Aula 15 - Exame clinico cardiovascular (Ausculta) Flashcards
Exame físico do coração
Primeiro passo: POSICIONAR O PACIENTE!!!!!!!
A posição fundamental do paciente é o :
A posição padrão é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, com o tórax completamente descoberto. O médico fica do lado direito, de pé ou sentado, conforme a altura da cama ou da mesa de exame.
Decúbito lateral: para tornar mais audível o ruflar diastólico da estenose mitral.
De pé com o tórax inclinado para a frente: para ausculta do sopro da insuficiência aórtica ou quando as bulhas estão hipofonéticas.
A ausculta do coração continua sendo um recurso indispensável para o diagnóstico das enfermidades cardíacas, mesmo quando se dispõe de todos os métodos complementares existentes.
Segundo passo: Conhecer os reparos anatômicos e os focos.
Determina cada foco abaixo:
FA: foco aórtico - 2EIC D, junto ao esterno
FP: foco pulmonar - 2EIC E, junto ao esterno
FAa ou Erb: foco aórtico acessório - 3EIC E, junto ao esterno
FT: foco tricúspide - base do apêndice xifóide, ligeiramente p/ esquerda
FM: foco mitral - 5EIC E na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração.
Focos ou áreas de ausculta
Situa-se no 5o espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Cumpre salientar, todavia, que, nos pacientes com cardiomegalia acentuada, este foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior.
O foco ou área mitral
Antes de começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o ictus cordis, pois, nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos – alterações de bulhas, estalidos, sopros – originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente.
Localiza-se no 2o espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno.
É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos – fisiológico ou patológico – da 2a bulha pulmonar.
O foco ou área pulmonar
Cumpre notar que os fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares, normais ou lesadas, são audíveis apenas nesta área, pouco ou nada se irradiando para os demais focos.
O foco ou área aórtica situa-se no 2o espaço intercostal direito, justaesternal. No entanto, deve-se estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3o e o 4o espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de :
Foco aórtico acessório.
Corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda.
O foco ou área tricúspide
Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide – principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta valva – costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral.
Por isso, como se verá mais adiante, é indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele for de origem tricúspide.
Semiotécnica
Para fazer uma boa ausculta do coração, o examinador deve levar em conta os seguintes aspectos:
Estetoscópio, ambiente em que se faz ausculta, posição do paciente e do examinador, orientação do paciente, escolha do receptor adequado, aplicação correta do receptor, manobras especiais.
A posição padrão é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, com o tórax completamente descoberto. O médico fica do lado direito, de pé ou sentado, conforme a altura da cama ou da mesa de exame.
Posição mais propícia para a ausculta dos fenômenos estetoacústicos originados na base do coração:
Paciente de pé ou sentado na beira do leito ou em uma cadeira, com o tórax ligeiramente inclinado para frente
O examinador põe-se de pé do lado direito do doente
Posição mais adequada para auscultar os fenômenos da área mitral.
Paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça (desse modo, evita-se que o braço fique acolado ao tórax, impedindo livre acesso ao precórdio)
Assim, algumas vezes, a 3a bulha é mais audível em decúbito lateral esquerdo.
Fato corriqueiro, também, é a melhor audibilidade do sopro diastólico da estenose mitral nesta posição.
Quando há hipofonese das bulhas ou quando se quer tornar mais nítidos os sons originados na base do coração, solicita-se ao paciente que assuma a posição:
Posição de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame.
Assim postado, obtém-se maior aproximação do coração à parede torácica, tornando as bulhas e os outros sons mais audíveis.
Quando há hipofonese das bulhas ou quando se quer tornar mais nítidos os sons originados na base do coração, solicita-se ao paciente que assuma a posição:
Posição de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame.
Assim postado, obtém-se maior aproximação do coração à parede torácica, tornando as bulhas e os outros sons mais audíveis.
Objetivos da ausculta do coração
Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados:
Bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, sopros, ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso.
Bulhas cardíacas
Primeira bulha (B1)
O principal elemento na formação da 1a bulha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tricúspide (T).
