Disturbio Hidroeletrolitico e Acidobasico Flashcards
Conteudo corporal de agua
Homem: 60%, mulher: 50% Adulto obeso ou idoso: 10% a menos Recem-nascido: 80% Crianca (independente do sexo): 60% Desnutrido: 10% a mais
Como a agua se distrui pelos compartimentos fluidos do corpo
Seguimos a lei dos tercos e dos quartos:
2/3 no intracelular
1/3 no extracelular (sendo 3/4 no intersticio e 1/4 no plasma)
Agua em termos de percentual do peso corporal (homem adulto)
Intracelular: 40% (400ml/kg) Extracelular: 20% (200ml/kg) Intersticio: 15% (150ml/kg) Plasma: 5% (50ml/kg) Volemia: 7,5% (75ml/kg), na mulher 6,5 (65ml/kg)
Como calcular osmolaridade real
2xNa+ Gli/18 + Ur/6 Nl: 285 a 300
Calculo osmolaridade efetiva
2xNa +glic/18 Nl: 280-295
Osmolaridade
Concentracao de solutos em relacao solvente
No equilibrio, a osmolaridade do ECF=ICF
ECF predomina Na e Cl
ICF predomina K, fosfato e proteinas
Gap osmolar
Osm medida - osm calculada >10
Intoxicacao exogeno por algum alcool
Controle de natremia
Hormonio antidiuretico (ADH) ou vasopressina: produzido hipotalamo e liberado na neuro-hipofise, atua no tubulo coletor com reabsorcao de agua livre, aum na desidratacao hipertonica e baixo fluxo de sg nos orgaos como hipovolemia, icc, cirrose mecanismo da sede: mesmos estimulos
Definicao hiponatremia
HipoNa= excesso de agua em relacao ao Na e aum ADH
Quase sempre hipo-osmolar
Disturbio eletrolitico mais frequente dos pacientes hospitalizados
Nl: 135-145
Hiponatremia hiperosmolar (hipertonica)
Hiperglicemia acentuada (cetoacidose dm e sd hiperosmolar) e na adm de manitol hipertonico Para cada 100 de aum glic, ha uma reducao de 1,6 na natremia
Hiponatremia iso-osmolar ou isotonica (pseudo-hipoNa)
Hiperlipidemia e na hiperproteinemia (mieloma multiplo). A fracao do soro que contem lipidios ou prot nao contem Na, o aparelho le o Na falsamente baixo, na verdade o Na esta nl
Consequencia hiponatremia hipotonica
Transferencia agua no extra para intracelular provocando edema celular, especialmente nos neuronios
HipoNa aguda <48h é responsavel pelos casos sintomaticos
Cronica o mecanismo de protecao neuronal (eliminacao dos solutos) protege o neuronio (assintomatico).
Qual situacao em que a hipoNa branda pode ser fatal
Quando o pct ja tinha hipertensao intracraniana, devido a algum distúrbio neurológico grave (ex: tce, hemorragia cerebral, tumor)
HipoNa hipovolemica
O estado hipovolemico estimula ADH, causa mais comum de hipoNa Perda extrarrenal (Na ur<20): desidratacao, diarreia, vomitos, perda p/ terceiro espaco (queimaduras, pancreatite, trauma) Perda renal (Na ur>20): diureticos, nefropatia perdedora de sal, def mineralocorticoide, sd cerebral perdedora de sal, bicarbonaturia, alcalose metabolica
HipoNa euvolemica
SIAD (dca neurologica, oat cell, legionella, drogas) e endocrina (hipotireoidismo, ins suprarrenal)
O cecil coloca como principal causa de hipoNa em pacientes internados
HipoNa hipervolemica
Aum de agua corporal por aum de ADH ou incapacidade de excretar agua
Na ur<20: sd nefrotica, ICC, cirrose com ascite
Na ur>20: ins renal oligurica
SIAD (secrecao inapropriada de ADH) causas
Ha uma hiperfuncao do ADH, este hormonio promove retencao de agua livre, causando hipoNa
Causas: pos-op: especialmente cx abd em mulher
SNC: tce, meningites, hemorragia subaracnoide
Tumor: oat cell, tu carcinoide
Pneumopatias: legionelose, outras pnm
