Sd Algica 3- Dor Toracica Flashcards
Pericardite aguda clinica
Dor toracica precordial continua tipo pleuritica que piora deitado e aliviada na posicao genupeitoral, sentado ou abracado ao travesseiro (posicao de blechmam), a dor pode simular a angina pectoris, tendo carater constritivo e irradiando para braco esq
Dispneia por hipoventilacao, devido dor pleuritica
Quadro viral inespecifico (se pericardite viral)
Taquicardia, atrito pericardico (sisto/diast) em 85%
Pericardite aguda dg
ECG: alt 90%: supra ST difuso com concavidade para cima 🙂 e onda T positiva e apiculada, em varias derivacoes, infra do intervado PR, nao evolui com formacao onda Q da necrose do IAM
ECO: se houver derrame, fala a favor de pericardite
Outros: TC, RM, medicina nuclear
Rx: coração em moringa
Obs: iam tem supra convexo 😕
Pericardite aguda etiologia
Viral/idiopatica: causa mais comum, os virus mais implicados sao coxsackie B e Echovirus tipo 8, na maioria dos casos o quadro e brando e autolimitado, ttm:Aine + colchicina ou AAS em dose alta/ ctc se refratario
Piogenica: grave: febre alta, calafrios, prostacao. A maioria atinge pericardio por infeccao contigua (pnm, empiema pleural, mediastinite), ttm: pericardiocentese e ATB empirico (ex: oxa+genta)
Uremica: derrame sg, responde dialise, refratario: AINE, ctc local e pericardiectomia
Dcas Reumaticas: Febre reumatica: autolimitado, “pericardite em pao com manteiga”, ttm AAS ou ctc
AR: dca art avancada e nodulos subcutaneos, derrame tem glic baixa e FR +
LES: associada a atividade da dca, ttm AINE ou ctc dose antiinflamatoria
Outros: relacionado HIV, pos-cx ❤️/trauma
Complicacoes pericardite
Tamponamento cardiaco (15%): necessita pericardiocentese Pericardite recorrente (20-30%): complicacao + comum Pericardite constritiva
Disseccao aorta local + comum e causas
Local + comum: parede lat direita aorta ascendente
Causa: 70% HAS, condicoes associadas: aneurisma aorta, sd marfan, sd ehlers-danlos, aortite inflamatoria (arterite cels gigantes, Takayasu), anomalias congenitas valva aortica, trauma
Classificacao disseccao aorta
DeBakey: I: ascendente e descendente
II: apenas aorta ascendente
III: apenas aorta descendente
Stanford: tipo A: ascendente (tipo I e II de DeBakey)
Tipo B: limitada a aorta descendente (tipo III)
Disseccao aorta clinica
Dor toracica intensa, ant (aorta ascendente) e/ou regiao interescapular (aorta descendente irradia para as costas) que tbm pode se estender ao abdome. E frequente que a dor migre com progressao da disseccao
As outras manifestacoes depende do acometimento dos ramos da aorta:
Aorta ascendente: IAM, ins aortica aguda (>50%) com sopro diastolico, tamponamento cardiaco
Arco aortico: carotida: deficit neurologico e AVE, subclavia: diferenca PA entre mmss
Aorda desc: hemotorax, isq mesenterica, isq renal
Disseccao aortica dg
Rx torax: mediastino alargado sugere
Pact estavel= angio-Tc/RM
Pct instavel= ECO transesofagico
Visualizam falsa luz!
Aortografia: indicada em casos de forte suspeita dg com testes nao invasivos - ou inconclusivos
Disseccao aorta ttm
Clinico: baixar PA (alvo PAS 100-110 e FC < 60
Esmolol (b-bloq preferido) ou propranolol iv +/- nitroprussiato de sodio
Labetalol iv (b-bloq alta e beta adrenergico e vasodilatador)
Cx: Stanford A SEMPRE Cx!
