Sd Algica 2- Cefaleias Flashcards
Enxaqueca (migranea)
10% populacao, 3:1 mulher, inicio adolescencia, pico 30-50a, h.familiar (60-80%)
Fatores precipitantes: clima, estresse, alimentos, alcool, pre-menstrual
Dor: frontotemporal uni, pulsatil, mod a grave, dura 4-72h, periodo manha ou final da tarde, pct repousa em ambiente escuro, dor piora com esforco fisico, apresenta aura (20%), os prodromos precedem a dor em, no maximo 60min, nauseas, vomitos, foto e fonofobia
Se aura: enxaqueca classica
Ttm enxaqueca
Abortivo: triptanos (escolha), doses altas AINE+ metoclopramida se vomitos
Profilatico: beta-bloq(escolha), opcao: antidepressivos, anticonvulsivantes, flunarizina
Indicacao de ttm profilatico: >=3 a 4 crises/mes
Tensional
40-70% pop, 1,2:1 mulher, pico 30-40a, s/ h.familiar, fatores precipitantes: estresse
Dor: bilateral, holocraniana, opressiva, leve a mod, 30min-7d, final da tarde, nao impede atividades do pct, sem aura, hiperestesia e hipertonia da mm pericraniana
Ttm tensional
Abortivo: analgesicos comuns ou AINE
Profilatico: antidepressivos triciclicos (amitriptilina)
Indicacao de ttm profilatico: cefaleia >=15d/mes
Cefaleia em salvas (cluster headache)
Rara, 3:1 homens, pico 20-30a, s/ h.familiar, fatores precipitantes: alcool(70%),
Dor: periorbitaria unilateral, em facadas, insuportavel, 15-180min, periodo noturno, pct mto agitado, por vezes bate a cabeca na parede e ameaca suicidio, s/ aura, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestao nasal, sudorese facial, miose, ptose, edema palpebral
Ttm cefaleia em salvas
Abortivo: oxigenio, opcao: triptanos sc ou intranasal
No primeiro episodio: RM ou TC para dg diferencial
Profilatico: verapamil (escolha), opcoes: acido valproico, litio
Indicacao para ttm profilatico: sempre!
Enxaqueca basilar
Presenca de vertigem, zumbido e diplopia
Triade hemorragia subaracnoide
Cefaleia subita intensa+sincope+ rigidez de nuca
Tc de cranio, se nl faz puncao lombar
Clinica ave intraparenquimatoso
Cefaleia subita intensa + deficit focal+ rebaixamento da consciencia (subagudo)
Meningite bacteriana epidemio
Ocorre mais inverso (aglomeracao em ambientes fechados-transmissao respiratoria)
90% em ccas ate 5a
Fatores risco: idade avancada, imunodepressao, alcoolismo, TCE, neurocirurgia
Meningite bacteriana etiologia
GERAL: Br-ministerio saude: neisseria meningitis (meningococo)
Eua-harrison: pneumococo, 2 meningococo
POR IDADE: recem-nsc: streptococo grupo B, e.coli, listeria (tbm idoso)
1m-20a: neisseria m., pneumococo, haemophilus
>=20a: pneumococo, n. Meningitis
Apos TCE/fistula lcr: pneumococo
Populacao de risco para patogenos especificos da meningite bact
Listeria: neonatos, idosos, transplantados, gestantes, ca, imunossupressores
Bastonetes gram-neg: alcoolatras, dm, ITU cronica, estrongiloidiase disseminada ou neurocx
S agalactiae: recem-nascido, >50a dcas cronicas
S aureos e Sepidermidis: DVP, QT intratecal, neurocx, fratura aberta cranio
Pos puncao lombar: Saureos e Pseudomonas
Patogenia meningite bact
Precedita colonizacao VAS, reacao imune e responsavel pela clinica
Bact- inflamacao e aum permeabilidade vasc- edema cerebral vasogenico e extravasamento de prot e leuc no lcr - bloqueio reabsorcao lcr - hidrocefalia e edema cerebral intersticial e citotoxico, ave e convulsoes
