Pneumonia Comunitaria E Nasocomial Flashcards
Pnm lobar x broncopneumonia
Lobar: em lobo pulmonar, 90% pneumococo
Broncopneumonia: consolidacao multifocal, que predominan na regiao peribronquica, tipo + comum pnm
Pnm tipica x atipica
Atipicos: nao podem ser isolados por culturas convencionais como gram: mycoplasma pneumoniae (+ comum), chlamydia pneumoniae, legionella e virus, inicio subagudo, febre baixa, tosse seca, infiltrado intersticial (excecao legionella, clinica=tipica)
Tipicos: pneumococo, h. Influenza, s. Aureus, gram - como K pneumoniae e P aeruginosa. Inicio hiperagudo, febre alta, dor pleuritica, tosse com expectoracao e imagem com consolidacao
Agentes PAC em ordem
1- pneumococo (tipico) 2- mycoplasma 3- clamydia pneumoniae 4- virus 5- haemophilus (tipico) Se foi internado incluir legionella
Conduta dg na pnm
Ttm ambulatorial: ttm empirico sem exames (nao procura agente)
Ttm hospitalar: coletar amostras antes do inico atb (exame escarro), iniciar atb empirico
Escolha ttm ambulatorial ou internar
CURB-65 >=2 pontos internar Confusao mental Ureia >=43 Respiracao >=30irpm Baixa PA (sist<90 ou diast<=60) 65 anos ou mais
Considerar em: comorbidades, multilobar, sat<90, limitacao psicossocial ou economica, via oral indisponivel
Escolha de ttm enfermaria ou CTI
Criterios maiores: choque septico e/ou necessidade de ventilacao mecanica.
criterios menores:PaO2/FiO2<250, infiltrado multilobar, Pas<90 e Pad<60
1 maior ou 2 menores> terapia intensiva
Escolha atb no ttm ambulatorial e em enfermaria
Ambulatorial Higido, sem fator de risco para pneumococo resistente: Macrolideo (azitro, claritro, eritromicina) ou doxiciclina (EUA) ou Amoxicilina
Ttm enfermaria ou ambulatorial com Comorbidades, uso atb nos ultimos 3m, fator de risco para pneumococo resistente: fluorquinolona respiratoria (moxi, gemi e levofloxacin) ou macrolideo+ betalactamico (amoxi-clavulanato, ceftriaxone, cefuroxima, cefotaxima, amp-sulbactan)
Escolha atb em CTI
Minino recomendado: betalactamico+ azitromicina ou betalactamico+ fluorquinolona
Cefotaxima, ceftriaxona, amp-sulbactam + azitro ou fluorquinolona
Pensando em pseudomonas aeruginosa: betalactamico+ fluorquinolona com acao antipseudomonas +/- aminoglicosideo
OU betalactamico+azitromicina+ aminoglicosideo
Pensando MRSA: acrescentar vancomicina ou linezolida
Alergicos a penicilina em CTI: trocar blactamico por aztreonam
Pnm com resolucao lenta ou nao responsiva ao ttm em 48/72h
1- bacteria resistente
2-colecao purulenta (empiema, abcesso) ou pnm obstrutiva
3- germe nao coberto: tb, pneumocystis jirovecii, fungo…
4- febre do atb
5- infiltrado nao infeccioso (neoplasia, tep, vasculite, colagenoses…
Solicitar broncoscopia, bx, anti-HIV…
Pnm ambulatorial
Pnm nas primeiras 48h apos admissao hospitalar
Nao e comunitaria: internacao ha menos 90 dias, internacao domiciliar, moradores de casas de repouso, em esquema de hemodialise, atb iv ou QT nos ultimos 30d
Dif exame fisico de consolidacao e derrame pleural
Consolidacao: som bronquial, aum fremito, submacicez, broncofonia, pecteriloquia
Derrame: abolicao MV, abolicao fremito, submacicez, egofonia
Cd: toracocentese dg
Criterios de light
1 ou +=exsudato
Relacao prot do liquido pleural/prot serica > 0,5
Relacao LDH liq pleural/LDH serica >0,6
LDH do liq pleural >2/3 do limite sup do LDH serico ou >200
Exsudato: pnm, tb, ca
Transudato: ic, sd nefrotica, cirrose
Criterios para empiema
Ph<7,2 Glicose <60 LDH>1000 Aspecto purulento Presenca de bacterias no gram Cd: drenagem
Pnm necrotizante ou abcesso pulmonar
Broncoaspiracao
Segmento mais comum: segmento posterior do lobo superior e superior do lobo inferior do pulmao direito
Atb: clindamicina ou amox-clavulanato ou oxacilina por 3-4sem
Drenagem: se nao melhorar em 5d ou >6-8cm
Pnm nasocomial
Ocorre apos 48h contadas desde qdo admitido no hospital
Pnm associada a VM
Pnm que se instala mais de 48h apos IOT e inicio de VM
Agentes da pnm nasocomial e da VM
