Pneumonia Comunitaria E Nasocomial

Question 1

Pnm lobar x broncopneumonia

Answer 1

Lobar: em lobo pulmonar, 90% pneumococo

Broncopneumonia: consolidacao multifocal, que predominan na regiao peribronquica, tipo + comum pnm

Question 2

Pnm tipica x atipica

Answer 2

Atipicos: nao podem ser isolados por culturas convencionais como gram: mycoplasma pneumoniae (+ comum), chlamydia pneumoniae, legionella e virus, inicio subagudo, febre baixa, tosse seca, infiltrado intersticial (excecao legionella, clinica=tipica)

Tipicos: pneumococo, h. Influenza, s. Aureus, gram - como K pneumoniae e P aeruginosa. Inicio hiperagudo, febre alta, dor pleuritica, tosse com expectoracao e imagem com consolidacao

Question 3

Agentes PAC em ordem

Answer 3

1- pneumococo (tipico) 
2- mycoplasma
3- clamydia pneumoniae
4- virus
5- haemophilus (tipico)
Se foi internado incluir legionella

Question 4

Conduta dg na pnm

Answer 4

Ttm ambulatorial: ttm empirico sem exames (nao procura agente)

Ttm hospitalar: coletar amostras antes do inico atb (exame escarro), iniciar atb empirico

Question 5

Escolha ttm ambulatorial ou internar

Answer 5

CURB-65 >=2 pontos internar
Confusao mental
Ureia >=43
Respiracao >=30irpm
Baixa PA (sist<90 ou diast<=60)
65 anos ou mais

Considerar em: comorbidades, multilobar, sat<90, limitacao psicossocial ou economica, via oral indisponivel

Question 6

Escolha de ttm enfermaria ou CTI

Answer 6

Criterios maiores: choque septico e/ou necessidade de ventilacao mecanica.
criterios menores:PaO2/FiO2<250, infiltrado multilobar, Pas<90 e Pad<60

1 maior ou 2 menores> terapia intensiva

Question 7

Escolha atb no ttm ambulatorial e em enfermaria

Answer 7

Ambulatorial Higido, sem fator de risco para pneumococo resistente: Macrolideo (azitro, claritro, eritromicina) ou doxiciclina (EUA) ou Amoxicilina

Ttm enfermaria ou ambulatorial com Comorbidades, uso atb nos ultimos 3m, fator de risco para pneumococo resistente: fluorquinolona respiratoria (moxi, gemi e levofloxacin) ou macrolideo+ betalactamico (amoxi-clavulanato, ceftriaxone, cefuroxima, cefotaxima, amp-sulbactan)

Question 8

Escolha atb em CTI

Answer 8

Minino recomendado: betalactamico+ azitromicina ou betalactamico+ fluorquinolona
Cefotaxima, ceftriaxona, amp-sulbactam + azitro ou fluorquinolona

Pensando em pseudomonas aeruginosa: betalactamico+ fluorquinolona com acao antipseudomonas +/- aminoglicosideo
OU betalactamico+azitromicina+ aminoglicosideo

Pensando MRSA: acrescentar vancomicina ou linezolida
Alergicos a penicilina em CTI: trocar blactamico por aztreonam

Question 9

Pnm com resolucao lenta ou nao responsiva ao ttm em 48/72h

Answer 9

1- bacteria resistente
2-colecao purulenta (empiema, abcesso) ou pnm obstrutiva
3- germe nao coberto: tb, pneumocystis jirovecii, fungo…
4- febre do atb
5- infiltrado nao infeccioso (neoplasia, tep, vasculite, colagenoses…

Solicitar broncoscopia, bx, anti-HIV…

Question 10

Pnm ambulatorial

Answer 10

Pnm nas primeiras 48h apos admissao hospitalar

Nao e comunitaria: internacao ha menos 90 dias, internacao domiciliar, moradores de casas de repouso, em esquema de hemodialise, atb iv ou QT nos ultimos 30d

Question 11

Dif exame fisico de consolidacao e derrame pleural

Answer 11

Consolidacao: som bronquial, aum fremito, submacicez, broncofonia, pecteriloquia

Derrame: abolicao MV, abolicao fremito, submacicez, egofonia
Cd: toracocentese dg

Question 12

Criterios de light

Answer 12

1 ou +=exsudato
Relacao prot do liquido pleural/prot serica > 0,5
Relacao LDH liq pleural/LDH serica >0,6
LDH do liq pleural >2/3 do limite sup do LDH serico ou >200

Exsudato: pnm, tb, ca
Transudato: ic, sd nefrotica, cirrose

Question 13

Criterios para empiema

Answer 13

Ph<7,2 
Glicose <60
LDH>1000
Aspecto purulento
Presenca de bacterias no gram
Cd: drenagem

Question 14

Pnm necrotizante ou abcesso pulmonar

Answer 14

Broncoaspiracao
Segmento mais comum: segmento posterior do lobo superior e superior do lobo inferior do pulmao direito
Atb: clindamicina ou amox-clavulanato ou oxacilina por 3-4sem
Drenagem: se nao melhorar em 5d ou >6-8cm