Edema - hipertensao intracraniana e coma
Clinica de meningite bact
Febre+ cefaleia + rigidez de nuca
Rebaixamento do nivel de consciencia (75%), dim Na(SIAD), HIC
Nauseas, vomitos, fotofobia
Convulsoes (20-40%)- tardias >48h se associal a pior prognostico
Recem nascidos: quadro inespecifico (febre, irritabilidade, vomitos, convulsoes) por isso recomenda-se puncao lombar em toda sepse nesta idade
Exame fisico da meningite bact
Hipertensao intracraniana (HIC): pupilar dilatadas e pouco reativas, papiledema, paralisia do VI par, descerebracao, reflexo de Cushing (bradicardia, has, arritmia resp)
Sinais de irritacao meningea: kernig e bruszinski
Petequias de purpuras sugerem meningococcemia (sepse pelo meningococo) precedidas por exantema de evolucao rapida, logo apos inicio febre
Cd dg e terapeutica meningite bact
Suspeita= coleta hemoculturas, puncao lombar e atb empirico
Requerem TC ou RM antes puncao lombar: imunocomprometidos, TCE recente, papiledema, alt nivel de consciencia, deficit fotal
Nao atrasar atb: iniciar antes exame de imagem
Nunca fazer puncao em pc com HIC grave, insuficiencia resp aguda, discrasia sg
Cultura VAS nao sao uteis!
Analise puncao lombar meningite bact
Pressao de abertura elevada >18cmH2O, cor turva ou purulenta
Cels >100 cels/mm (pleocitose), predominio PMN
Hipoglicorraquia (glic inf a 40 ou relacao glic lcr/soro<0,4
Hiperprotreinorraquia (>45mg/dl)
Aglutinacao latex: boa sensibilidade e especificidade
PCR, gram (60-80%), cultura (80-90%)
Dg bact pelo gram
Pneumococo: diplococos gram Positivos Neisseria= diplococos gram Negativos Listeria= bastonete gram + Bacilo gram -=haemophilus Cocos gram + em cachos= estafilo
Obs sobre meningite meningococcica
Bx lesoes petequiais ajuda no dg
Apresentacoes:
-Meningite sem meningococcemia: 55% melhor prognostico
-meningite+meningococcemia: 30%
-Meningococcemia fulminante (s/ meningite): 15% pior prognostico
Atb empirico meningite bact
Ate 1m: cefotaxime+ampicilina
1-3m: cefotaxime ou ceftriaxone+ ampicilina
3m-55a: cefotaxime ou ceftriaxone ou cefepime + vancomicina
>55a, alcoolatras, debilitados, transplantados, gestantes, ca: = ant+ ampicilina
Nasocomial, pos-TCE, pos-neurocx, neutropenicos, imunocomprometicos: ceftazidime ou meropenem + vanco+ ampi
Pos- puncao lombar: ceftazidime+ oxacilina
Pneumococo: cefalosporina+vanco
Meningococo responde pen cristalina
Listeria: ampicilina
Pseudomonas: ceftazidime, cefepime ou meropenem
Ttm alem de atb (corticoide, isolamento, hidratacao) da meningite bact
Corticoide (dexametasona) durante 2-4d reduz sequelas (principalmente surdez) na meningite por hemofilo e pneumococo, iniciar o mais rapido possivel
Isolamento resp (goticulas) ate 24h de ttm na meningite por meningococo e hemofilo
Reposicao volemica vigorosa na hipotensao (geralmente meningite meningococica)
Qdo repetir vacinacao na meningite bact
Apos 24-36h de ttm meningite por pneumococo e apos 48h na meningite por S. aureos
Apos 48h de ttm em caso de piora clinica
Indicacoes de profilaxia meningococo
Contactantes intimos (ccas da creche, moram junto, profissionais saude que tiveram contato com secrecao resp) e tbm para proprio pct no momento da alta (exceto se ttm foi com cefalosporina)
Rifampicina 600mg 12/12h por ou 10mg/kg por 2d (escolha)
Opcoes: ceftriaxone (gestante),cipro, azitro
