Sd Algica 2- Cefaleias

Question 1

Enxaqueca (migranea)

Answer 1

10% populacao, 3:1 mulher, inicio adolescencia, pico 30-50a, h.familiar (60-80%)
Fatores precipitantes: clima, estresse, alimentos, alcool, pre-menstrual
Dor: frontotemporal uni, pulsatil, mod a grave, dura 4-72h, periodo manha ou final da tarde, pct repousa em ambiente escuro, dor piora com esforco fisico, apresenta aura (20%), os prodromos precedem a dor em, no maximo 60min, nauseas, vomitos, foto e fonofobia

Se aura: enxaqueca classica

Question 2

Ttm enxaqueca

Answer 2

Abortivo: triptanos (escolha), doses altas AINE+ metoclopramida se vomitos
Profilatico: beta-bloq(escolha), opcao: antidepressivos, anticonvulsivantes, flunarizina
Indicacao de ttm profilatico: >=3 a 4 crises/mes

Question 3

Tensional

Answer 3

40-70% pop, 1,2:1 mulher, pico 30-40a, s/ h.familiar, fatores precipitantes: estresse
Dor: bilateral, holocraniana, opressiva, leve a mod, 30min-7d, final da tarde, nao impede atividades do pct, sem aura, hiperestesia e hipertonia da mm pericraniana

Question 4

Ttm tensional

Answer 4

Abortivo: analgesicos comuns ou AINE
Profilatico: antidepressivos triciclicos (amitriptilina)
Indicacao de ttm profilatico: cefaleia >=15d/mes

Question 5

Cefaleia em salvas (cluster headache)

Answer 5

Rara, 3:1 homens, pico 20-30a, s/ h.familiar, fatores precipitantes: alcool(70%),
Dor: periorbitaria unilateral, em facadas, insuportavel, 15-180min, periodo noturno, pct mto agitado, por vezes bate a cabeca na parede e ameaca suicidio, s/ aura, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestao nasal, sudorese facial, miose, ptose, edema palpebral

Question 6

Ttm cefaleia em salvas

Answer 6

Abortivo: oxigenio, opcao: triptanos sc ou intranasal
No primeiro episodio: RM ou TC para dg diferencial
Profilatico: verapamil (escolha), opcoes: acido valproico, litio
Indicacao para ttm profilatico: sempre!

Question 7

Enxaqueca basilar

Answer 7

Presenca de vertigem, zumbido e diplopia

Question 8

Triade hemorragia subaracnoide

Answer 8

Cefaleia subita intensa+sincope+ rigidez de nuca

Tc de cranio, se nl faz puncao lombar

Question 9

Clinica ave intraparenquimatoso

Answer 9

Cefaleia subita intensa + deficit focal+ rebaixamento da consciencia (subagudo)

Question 10

Meningite bacteriana epidemio

Answer 10

Ocorre mais inverso (aglomeracao em ambientes fechados-transmissao respiratoria)
90% em ccas ate 5a
Fatores risco: idade avancada, imunodepressao, alcoolismo, TCE, neurocirurgia

Question 11

Meningite bacteriana etiologia

Answer 11

GERAL: Br-ministerio saude: neisseria meningitis (meningococo)
Eua-harrison: pneumococo, 2 meningococo
POR IDADE: recem-nsc: streptococo grupo B, e.coli, listeria (tbm idoso)
1m-20a: neisseria m., pneumococo, haemophilus
>=20a: pneumococo, n. Meningitis
Apos TCE/fistula lcr: pneumococo

Question 12

Populacao de risco para patogenos especificos da meningite bact

Answer 12

Listeria: neonatos, idosos, transplantados, gestantes, ca, imunossupressores
Bastonetes gram-neg: alcoolatras, dm, ITU cronica, estrongiloidiase disseminada ou neurocx
S agalactiae: recem-nascido, >50a dcas cronicas
S aureos e Sepidermidis: DVP, QT intratecal, neurocx, fratura aberta cranio
Pos puncao lombar: Saureos e Pseudomonas

Question 13

Patogenia meningite bact

Answer 13

Precedita colonizacao VAS, reacao imune e responsavel pela clinica
Bact- inflamacao e aum permeabilidade vasc- edema cerebral vasogenico e extravasamento de prot e leuc no lcr - bloqueio reabsorcao lcr - hidrocefalia e edema cerebral intersticial e citotoxico, ave e convulsoes
Edema - hipertensao intracraniana e coma