Drogas, AIDS
SIAD exames
Hiponatremia hipotonica euvolemica
Acido urico baixo <4
Na ur alto >40
Osmolaridade ur inapropriadamente concentrada >100
Ttm hipoNa
Hipovolemica: SF 0,9%
Hipervolemica (ICC, cirrose) ou euvolemica (SIAD): restricao hidrica+furosemida, considerar vaptans
HipoNa aguda (<48h) sintomatica ttm
Aum Na em 3-6 nas primeiras 3h, aum 8-10 nas primeiras 24h. Utilizar salina hipertonica a 3% (misturar SF 0,9% com NaCl 20% proporcao 9:1)
Formula: 0,6xPesox(Na final-Na inicial)= qtd em Meq, multiplica 2= ml
Se mulher usar 0,5
Risco correcao rapida de Na
Sd da desmielinizacao osmotica
Dif siad e sd cerebral perdedora de sal
Siad=euvolemia=sede nl ou dim= Na ur>40 e hipouricemia
SCPS=hipovolemia=sede aum
HiperNa definicao
Deficit de agua em relacao ao Na e dim ADH
Quase sempre a hiperNa so acontece se houver perda de agua, desidratacao sem reposicao adequada
Mto comum ccas e idosos-desidratacao hipertonica
Sempre hiperosmolar
Consequencia hiperNa
Transferencia agua do intra para extra provocando desidratacao celular, principalmente neuronios
Desidratacao cerebral, confusao e rebaixamento, pode causar hemorragia cerebral por repuxamento dos vasos do espaco subaracnoide
Pcts propensos a hiperNa
Desidratacao por perda cutanea, fecal ou urinaria (ex: dm insipidus central ou nefrogenico) sem capacidade de beber liquidos (ccas, idosos, comatosos, debilitados)
Ttm hiperNa
Deficit agua=0,6xPesox((Na/140)-1)
Mulher=0,5
Reduzir Na em ate 10 nas primeiras 24h
Preferencial: reposicao agua vo ou cateter nasoenteral
Iv: SG ou salina hipotonia 0,45% ou 0,225%
Se hipovolemico: SF 0,9% ate estabilidade hemodinamica
Risco correcao rapida hiperNa
Edema cerebral
Faixa nl K
3,5-5,5
Principal reservatorio K
Cels musculares esqueleticas, a concentracao de k intracelular chega a 140
Na nl
135-145
Quais hormonios controlam k
Baixam o K serico
Aldosterona (principal): aum excrecao K
Insulina e adrenalina (efeito beta-2): estimulam a entrada de K nas celulas
Onde e como atua a aldosterona
A aldosterona e liberada na suprerenal-2 estimulos:
(1) angiotensina II
(2)hipercalemia
atua no tubulo coletor corticol, aum a reabsorcao de Na e secrecao de K e H
Para cada Na reabsorvido, e eliminado K ou H
Causas hipoK
Perda externa: TGI: vomitos(perde pela urina), drenagem nasogastrica, diarreia, fistulas
K ur baixo <15
Perda urinaria: poliuria, diureticos, alcalose, deplecao mg, hiperaldosteronismo, has renovascular, sd tubulares, anfo B
K ur alto >15
Entrada K nas cels: insulina, estresse cx ou clinico (adrenalina), beta-2 agonista, ttm anemia megaloblastica, alcalose
Pseudo hipok
Captacao de k por leucocitos qdo sg e armazenado em temperatura ambiente
Clinica hipok e ECG
Fraqueza mm, caibras, fadiga, paralisia, rabdomiolise, ileo metabolico, constipacao, taquiarritimias, torsades de points
ECG: precoces: achatamento onda t, onda U proeminente, apiculamento P, infra ST
Grave: aumento PR, alargamento QRS
Ttm hipok regra reposicao
Regra 20…300…40
Nao devemos ultrapassar a vel de 20meq/h, deficit de K: 300meq a cada dim 1meq/l, concentracao da sol em v periferica de 40meq/l
Na veia central concentracao max 60meq/l
Como repor K
Preferencia VO ou SNE, exceto disturbio TGI, xarope Kcl 6% 10-20ml 3-4x/d
Na hipoK leve (3-3,5) repoe 40-80meq/d
Disturbio TGI, K<3, alt ECG: iv com KCl na salina hipotonica a 0,45%, nunca usar SG.