Indicacoes de profilaxia para hemofilo
Para totos contactantes familiares e ccas/adultos da creche sempre que houver um individuo sucetivel no grupo (ccas nao vacinadas e <5a ou imunocomprometido). Tbm para o pct na alta (exceto se ttm com cefalosporina)
Rifampicina 600mg 1x/d por 4d
Vacinacao hemofilo tipo B: todas ccas ate 5a
Sinal de kernig
Flete coxa sobre quadril e joelho sobre a coxa, qdo examinador tenta estender a perna o paciente refere dor
Sinal de brudzinski
Flexao involuntaria da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia ao tentar fletir a cabeca
Etiologia meningite viral
Enterovirus (coxsackie, ecovirus) causam 75-90%
Outros: herpes simplex, varicela zoster, epstein-barr, hiv, caxumba
Obs: no lactente, meningite com liq claro poder ser silifis
No adulto jovem sempre pesquisar hiv
Clinica e dg meningite viral
Clinica: semelhante a bact, porem menos grave, sinais de kernig/brudzinski sao habitualmente ausentes
Dg: lcr claro, aum cels (mas <500) e predominio mononuclear, elevacao discreta prot e glic nl
Etiologico e feito cultura, sorologia, coprocultura p/ virus e cultura de secrecao nasofaringe, PCR (mais sensivel)
Ttm meningite viral
Suporte, geralmente nao e necessario internar
Nos casos graves de meningite pos HSV, VSV, EBV, alguns autores recomendam aciclovir
Meningoencefalite herpetica
Meningoencefalite grave, assemelha a meningite bact
Causada pelo Herpes simplex 1
Clinica: igual m. Bact+ disturbios do comportamento, sinais focais e difusos
Lcr: igual viral, PCR da dg
Exame de neuroimagem e EEG: alt lobo temporal
Ttm: aciclovir
Na duvida entre bact ou herpetica, tratar ambas empiricamente
Meningite tb clinica e complicacoes
Uma das formas mais graves de tb, alta morbimortalidade, a BCG dim risco, mas n impede
Acontece na forma primaria em ccas, pos-primaria adultos
Clinica: subagudo, sintomas inespecificos 2-3sem, cefaleia, febre, sinais meningeos, torpor, coma, crise convulsiva
Complicacoes: compressao par craniano, vasculite levandp infarto cerebral, hidrocefalia hiperbarica, SIAD, tuberculomas
Meningite tb dg
Rx torax: tb primaria 60% ccas, pos-primaria ou cicatricial 45% adultos
Tc cranio: hidrocefalia: 85% ccas e 50% adultos, outros: hipercaptacao da meninge basal, infartos, tuberculomas
Lcr: prot mto alta (100-150), aum cels com predominio mononuclear (100-500), hipoglicorraquia (<40)
ADA tem acuracia de 90%
BAAR raramento +, cultura + em 50%
O PPD geralmente nao e importante, a nao ser nos casos de conversao recente
Meningite tb ttm
RIPE 9m + corticoide nas primeiras 4-8sem
Puncao lombar a cada 15d, ate normalizar a prot, nao e preciso firmar dg para tratar
Suspeitou=ttm
Hidrocefalia e a sequela mais comum
Abcesso cerebral bact clinica
Causas: foco supurativo, TCE penetrante, neurocx, disseminacao hematogenica, criptogenico (20-30%)
Localizacao + fc: frontal e frontoparietal
Clinica: triade de cefaleia+ febre+deficit focal (os 3 juntos em <50% dos casos)
Convulsoes, rebaixamento consciencia, nauseas, vomitos
Abcesso cerebral bact dg e ttm
TC: imagem hipodensa com captacao anelar de contraste
RM: superior a TC, dg + precoce
Sempre drenar e realizar coleta de material p/ gram e cultura. A via preferencial é a estereotaxica