Stanford B apenas para casos complicados
Angina estavel dg
Angina tipica por esforco ou estresse aliviado por repouso ou nitrato com <15min. O limiar anginoso pode ser fixo ou variavel
Abordagem:
-Ecg: onda T simetrica e pontiaguda e desnivelamento de ST (inespecifico)
-Teste ergometrico: (1 exame), infra ST>=1mm retificado ou descendente; CI: limitacao fisica, ECG de base com HVE, BRE
-Perfusao com radionuclideos (Cintilo/PET de repouso e esforco): mostra defeito na perfusao no esforco, localiza melhor, avalia vitalidade miocardia (melhora repouso, reversivel e viavel), se limitacao fisica faz cintilo com dipiridamol (CI asma)/ECO com dobuta
-Testes anatomicos: angio-TC (valor preditivo neg alto) angio-RM e escore Ca
-Coroangiografia (padrao-ouro): indicacoes causa indefinida, angina limitante e refrataria, alto risco: isquemia com baixa carga, multiplos defeitos
- A lesao é realmente culpada? Refinamentos CAT: angiografia quantitativa, USG intravascular, Reserva de fluxo fracionada (FFR) alt se <=0,8
Classificacao angina estavel
Angina pela CCS: classe I: grandes esforcos, II: medios esforcos, III: pqnos esforcos, IV: minimos esforcos
Criterios de alto risco (mortalidade anual>3%):
Eco disfuncao grave em repouso (FE<35%), nao explicada por causas nao coronarianas
Teste ergometrico: infra ST>=2 em baixa carga esforco ou que persiste na recuperacao, inducao de supra ST, TV/FV
Cintilografia de repouso: grande area hipoperfusao (>=10% miocardio), sem hist infarto
Cintilo de estresse: defeitos em multiplos territorios vasculares ou hipoperfusao>=10% miocardio
Eco de estresse: motilidade anormal com dose baixa de dobuta (<=10mcg/kg/min) e Fc<120, dismotilidade >2 seg ou leitos, dilatacao VE, disfuncao de VE grave (FE<45% no exercicio ou queda >=10%)
Escore calcio: >400
Angio-Tc: dca multivascular, obst>=70% ou lesao tronco >50%
Ttm angina estavel
Controle: HAS,Dm, tabagismo, dislipidemia, obesidade, sedentarismo: dieta, exercicio e parar fumar
-Terapia anti-isquemica:
B-bloq (+/- nitrato vo ou sl), IECA (has, dm, ic, dca renal, vascular)
-Terapia antitrombotica: AAS (opcoes: ant ADP clopidogrel se alergia aas), estatina
ABC: AAS, b-bloq, Colesterol+ Captopril
*Nitratos: n usar junto sildenafil: risco hipotensao grave
Cat: refratarios
Melhor cx: acomete DA proximal, tronco, trivascular, DM, disfunsao VE
Angiodisplasia: objetivo estenose remanescente <50%, reestenose balao: 30-40%, stent: 10-30%
Cx: ponte safena: oclusao 50% em 10a, mamaria: 15% em 10a, porem tecnica mais dificil, preferencia na abordagem de DA
Sd coronariana aguda sem supra ST
Abordagem inicial
Trombo suboclusivo: dor prolongada >15-20min, instalacao rapida, em crescendo, com pqno esforco, vomitos
Abordagem: caracterizar dor, avaliar ecg e marcadores
ECG (em 10min): infra ST >=0,5mm e ondas T invertidas com amplitude >=2mm
Troponina:0-1h-3h
Angina instavel: marcadores -
IAM sem supra (subendocardio): marcadores+
Sd coronariana aguda sem supra
Estratificacao de risco
Risco de novo evento ou obito <=30d
Escores principais: TIMI/GRACE/PURSUIT
Risco imediato/mto alto: angina refrataria, instavel, arritmia grave (TV/FV) = terapia inv ate 2h