ev 10-40meq/h, dosar a cada 2h
Causas hiperK
Retencao K: IR com oliguria, anuria ou TGF<10-15 (causa + importante)
Hipoaldosteronismo (ATR tipo IV, IECA) sempre pensar qdo hiperK e funcao renal nl, + comum hiporreninemico comum dm, uso heparina
Saida k das cels: rabdomiolise, hiperosmolaridade, acidose, b-bloq, intox digitalica, acidose, hemolise
Pseudo hiperk
Sg hemolisado, coleta em antebraco apos fortes e repetidas contracoes mm ou trombocitose
Clinica e ECG hiperK
Fraqueza mm, paralisia, bradarritimia, parada cardiaca (FA, AESP, assistolia)
ECG: precoce: onda T alta e apiculada em tenda
Tardio: alargamento QRS, achatamento P (ritmo sinoventricular ou padrao ondas em sino) e dim QT
Ttm hiperK
Grave com alt ECG: 1- gliconato de calcio 10% (1 medida) protege o ❤️
2- glicoinsulinoterapia, B2 agonista
3-bicarbonato de sodio se acidose
Manutencao: furosemida ou sorcal
Refrataria ou recidivante na IR: dialise
Como e regulado ph
Pelos sistema-tampao e rim/pulmao
Sistema-tampao: subs químicas capazes de evitar grandes variacoes ph, com base e acido fracos
Quais sao os sistemas tampao do organismo
Sistema bicarbonato-dioxido de carbono: principal tampao do sg, 1/3 tamponamento
H+ HCO3=CO2 + H2O
Tampao cel e osseo: 2/3 tamponamento
Compensacao resp e renal
Hipo e hiperventilacao
Secrecao e excrecao tubular de H e reabsorcao HCO3
Valores nl da gasometria
Ph: 7,35-7,45
PCo2: 35-45
Hco3: 22-26
Quais disturbios acidobasicos puros (simples)
Acidose metabolica: ph baixo e HCO3 baixo
Acidose respiratoria: ph baixo e PCO2 alto
Alcalose metabolica: ph alto e HCO3 alto
Alcalose respiratoria: ph alto e PCO2 baixo
Disturbio acidobasico misto
Acidose + alcalose o ph pode estar nl
Acidose mista ou alcalose mista o ph sofre uma variacao mto acentuada
Como definir a presenca de um disturbio misto
Resposta compensatoria nao e alcancada
Calculo resposta compensatoria acidose metabolica
Hiperventilacao, eliminando mais CO2
PCO2 esperada= (1,5 x HCO3) +8= +/-2
Calculo resposta compensatoria alcalose metabolica
Hipoventilacao, retendo mais CO2
PCO2 esperada=HCO3 +15
Essa formula tbm pode ser usada para acidose metabolica, como alternativa
Resposta compensatoria acidose e alcalose resp
Acidose resp:
Aguda: HCO3 aum 1 qdo PCO2 aum 10
Cronica: 4 10
Alcalose resp:
Aguda: HCO3 dim 2 qdo PCO2 aum 10
Cronica: 4. 10
Acidose metabolica definicao
Ph<7,35 e HCO3<22
Acidose met gravr: HCO3<10 ou BE
Oq e anion gap
Anios plasmaticos nao medidos, sempre aum qdo ha aum anion novo que nao seja o cloro nem o bicarbonato
AG=Na-Cl-HCO3 (nl=8-12)
Acidoses met de AG elevado (normocloremicas)
Acidose latica, cetoacidose, sd uremica, intox exogenas (salicilatos, metanol, etilenoglicol)
Acidoses met de AG nl (hipercloremicas)
Diarreia e perdas digestivas do piloro para baixo - anion gap urinario neg
Acidoses tubulares renais tipo I, II, IV - anion gap urinario neutro ou +
Hipoaldosteronismo, Reposicao excessiva de SF 0,9%, NPT, acetozolamida, ureterossigmoidostomia, resina de troca