Question 14

Clinica de meningite bact

Answer 14

Febre+ cefaleia + rigidez de nuca
Rebaixamento do nivel de consciencia (75%), dim Na(SIAD), HIC
Nauseas, vomitos, fotofobia
Convulsoes (20-40%)- tardias >48h se associal a pior prognostico
Recem nascidos: quadro inespecifico (febre, irritabilidade, vomitos, convulsoes) por isso recomenda-se puncao lombar em toda sepse nesta idade

Question 15

Exame fisico da meningite bact

Answer 15

Hipertensao intracraniana (HIC): pupilar dilatadas e pouco reativas, papiledema, paralisia do VI par, descerebracao, reflexo de Cushing (bradicardia, has, arritmia resp)
Sinais de irritacao meningea: kernig e bruszinski
Petequias de purpuras sugerem meningococcemia (sepse pelo meningococo) precedidas por exantema de evolucao rapida, logo apos inicio febre

Question 16

Cd dg e terapeutica meningite bact

Answer 16

Suspeita= coleta hemoculturas, puncao lombar e atb empirico
Requerem TC ou RM antes puncao lombar: imunocomprometidos, TCE recente, papiledema, alt nivel de consciencia, deficit fotal
Nao atrasar atb: iniciar antes exame de imagem
Nunca fazer puncao em pc com HIC grave, insuficiencia resp aguda, discrasia sg
Cultura VAS nao sao uteis!

Question 17

Analise puncao lombar meningite bact

Answer 17

Pressao de abertura elevada >18cmH2O, cor turva ou purulenta
Cels >100 cels/mm (pleocitose), predominio PMN
Hipoglicorraquia (glic inf a 40 ou relacao glic lcr/soro<0,4
Hiperprotreinorraquia (>45mg/dl)
Aglutinacao latex: boa sensibilidade e especificidade
PCR, gram (60-80%), cultura (80-90%)

Question 18

Dg bact pelo gram

Answer 18

Pneumococo: diplococos gram Positivos
Neisseria= diplococos gram Negativos
Listeria= bastonete gram +
Bacilo gram -=haemophilus
Cocos gram + em cachos= estafilo

Question 19

Obs sobre meningite meningococcica

Answer 19

Bx lesoes petequiais ajuda no dg
Apresentacoes:
-Meningite sem meningococcemia: 55% melhor prognostico
-meningite+meningococcemia: 30%
-Meningococcemia fulminante (s/ meningite): 15% pior prognostico

Question 20

Atb empirico meningite bact

Answer 20

Ate 1m: cefotaxime+ampicilina
1-3m: cefotaxime ou ceftriaxone+ ampicilina
3m-55a: cefotaxime ou ceftriaxone ou cefepime + vancomicina
>55a, alcoolatras, debilitados, transplantados, gestantes, ca: = ant+ ampicilina
Nasocomial, pos-TCE, pos-neurocx, neutropenicos, imunocomprometicos: ceftazidime ou meropenem + vanco+ ampi
Pos- puncao lombar: ceftazidime+ oxacilina

Pneumococo: cefalosporina+vanco
Meningococo responde pen cristalina
Listeria: ampicilina
Pseudomonas: ceftazidime, cefepime ou meropenem

Question 21

Ttm alem de atb (corticoide, isolamento, hidratacao) da meningite bact

Answer 21

Corticoide (dexametasona) durante 2-4d reduz sequelas (principalmente surdez) na meningite por hemofilo e pneumococo, iniciar o mais rapido possivel

Isolamento resp (goticulas) ate 24h de ttm na meningite por meningococo e hemofilo

Reposicao volemica vigorosa na hipotensao (geralmente meningite meningococica)

Question 22

Qdo repetir vacinacao na meningite bact

Answer 22

Apos 24-36h de ttm meningite por pneumococo e apos 48h na meningite por S. aureos
Apos 48h de ttm em caso de piora clinica

Question 23

Indicacoes de profilaxia meningococo

Answer 23

Contactantes intimos (ccas da creche, moram junto, profissionais saude que tiveram contato com secrecao resp) e tbm para proprio pct no momento da alta (exceto se ttm foi com cefalosporina)
Rifampicina 600mg 12/12h por ou 10mg/kg por 2d (escolha)
Opcoes: ceftriaxone (gestante),cipro, azitro