+comum gram -: pseudomonas
Gram +: pneumococo, s. Aureus e haemophilus tbm sao presentes
Pnm nasocomial dg
Surgimento ou agravamento de infiltrado no rx associado a pelo menos 2:
Febre >=38, leucocitose>10.000 ou leucopenia <4000, purulencia do escarro ou secrecao traqueal, piora da oxigenacao (queda da relacao PaO2/FiO2)
Colher hemocultura, secrecao traqueal
Fatores de risco MDR/MRSA
> 10% dos gram- do CTI forem MDR ou qdo prevalencia desconhecida
Fator risco para infeccao MDR: uso atb iv nos ultimos 90d, choque séptico no momento da PAVM, SDRA precedendo PAVM, PAVM ocorrendo >5d de hospitalizacao, necessidade dialise antes PAVM
Fator risco apenas MRSA: >20% S.aureus isolados sao MRSA ou prevalencia desconhecida, uso atb iv <90d
Risco alto morte: choque septico ou IOT devido Pnm
Ttm pnm nasocomial e PAVM
Baixo risco morte/ sempre cobre pseudomonas: piperacilina-tazo, cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem ou levo
Fator de risco MRSA: droga ant (ou ceftazidime ou cipro ou aztreonam) + associar vancomicina ou linezolida
Alto risco morte ou uso atb iv <90d ou risco MDR: triplice: ant + quinolona antipseudomonas ou aminoglicosideo (levo, cipro, amicacina, genta ou tobramicina, polimixina B/colistina (se PAVM)
Influenza clinica
Ocorre inverno, transmitida por aerossois
Clinica: febre, cefaleia, mialgia, astenia, sint resp como tosse e inflamacao orofaringea, regride 2-5d, mas tosse pode permanecer por mais tempo.
Sd resp aguda grave (SRAG): sd gripal+dispneia, associada a um destes: satO<95%, desconforto resp, taquipneia, hipotensao
Influenza dg
Nos surtos: clinico
Pode ser detectado por testes sorologicos rapidos ou PCR
Leucopenia discreta, leucocitose discreta ou nl no final, leucocitose importante indica infeccao bacteriana secundaria
Influenza ttm
Dca nao complicada: repouso, sintomaticos, hidratacao
Antiviral: oseltamivir (tamiflu)
Indicacoes: ate 48h do inicio
Dca grave: <2 ou >60a, gestante, puerperas (<=2sem parto), dcas cronicas, imunodeprimidos, obesos morbidos, institucionalizados, <19a em uso AAS (risco sd reye), indigenas aldeados
Vacina: anual
Derrame pleural com amilase alta
Pancreatite, cancer ou rotura esofago
Ordem dos agentes PAC na DPOC
1- haemophilus
2- pneumococo
3- moraxella
St pneumoniae
+ comum
Pode causar derrame pleural (agente + comum pnm com derrame), pnm redonda ou pseudotumoral
Legionella
Agente atipico bacilo gram -, causa quadro tipico grave
Sinal de faget: febre com FC nl
Diarreia, dor abdominal, hipoNa, aum transaminases
Fator risco: exposicao ar condicionado
Dg: escarro -, pedir antigeno urinario
Klebsiella
Bacilo gram -, causa pnm grave em etilistas e dm
Causa pnm do lobo pesado
S. Aureus
Coco gram +, causa pnm grave, em lactentes e + comum, ocorre pos-influenza, pct fibrose cistica, usuarios drogas IV, pct com bronquiectasias
Causa: pneumatoceles (complica pneumotorax), derrame (agente que tem maior facilidade causar derrame), pnm necrotizante (<2cm), abcesso (>=2cm)
Pseudomonas
Bacilo gram -, pnm grave, comum em: fibrose cistica, bronquiectasias, neutropenia, corticoide, imunodeprimidos
Mycoplasma pneumoniae
Pnm atipica na idade 5-20a
Clinica: sd gripal arrastada; bolhas na membrana timpanica (miringite bolhosa), anemia hemolitica por aum IgM (crioaglutininas), stevens-johson, raynald, guillain-barre, meningoencefalite
Ttm: macrolideo
Anaerobios
46% polimicrobiana
Dentes em mau estado com halito fetido e macroaspiracao (alcoolatra, dim nivel consciencia, dist degluticao)
Pct com macroaspiracao: pnemonite>pnm necrosante e polimicrobiana
Ttm: clindamicina ou amoxclavulanato
Derrame pleural puncionavel
> 20% hemitorax, perfil com altura >5cm, laurell >1cm
Obs: se derrame nao “correu” (septacao ou loculacao): USG, se + (septado): pleuroscopia
Qdo retirar dreno
Melhora clinica e laboratorial, drenagem pelo tubo<50ml/d, reexpansao completa da cavidade
Se nao melhorar: pleuroscopia+lise de aderencias