Ttm acidose met
Acidose latica e cetoacidose: ttm NaHCO3 se ph<7,10-7,20
Acidose uremica, intox exogena, acidoses hipercloremicas: ttm NaHCO3
Acidoses tubulares renais: citrato costuma ser mais tolerado que bicarbonato
Alcalose metabólicas definicao
Ph>7,45 e HCO3>26
Grave: HCO3>35 ou BE>+10
Causas alcalose met
Hipovolemicas: perdas digestivas acima do piloro, obstrucao mecanica delgado, tumor viloso do colon-reto, diureticos tiazidicos ou de alca, dist tubulares
Cl ur baixo<20
Normo/hipervolemicas: hiperaldosteronismo primario, has renovascular, cushing, hidrocortisona
Cl ur alto (ou diureticos e dist tubulares)
Exogena: hemotransfusao macica (citrato), adm NaHCO3
Clinica alcalose met
Sintomas neurologicos, arritmias, depressao resp
Precipitacao de encefalopatia hepatica: ph alcalino converte amonio em amonia
Pricipitacao de tetania e convulsoes em pacientes com hipocalcemia: ph alcalino o Ca fica mais avido pela albumina
Oq e aciduria paradoxal da alcalose met
Na alcalose met por vomitos o ph urinario esta paradoxalmente acido:
Na hipovolemia, o aum reabsorcao de Na puxa bicarbonato, evitando sua eliminacao
Na hipocalemia, a aum amonia e maior secrecao H
Ttm alcalose met
Hipovolemicas, hipocloremicas e hipocalemicas: SF 0,9% + KCl
Nas demais ttm causa de base:
Hiperadosteronismo: adenoma suprarenal: cx
Hiperplasia suprarenal: espirinolactona
Estenose a renal: IECA, revascularizar
Acidose resp definicao
Ph<7,35 e PCO2>45
Acidose resp=hipoventilacao=retencao de CO2 (hipercapnia)
Acidose resp aguda x cronica x cronica agudizada
Acidose resp aguda: ph<7,35 e BE nl
Acidose resp cronica: ph nl ou quase nl, BE alto
Acidose resp cronica agudizada: ph<7,35 e BE alto
Causas acidose resp
Aguda ou agudizada:
lesao SNC: bulbar ou medula C2-C3 (n frenico), guillain-barre, miastenia gravis, obs via aerea sup, pneumopatia grave com fadiga resp
Cronica: DPOC em fase avancada, sd pickwick (obesidade morbida+apneia sono), fibrose intersticial idiopatica
Ttm acidose resp
Ausencia de instabilidade hemodinamica ou rebaixamento consciencia= VNI
IOT+ VM= CI ao VNI
Alcalose resp definicao
Ph>7,45 e PCO2<35
Alcalose resp= hiperventilacao= eliminacao CO2 (hipocapnia)
É um dos disturbios mais comumente encontrados
Causas alcalose resp (hiperventilacao)
Psicogenica (sd conversiva), pneumopatia aguda (asma, pnm, tep), has intracraniana, ins hep fulminante (acidose latica+ alcalose resp), intox por salicilatos (acidose met+alcalose resp), sepse por gram- (acidose latica+alcalose resp$
Clinica alcalose resp
Vasoconstriccao cerebral agravando quadro neurologico, pelo mesmo motivo a alcalose resp leve na VM e ttm HIC
Pode precipitar tetania em pacientes com hipocalcemia
Ttm: ttm causa de base
Hipok refrataria e associada a
HipoMg
Algoritmo para olhar gaso
1) O ph é acidose ou alcalose?
2) Quem justifica esse ph, PCO2 ou HCO3?
3) Pode ser disturbio misto? Aplicar calculo da resp compensatoria e se inadequada= misto ou ph nl+antagonico