Risco alto/alt exames aum troponina ou ecg alt, GRACE>140 = terapia invasiva ate 24h
Risco moderado/ morbidades: DM, IR, IC, revascularizacao previa= terapia inv ate 72h
Ttm med sd coronariana aguda sem supra
Terapia anti-isquemica: B-bloq (+/- nitrato sl ou iv), IECA
Terapia antitrombotica: AAS + ant ADP (ticagrelor), estatina (ator), anticoagulante (fondaparinux, enoxaparina)
ABC: AAS+ ant ADP + Anticoagulante + angiografia, b-bloq, captopril + colesterol
Iam com supra st
Necrose transmural por trombo vermelho
Dor toracica anginosa (constrictiva precordial c/s irradiacao pra mandibula ou mse) de forte intensidade, nauseas, vomitos
Idosos, mulher e dm: dor atipica (queimacao) ou no abdome ou sem dor
Dg: clinica+ ecg supra st >=1mm em 2 derivacoes consecutivas, em V2-3 >=2mm (1,5mm mulher) marcadores miocardicos +
ECG no iam
Com supra: hiperaguda: supra st retificado ou concavo com onda T apiculada alta
Subaguda: supra st aboboda, onda q patologica e onda T invertida
Infarto antigo: onda q patologica e onda t invertida
Parede ant (DA): V1-V4
Parede lat (Cx): DI e aVL (lat alta), V5-6 (lat baixa)
Ant extenso (tronco CE ou DA+Cx): V1-6, DI aVL
Parede inf (CD 70%,raramente Cx): DII, DIII e aVF
Dorsal (CD ou Cx): V7-V8
VD (CD): V1, V3R, V4R (acompanha iam inf)
Cd= coronaria dir/ da= descendente ant/ cx= circunflexa
Obs: iam s/ supra: ci trombolitico
Iam c/ supra: indicado trombolitico
Ttm iam com supra
Terapia de reperfusao: criterios sintomas IAM, delta T ate 12h, supra ST >=2 derivacoes ou BRE novo
angioplastia (preferencia): ate 90 min (ou 120min se transferencia), preferencia tbm choque cardiogenico, ic grave, duvida dg, EAP ou CI e falha (de resgate) do trombolitico
Trombolitico: tenecteplase (tk) preferencia DU, estreptoquinase (sk), alteplase (tpa) na impossibilidade da angioplastia, em 30min, nesse caso o ant ADP sera clopidogrel, criterios de reperfusao: reducao >50% supra, pico precoce marcadores, arritmia de reperfusao, abolicao dor
Med: -Terapia anti-isquemica: B-bloq (+/- nitrato sl ou iv), IECA
-Terapia anti-trombotica: AAS+ anti ADP (ticagrelor), estatinas (ator), anticoagulante (HNF)
Estratificacao alta
Eco para todos
Teste funcional: sem revascularizacao ou parcial
CDI: para arritmias ventriculares instaveis apos 48h do iam ou FE<=30%, <=40% + holter alt, <=35% + icc classe II ou III
Drogas alta: AAS, inib P2Y12, bbloq, ieca, estatina
Classificacao killip: prognostico intra-hospitalar
Complicacoes iam: arritmias: ppc causa obito pre-hospitalar, choque cardiogenico: ppc causa obito hospitalar (classificacao de forrester), infarto VD: evitar nitrato, diuretico, morfina, sopro novo: ruptura de musculo papilar x CIV
Classificacao killip
I: sem IVE: sem estertores ou B3
II: IVE leve-mod: estertores e/ou B3
III: EAP: estertores alem da metado do hemitorax, franca dispneia, ortopneia
IV: choque cardiogenico: PAS<90, hipoperfusao periferica e organica, sinais de congestao pulm
Complicacao iam com arritmia
Taquicardia reentrante com fc>120 concomitante a dor iam é instavel: fazer cardioversao eletrica. Toda brad com hipotensao deve ser tratada
Extrassistoles: nao tratar
FA: mau prognostico, alta resposta: cardioversao, persistente: anticoagular e controlar fc
