manobra referida acima?
Manobra de Handgrip - sopro no foco mitral
Qual é a manobra da imagem 1?
Manobra de Pachon
Imagem 2 - Inclinação do tórax para frente
Ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas características normais.
Assemelha-se ao roçar de couro
Atrito pericárdico
Não coincide exatamente com nenhuma das fases do ciclo cardíaco; é habitualmente contínuo
Localização: Ausculta-se o atrito pericárdico mais frequentemente entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda.
De um dia para outro, ou no espaço de algumas horas, o ruído pode apresentar mudanças na intensidade e na qualidade, o que não é observado nos sopros, nem nos estalidos.