Question 24

Indicacoes de profilaxia para hemofilo

Answer 24

Para totos contactantes familiares e ccas/adultos da creche sempre que houver um individuo sucetivel no grupo (ccas nao vacinadas e <5a ou imunocomprometido). Tbm para o pct na alta (exceto se ttm com cefalosporina)
Rifampicina 600mg 1x/d por 4d

Vacinacao hemofilo tipo B: todas ccas ate 5a

Question 25

Sinal de kernig

Answer 25

Flete coxa sobre quadril e joelho sobre a coxa, qdo examinador tenta estender a perna o paciente refere dor

Question 26

Sinal de brudzinski

Answer 26

Flexao involuntaria da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia ao tentar fletir a cabeca

Question 27

Etiologia meningite viral

Answer 27

Enterovirus (coxsackie, ecovirus) causam 75-90%
Outros: herpes simplex, varicela zoster, epstein-barr, hiv, caxumba

Obs: no lactente, meningite com liq claro poder ser silifis
No adulto jovem sempre pesquisar hiv

Question 28

Clinica e dg meningite viral

Answer 28

Clinica: semelhante a bact, porem menos grave, sinais de kernig/brudzinski sao habitualmente ausentes

Dg: lcr claro, aum cels (mas <500) e predominio mononuclear, elevacao discreta prot e glic nl
Etiologico e feito cultura, sorologia, coprocultura p/ virus e cultura de secrecao nasofaringe, PCR (mais sensivel)

Question 29

Ttm meningite viral

Answer 29

Suporte, geralmente nao e necessario internar

Nos casos graves de meningite pos HSV, VSV, EBV, alguns autores recomendam aciclovir

Question 30

Meningoencefalite herpetica

Answer 30

Meningoencefalite grave, assemelha a meningite bact
Causada pelo Herpes simplex 1
Clinica: igual m. Bact+ disturbios do comportamento, sinais focais e difusos
Lcr: igual viral, PCR da dg
Exame de neuroimagem e EEG: alt lobo temporal
Ttm: aciclovir
Na duvida entre bact ou herpetica, tratar ambas empiricamente

Question 31

Meningite tb clinica e complicacoes

Answer 31

Uma das formas mais graves de tb, alta morbimortalidade, a BCG dim risco, mas n impede
Acontece na forma primaria em ccas, pos-primaria adultos
Clinica: subagudo, sintomas inespecificos 2-3sem, cefaleia, febre, sinais meningeos, torpor, coma, crise convulsiva
Complicacoes: compressao par craniano, vasculite levandp infarto cerebral, hidrocefalia hiperbarica, SIAD, tuberculomas

Question 32

Meningite tb dg

Answer 32

Rx torax: tb primaria 60% ccas, pos-primaria ou cicatricial 45% adultos
Tc cranio: hidrocefalia: 85% ccas e 50% adultos, outros: hipercaptacao da meninge basal, infartos, tuberculomas
Lcr: prot mto alta (100-150), aum cels com predominio mononuclear (100-500), hipoglicorraquia (<40)
ADA tem acuracia de 90%
BAAR raramento +, cultura + em 50%
O PPD geralmente nao e importante, a nao ser nos casos de conversao recente

Question 33

Meningite tb ttm

Answer 33

RIPE 9m + corticoide nas primeiras 4-8sem
Puncao lombar a cada 15d, ate normalizar a prot, nao e preciso firmar dg para tratar
Suspeitou=ttm
Hidrocefalia e a sequela mais comum

Question 34

Abcesso cerebral bact clinica

Answer 34

Causas: foco supurativo, TCE penetrante, neurocx, disseminacao hematogenica, criptogenico (20-30%)
Localizacao + fc: frontal e frontoparietal
Clinica: triade de cefaleia+ febre+deficit focal (os 3 juntos em <50% dos casos)
Convulsoes, rebaixamento consciencia, nauseas, vomitos

Question 35

Abcesso cerebral bact dg e ttm

Answer 35

TC: imagem hipodensa com captacao anelar de contraste
RM: superior a TC, dg + precoce
Sempre drenar e realizar coleta de material p/ gram e cultura. A via preferencial é a estereotaxica
Ttm: drenar, atb empirico cobrindo anaerobios, iniciR anticonvulsivante e manter por 3m, dexametasona se edema importante e HIC