Ttm: drenar, atb empirico cobrindo anaerobios, iniciR anticonvulsivante e manter por 3m, dexametasona se edema importante e HIC
Tumores SNC clinica
Sintomas neurologicos focais que dependem da localizacao do tumor, crises convulsivas, alt comportamento/deficit cognitivo
Sd HIC: cefaleia continua, com piora matinal + vomitos em jato + edema de papila (sinal de gravidade) + paralisia do VI (estrabismo convergente) + reflexo de Cushing (has, bradicardia, arritmia resp) + rebaixamento consciencia
Tumores SNC Dg
Tc cranio com contraste: exame inicial
Rm com gadolinio: mais sensivel TC, solicitado em toda suspeita de tumor
PET: exame promissor, pouco acessivel
Puncao lombar: raramente é util, nunca puncionar antes do exame de imagem (se houver lesao expansiva é CI pelo risco de herniacao)
Tumores SNC ttm
A indicacao de cx depende principalmente da localizacao do tumor
Alguns respondem a rt e qt
Anticonvulsivantes: se convulsao, evitar fenitoina/carbamazepina
Dexametasona: se edema importante
Profilaxia para TVP
Tumores primario mais comum SNC
Glioma
Tumores benignos primarios snc
Sao extra-axiais (nao invadem estruturas irressecaveis), ttm escolha e cx, alta curabilidade
Meningioma (80%)
Neurinoma do acustico (10%)
Craniofaringioma
Meningioma
Origem na dura-mater ou na aracnoide
Causa apenas compressao, pois raramente invade estruturas cerebrais
Imagem: massa extra-axial, com captacao homogenea de contraste
Neurinoma do acustico
Schwannoma do VIII par craniano
O sintoma mais frequente e a hipoacusia do lado acometido
Imagem semelhante ao meningioma, topografia tipica no angulo ponto-cerebelar
Importante dca associada: neurofibromatose tipo II. Alem disso, a neurofibromatose tipo I predispoe a schwannomas em outros nervos cranianos ou espinhais
Craniofaringioma
Origina-se do remanescente do saco de rathke, acima da sela turcica
Mais fc na infancia
Pode comprimir o quiasma optico (hemianopsia bitemporal) e envolver a hipofise (causando disfuncao endocrina)
Imagem: massa suprasselar, calcificada em 80% dos casos
Tumores malignos primarios SNC
Sao intra-axiais (invadem estruturas irressecaveis), raramente dao metastase Astrocitomas (70%) tumores gliais Oligodendroglioma (15%) tumor glial Meduloblastoma Linfoma primario do SNC
Astrocitomas
Glial
Grau I: astrocitoma pilocitico juvenil
+ ccas, lesao cistica cerebelar sem captacao contraste, ttm cx
Grau II: astrocitoma fibrilar
+ ccas, envolve hipofise, ttm cx
Grau III: astrocitoma anaplasico= grau IV
Grau IV: glioblastoma multiforme
Predominio idosos, ttm cx, rt, qt, corticoide (prognotico ruim)
Oligodendroglioma
Tumor glial
Capta pouco contraste a tc, calcificacao em 30%
Ttm escolha cx (bom prognostico)
Meduloblastoma
+ comum ccas
Lesao cerebelar captante de contraste
Ttm: cx+ RT, com otima resposta a RT (bom prognostico)
Linfoma primario do SNC
Associado ao EBV em 100% dos casos
Acomete imunodeprimidos graves, principalmente com SIDA e CD4<50
Tc: massa paraventriculae (geralmente unica) com captacao heterogenea de contraste
Ttm: corticoide, QT e RT
Tumores metastaticos no SNC
Sao os tumores mais comuns do SNC
Principais sitios primarios: pulmao, mama, melanoma, tgi/colorretal, sarcomas
Ttm: suporte, corticoide e rt (sempre) +/- qt +/- anticonvulsivantes (se necessario), cx é pouco usada
Lesao unica pode ser ressecada, com ganho de sobrevida