A 1a bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2a bulha. Para representá-la, usamos a expressão onomatopaica “TUM” (Figura 47.3).
Em condições normais, a 1a bulha tem maior intensidade no foco mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2a bulha.
Em metade das pessoas normais, percebem-se separadamente os componentes mitral e tricúspide, fenômeno não relacionado com a respiração e sem significado patológico
Bulhas cardíacas
Segunda bulha (B2)
A 2a bulha (B2) é constituída de quatro grupos de vibrações; mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar.
Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada, correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda.
Por isso, no foco aórtico e na ponta do coração, a 2a bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico.
A 2a bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de tal modo que a designamos pela expressão TA
Em condições normais, a 2a bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). Explica-se tal fato pela maior proximidade da parede torácica das estruturas em que se originam esses sons.
Nas crianças, a 2a bulha tem maior intensidade no foco pulmonar.
Em adultos e pessoas idosas, observa-se o contrário, isto é, a 2a bulha é mais intensa no foco aórtico
Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar.
Para o reconhecimento da 2a bulha, deve-se estar atento ao fato de ela ocorrer depois do pequeno silêncio, ser de timbre mais agudo e ressoar de maneira mais seca. Essas características tornam possível compará-la ao som produzido quando se pronuncia a expressão “TA”.
Bulhas cardíacas
Ao que se deve o desdobramento fisiológico da 2a bulha cardíaca?
Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber, nitidamente, os dois componentes.
Quando a bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à expressão “TLA”.
O grau de desdobramento varia de indivíduo para indivíduo e é observado em quase todas as crianças.
Dicas:
Desdobramento de B1 não tem relação com a respiração
Desdobramento de B2 aparece na inspiração
Bulhas cardíacas
Terceira bulha (B3)
A 3a bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido.
Ausculta-se uma 3a bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos adultos jovens.
É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo; o receptor mais apropriado é o de campânula, isto porque esta bulha é um ruído de baixa frequência.
Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a expressão “TU”
Bulhas cardíacas
Quarta bulha (B4)
A 4a bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens.
A gênese da 4a bulha não está completamente esclarecida.
Atualmente, admite-se que esta bulha seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.
Resumidamente, diferencie as bulhas B1 x B2
Qual o sopro indicado abaixo?
SOPRO DIASTÓLICO
sopro diastólico - entre b2 e b1
sopro sistólico - entre b1 e b2
Restrição à abertura dos folhetos valvares mitral:
ETIOLOGIA PROVÁVEL: CARDIOPATIA REUMÁTICA
Doença inflamatória aguda, imunomediada e multissistêmica, que classicamente ocorre algumas semanas após um episódio de faringite por estreptococos do grupo A:
Notas práticas para reconhecimento das bulhas cardíacas
Características que devem ser descritas das bulhas - B1
INTENSIDADE: B1 - Normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas
Características que devem ser descritas das bulhas - B2
INTENSIDADE: B2 - Normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas
Sopros: intensidade
Graduação em 6 cruzes:
Exemplo de descrição da ausculta → bulhas cardíacas normofonéticas/hiperfonéticas/hipofonéticas/abafadas // ritmo regular em 2 tempos/irregular/regular em 3 tempos // ausência de sopro ou sopro sistólico/sopro sistólico, +++/6+, ejetivo, mais audível em foco aórtico acessório
Características que devem ser descritas das bulhas
Ritmo e Frequência Cardíaca
Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo.
Podem ser causados por:
↑ velocidade do sangue: esforço, anemia, febre, hipertireoidismo, gestação
Passagem por área estreita (Est, insuf valvar, CIA)
Passagem por área dilatada (aneurisma → aórtico abdominal)
sopro entre b1 e b2 → durante a sístole → válvula aórtica e valvula pulmonar abertas (o problema está entre essas duas válvulas, alguma delas pode não estar aberta completamente)
sopro entre b2 e b1 → durante a diastole → valvula mitral e tricuspide abertas
estenose valvar - diâmetro da válvula reduzido
insuficiência valvar → sopro mais suave, de retorno..
Qual é a manobra da imagem 1?
Manobra de Pachon
Imagem 2 - Inclinação do tórax para frente