Question 15

Pnm nasocomial

Answer 15

Ocorre apos 48h contadas desde qdo admitido no hospital

Question 16

Pnm associada a VM

Answer 16

Pnm que se instala mais de 48h apos IOT e inicio de VM

Question 17

Agentes da pnm nasocomial e da VM

Answer 17

+comum gram -: pseudomonas

Gram +: pneumococo, s. Aureus e haemophilus tbm sao presentes

Question 18

Pnm nasocomial dg

Answer 18

Surgimento ou agravamento de infiltrado no rx associado a pelo menos 2:
Febre >=38, leucocitose>10.000 ou leucopenia <4000, purulencia do escarro ou secrecao traqueal, piora da oxigenacao (queda da relacao PaO2/FiO2)

Colher hemocultura, secrecao traqueal

Question 19

Fatores de risco MDR/MRSA

Answer 19

> 10% dos gram- do CTI forem MDR ou qdo prevalencia desconhecida
Fator risco para infeccao MDR: uso atb iv nos ultimos 90d, choque séptico no momento da PAVM, SDRA precedendo PAVM, PAVM ocorrendo >5d de hospitalizacao, necessidade dialise antes PAVM

Fator risco apenas MRSA: >20% S.aureus isolados sao MRSA ou prevalencia desconhecida, uso atb iv <90d

Risco alto morte: choque septico ou IOT devido Pnm

Question 20

Ttm pnm nasocomial e PAVM

Answer 20

Baixo risco morte/ sempre cobre pseudomonas: piperacilina-tazo, cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem ou levo

Fator de risco MRSA: droga ant (ou ceftazidime ou cipro ou aztreonam) + associar vancomicina ou linezolida

Alto risco morte ou uso atb iv <90d ou risco MDR: triplice: ant + quinolona antipseudomonas ou aminoglicosideo (levo, cipro, amicacina, genta ou tobramicina, polimixina B/colistina (se PAVM)

Question 21

Influenza clinica

Answer 21

Ocorre inverno, transmitida por aerossois
Clinica: febre, cefaleia, mialgia, astenia, sint resp como tosse e inflamacao orofaringea, regride 2-5d, mas tosse pode permanecer por mais tempo.
Sd resp aguda grave (SRAG): sd gripal+dispneia, associada a um destes: satO<95%, desconforto resp, taquipneia, hipotensao

Question 22

Influenza dg

Answer 22

Nos surtos: clinico
Pode ser detectado por testes sorologicos rapidos ou PCR
Leucopenia discreta, leucocitose discreta ou nl no final, leucocitose importante indica infeccao bacteriana secundaria

Question 23

Influenza ttm

Answer 23

Dca nao complicada: repouso, sintomaticos, hidratacao
Antiviral: oseltamivir (tamiflu)
Indicacoes: ate 48h do inicio
Dca grave: <2 ou >60a, gestante, puerperas (<=2sem parto), dcas cronicas, imunodeprimidos, obesos morbidos, institucionalizados, <19a em uso AAS (risco sd reye), indigenas aldeados

Vacina: anual

Question 24

Derrame pleural com amilase alta

Answer 24

Pancreatite, cancer ou rotura esofago

Question 25

Ordem dos agentes PAC na DPOC

Answer 25

1- haemophilus
2- pneumococo
3- moraxella

Question 26

St pneumoniae

Answer 26

+ comum

Pode causar derrame pleural (agente + comum pnm com derrame), pnm redonda ou pseudotumoral

Question 27

Legionella

Answer 27

Agente atipico bacilo gram -, causa quadro tipico grave
Sinal de faget: febre com FC nl
Diarreia, dor abdominal, hipoNa, aum transaminases
Fator risco: exposicao ar condicionado
Dg: escarro -, pedir antigeno urinario

Question 28

Klebsiella

Answer 28

Bacilo gram -, causa pnm grave em etilistas e dm

Causa pnm do lobo pesado

Question 29

S. Aureus

Answer 29

Coco gram +, causa pnm grave, em lactentes e + comum, ocorre pos-influenza, pct fibrose cistica, usuarios drogas IV, pct com bronquiectasias
Causa: pneumatoceles (complica pneumotorax), derrame (agente que tem maior facilidade causar derrame), pnm necrotizante (<2cm), abcesso (>=2cm)

Question 30

Pseudomonas

Answer 30

Bacilo gram -, pnm grave, comum em: fibrose cistica, bronquiectasias, neutropenia, corticoide, imunodeprimidos

Question 31

Mycoplasma pneumoniae

Answer 31

Pnm atipica na idade 5-20a
Clinica: sd gripal arrastada; bolhas na membrana timpanica (miringite bolhosa), anemia hemolitica por aum IgM (crioaglutininas), stevens-johson, raynald, guillain-barre, meningoencefalite
Ttm: macrolideo

Question 32

Anaerobios

Answer 32

46% polimicrobiana
Dentes em mau estado com halito fetido e macroaspiracao (alcoolatra, dim nivel consciencia, dist degluticao)
Pct com macroaspiracao: pnemonite>pnm necrosante e polimicrobiana
Ttm: clindamicina ou amoxclavulanato

Question 33

Derrame pleural puncionavel

Answer 33

> 20% hemitorax, perfil com altura >5cm, laurell >1cm

Obs: se derrame nao “correu” (septacao ou loculacao): USG, se + (septado): pleuroscopia

Question 34

Qdo retirar dreno

Answer 34

Melhora clinica e laboratorial, drenagem pelo tubo<50ml/d, reexpansao completa da cavidade
Se nao melhorar: pleuroscopia+lise de aderencias