Question 36

Tumores SNC clinica

Answer 36

Sintomas neurologicos focais que dependem da localizacao do tumor, crises convulsivas, alt comportamento/deficit cognitivo
Sd HIC: cefaleia continua, com piora matinal + vomitos em jato + edema de papila (sinal de gravidade) + paralisia do VI (estrabismo convergente) + reflexo de Cushing (has, bradicardia, arritmia resp) + rebaixamento consciencia

Question 37

Tumores SNC Dg

Answer 37

Tc cranio com contraste: exame inicial
Rm com gadolinio: mais sensivel TC, solicitado em toda suspeita de tumor
PET: exame promissor, pouco acessivel
Puncao lombar: raramente é util, nunca puncionar antes do exame de imagem (se houver lesao expansiva é CI pelo risco de herniacao)

Question 38

Tumores SNC ttm

Answer 38

A indicacao de cx depende principalmente da localizacao do tumor
Alguns respondem a rt e qt
Anticonvulsivantes: se convulsao, evitar fenitoina/carbamazepina
Dexametasona: se edema importante
Profilaxia para TVP

Question 39

Tumores primario mais comum SNC

Answer 39

Glioma

Question 40

Tumores benignos primarios snc

Answer 40

Sao extra-axiais (nao invadem estruturas irressecaveis), ttm escolha e cx, alta curabilidade
Meningioma (80%)
Neurinoma do acustico (10%)
Craniofaringioma

Question 41

Meningioma

Answer 41

Origem na dura-mater ou na aracnoide
Causa apenas compressao, pois raramente invade estruturas cerebrais
Imagem: massa extra-axial, com captacao homogenea de contraste

Question 42

Neurinoma do acustico

Answer 42

Schwannoma do VIII par craniano
O sintoma mais frequente e a hipoacusia do lado acometido
Imagem semelhante ao meningioma, topografia tipica no angulo ponto-cerebelar
Importante dca associada: neurofibromatose tipo II. Alem disso, a neurofibromatose tipo I predispoe a schwannomas em outros nervos cranianos ou espinhais

Question 43

Craniofaringioma

Answer 43

Origina-se do remanescente do saco de rathke, acima da sela turcica
Mais fc na infancia
Pode comprimir o quiasma optico (hemianopsia bitemporal) e envolver a hipofise (causando disfuncao endocrina)
Imagem: massa suprasselar, calcificada em 80% dos casos

Question 44

Tumores malignos primarios SNC

Answer 44

Sao intra-axiais (invadem estruturas irressecaveis), raramente dao metastase
Astrocitomas (70%) tumores gliais
Oligodendroglioma (15%) tumor glial
Meduloblastoma
Linfoma primario do SNC

Question 45

Astrocitomas

Answer 45

Glial
Grau I: astrocitoma pilocitico juvenil
+ ccas, lesao cistica cerebelar sem captacao contraste, ttm cx
Grau II: astrocitoma fibrilar
+ ccas, envolve hipofise, ttm cx
Grau III: astrocitoma anaplasico= grau IV
Grau IV: glioblastoma multiforme
Predominio idosos, ttm cx, rt, qt, corticoide (prognotico ruim)

Question 46

Oligodendroglioma

Answer 46

Tumor glial
Capta pouco contraste a tc, calcificacao em 30%
Ttm escolha cx (bom prognostico)

Question 47

Meduloblastoma

Answer 47

+ comum ccas
Lesao cerebelar captante de contraste
Ttm: cx+ RT, com otima resposta a RT (bom prognostico)

Question 48

Linfoma primario do SNC

Answer 48

Associado ao EBV em 100% dos casos
Acomete imunodeprimidos graves, principalmente com SIDA e CD4<50
Tc: massa paraventriculae (geralmente unica) com captacao heterogenea de contraste
Ttm: corticoide, QT e RT

Question 49

Tumores metastaticos no SNC

Answer 49

Sao os tumores mais comuns do SNC
Principais sitios primarios: pulmao, mama, melanoma, tgi/colorretal, sarcomas
Ttm: suporte, corticoide e rt (sempre) +/- qt +/- anticonvulsivantes (se necessario), cx é pouco usada
Lesao unica pode ser ressecada, com ganho de sobrevida