Arterite temporal (cels gigantes)
Vasculite de a de grande e medio calibre, predilecao pelos ramos extracranianos da carotida, como a arteria temporal, >50a, associada a polimialgia reumatica 40%(dor e rigidez cervical, cintura escapular e pelvica)
Clinica: sintomas constitucionais (perda peso, fadiga, febre), cefaleia temporal, claudicacao de mandibula e alt visual
Exame fisico: espessamento e reducao de pulso nas a temporais e occipitais, reducao acuidade visual, amaurose fugaz ate perda completa, irreversivel
4Cs: Cefaleia temporal, Claudicacao mandibula, Cegueira, Constitucionais
Dg e ttm arterite temporal
VHS elevada em quase todos os casos, importante indicador de atividade da doenca
Dg: bx arteria temporal
Ttm: corticoide com resposta clinica e lab (dim VHS) dramatica- dentro de no maximo 72h, prednisona deve ser iniciada em dose alta e reduzida de acordo com resposta
Suspeita associada a alt visual, ttm deve ser feito mesmo antes da confirmacao
Crise aguda de glaucoma
Bloqueio agudo da filtracao do humor aquoso, aum pressao intraocular entre 40-90mmhg, que pode lesar n optico
Acontece glaucoma de angulo fechado (10%)
Fator risco: estresse, ambientes a meia luz (cinema, teatro), colirios midriaticos
Clinica: simula enxaqueca, dor ocular e retro-orbitaria abrupta, cefaleia, fotofobia, lacrimejamento, hiperemia conjuntival, edema cornea, pupilas midriase pouco responsivas a luz
Ttm: colirio b-bloq (timolol) e colinergico (pilocarpina) e colirio de corticoide, apos iridotomia a laser
Rinossinusite clinica
Infeccao seios paranasais
Causa: resfriados e acompanhado de rinossinusite viral, a bact e complicacao resfriados
Clinica: sintomas de IVAS piorarem apos 5d ou persistirem por >10d (cefaleia, dor e pressao facial, rinorreia, tosse, febre)
Dg clinico!
Ttm rinossinusite
Bact aguda: <4sem
Pneumococo, haemophilus influenzae e moraxella catarrhalis
Ttm: amoxicilina ou amoxi-clavulanato 5-7d
Bact subaguda ou cronica: 4-12sem e >12sem
Stafilo coagulase-neg, S.aureus, streptococo alfa-hemolitico e anaerobios
Ttm: amoxi-clavulanato durante pelo menos 21d
Complicacoes: celulite periorbitaria e orbitaria, trombose do seio cavernoso, meningite, abscessos cerebrais, osteomielite
Neuralgia do trigemio
Dor facial mto intensa, descrita como choque, em areas inervadas pelo V par craniano (raizes maxilar e mandibular), sempre unilateral
Comum espasmos da mm facial- os tiques dolorosos
Fatores desencadeantes: estimulos locais, vento frio, mastigacao e escovar os dentes
Causas: maior parte idiopatica, pode ser secundario a esclerose multipla e compressao vascular
Ttm: clinico com carbamezepina, se insucesso cx
Hemicranica paroxistica
Quase tudo igual a cefaleia em salvas, exceto…
+ comum mulher, duracao menor da dor, maior fc da dor
Ttm: indometacina
Diag diferencial de cefaleia com HIC
Progressiva:
- Parenquima: sinal focal+febre= abcesso; sinal focal s/ febre= neoplasia
- liquor: sem sinal focal (hidrocefalia)
Subita= vascular
Com sinal focal= intraparenquimatosa
Sem sinal focal= subaracnoide
Diag dif das meningites pelo lcr
aum PMN + Glic baixa= bacterias
Aum linfomononucleares+ glic baixa= fungo ou TB
Aum linfomononucleares+ glic nl= virus ou asseptica
Obs:
Fungo= Hiv+ e CD4 baixo= criptococo= tinta nanquim ou da china += anfo b 2sem e apos fluconazol 8sem