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA): arritmia de reperfusao, nao tratar
TV nao sustentada: fase aguda nao tratar
TV monomorfica sustentada: cardioverter, CDI
FV causa + comum de morte extra hospitalr
Indicacoes CDI: PCR, tv sustentada, FE<30%
Bradi: associada a infarto parede inf
Complicacao hemodinamica iam supra
Choque cardiogenico: maior causa morte intra hospitalar, + comum parede ant, PAS<90,hipoperfusao e congestao pulm, ttm revascularizacao de emergencia com angioplastia indenpendente do tempo de infarto, suporte hemodinamico
EAP: iam parede ant, dispneia, ortopneia, cianose, estertor em mais metade hemitorax, B3 ttm: O2 ou VPP, furosemida, nitroglicerina e dobuta
Infarto VD: associado a inf parede inf, hipotensao, turgencia jugular, sinal kussmaul, ictus VD, hepatomegalia, bradicardia mto comum, ECG com supra em D2, D3, aVF e V3R, V4R, ttm: resposicao volemica, dobuta, reperfusao e marca passo
CI: diureticos, nitrato, morfina
Complicacoes mecanicas iam
Rotura do mm papilar: leva ins mitral aguda: EAP, choque cardiogenico, sopro sistolico intenso no foco mitral irradiando borda external esq, axila, + comum iam parede inf, ttm cx
Rotura de septo interventricular: CIV: EAP, choque, sopro holossistolico borda esternal esq, + comum iam parede ant, sem cx
Rotura de parede livre ventriculo: rotura parede, + comum VE, leva a morte subita, so sobrevive se sg é tamponado no pericardio (pseudoaneurisma ventricular), triade beck, ttm cx
Aneurisma ventricular: complicacao mecanica mais comum, + iam parede ant, desloca ictus, supra ST persistente e abaula RX, ttm cx nos refratarios de icc, angina e tv sustentada
Complicacao tromboembolica no iam
Formacao trombo mural no VE, comum no iam parede ant com acinesia, discinesia ou aneurisma da regiao apical do VE
Dg com eco
Complicacao + comum: AVE isquemico
Indicacoes de warvarin no iam com supra: FA de alto risco, protese mecanica valvar, tvp, hipercoagulabilidade, trombo mural, acinesia e dicinesia apical ant
Faixa INR 2-2,5, por 3m
Complicacao dor toracica pos iam
Angina pos-iam: angina em repouso ou minimos esforcos >48h e <2sem apos iam, risco elevado novo iam e obito, ttm revascularizacao
Reinfarto: maior no grupo que usou trombolitico, novo pico marcadores, ttm angioplastia
Pericardite pos-iam:
Pericardite epistenocardica: <=2sem apos iam, dor pleuritica, posicao dependente, atrito pericardico, ecg com supra poupa V1 e aVR, concavo, infra PR, ttm AAS 4/4h 1g
Sd de dressler: pericardite >2sem pos iam por reacao autoimune, febre baixa, mialgia, dor pleuritica, leucocitose, aum VHS, mesmo ttm
Costocondrite (sd tietze)
Dor toracica a digitopressao
Aine
Espasmo esofagiano difuso
Dor pos-prandial que parece coronariana e melhora com nitrato, testes cardiacos normais!
Clinica: dor toracica + disfagia
Dg: esofagografia baritada em saca rolhas
Esofagomanometria (padrao-ouro)
Ttm: nitrato ou ant Ca
Opcoes: antidepressivo, sildenafil, botox,
Cx refratarios: esofagomiotomia longitudinal
Resumo dg angina estavel
ECG repouso> testes provocativos:
1 opcao: teste ergometrico
Se ECG base alt: cintilo/PET
Se limitacao fisica: Estresse farmacologico dipiridamol/dobuta
> Testes anatomicos Antio-TC/RM>CAT e FFR