Question 50

Arterite temporal (cels gigantes)

Answer 50

Vasculite de a de grande e medio calibre, predilecao pelos ramos extracranianos da carotida, como a arteria temporal, >50a, associada a polimialgia reumatica 40%(dor e rigidez cervical, cintura escapular e pelvica)
Clinica: sintomas constitucionais (perda peso, fadiga, febre), cefaleia temporal, claudicacao de mandibula e alt visual
Exame fisico: espessamento e reducao de pulso nas a temporais e occipitais, reducao acuidade visual, amaurose fugaz ate perda completa, irreversivel

4Cs: Cefaleia temporal, Claudicacao mandibula, Cegueira, Constitucionais

Question 51

Dg e ttm arterite temporal

Answer 51

VHS elevada em quase todos os casos, importante indicador de atividade da doenca
Dg: bx arteria temporal
Ttm: corticoide com resposta clinica e lab (dim VHS) dramatica- dentro de no maximo 72h, prednisona deve ser iniciada em dose alta e reduzida de acordo com resposta
Suspeita associada a alt visual, ttm deve ser feito mesmo antes da confirmacao

Question 52

Crise aguda de glaucoma

Answer 52

Bloqueio agudo da filtracao do humor aquoso, aum pressao intraocular entre 40-90mmhg, que pode lesar n optico
Acontece glaucoma de angulo fechado (10%)
Fator risco: estresse, ambientes a meia luz (cinema, teatro), colirios midriaticos
Clinica: simula enxaqueca, dor ocular e retro-orbitaria abrupta, cefaleia, fotofobia, lacrimejamento, hiperemia conjuntival, edema cornea, pupilas midriase pouco responsivas a luz
Ttm: colirio b-bloq (timolol) e colinergico (pilocarpina) e colirio de corticoide, apos iridotomia a laser

Question 53

Rinossinusite clinica

Answer 53

Infeccao seios paranasais
Causa: resfriados e acompanhado de rinossinusite viral, a bact e complicacao resfriados
Clinica: sintomas de IVAS piorarem apos 5d ou persistirem por >10d (cefaleia, dor e pressao facial, rinorreia, tosse, febre)
Dg clinico!

Question 54

Ttm rinossinusite

Answer 54

Bact aguda: <4sem
Pneumococo, haemophilus influenzae e moraxella catarrhalis
Ttm: amoxicilina ou amoxi-clavulanato 5-7d

Bact subaguda ou cronica: 4-12sem e >12sem
Stafilo coagulase-neg, S.aureus, streptococo alfa-hemolitico e anaerobios
Ttm: amoxi-clavulanato durante pelo menos 21d

Complicacoes: celulite periorbitaria e orbitaria, trombose do seio cavernoso, meningite, abscessos cerebrais, osteomielite

Question 55

Neuralgia do trigemio

Answer 55

Dor facial mto intensa, descrita como choque, em areas inervadas pelo V par craniano (raizes maxilar e mandibular), sempre unilateral
Comum espasmos da mm facial- os tiques dolorosos
Fatores desencadeantes: estimulos locais, vento frio, mastigacao e escovar os dentes
Causas: maior parte idiopatica, pode ser secundario a esclerose multipla e compressao vascular
Ttm: clinico com carbamezepina, se insucesso cx

Question 56

Hemicranica paroxistica

Answer 56

Quase tudo igual a cefaleia em salvas, exceto…
+ comum mulher, duracao menor da dor, maior fc da dor
Ttm: indometacina

Question 57

Diag diferencial de cefaleia com HIC

Answer 57

Progressiva:

• Parenquima: sinal focal+febre= abcesso; sinal focal s/ febre= neoplasia
• liquor: sem sinal focal (hidrocefalia)

Subita= vascular
Com sinal focal= intraparenquimatosa
Sem sinal focal= subaracnoide

Question 58

Diag dif das meningites pelo lcr

Answer 58

aum PMN + Glic baixa= bacterias
Aum linfomononucleares+ glic baixa= fungo ou TB
Aum linfomononucleares+ glic nl= virus ou asseptica

Obs:
Fungo= Hiv+ e CD4 baixo= criptococo= tinta nanquim ou da china += anfo b 2sem e apos fluconazol 8sem