Pneumo I Flashcards
Quando pesquisar trombofilia no paciente com TEV (4)?
(1) 1º episódio <50a
(2) TEV recorrente
(3) TEV locais inusitados: seio sagital, veias mesentéricas, supra-hepáticas, porta
(4) HF+ e <50a
Principais fatores de risco para TEV
(1) Trombofilias hereditárias: fator V de Leiden, mutante do gene protrombina
(2) Pós-operatório (principal: ortop), trauma, imobilização prolongada
(3) Anticoncepcionais e TRH, gravidez e puerpério
(4) Neoplasia maligna e doenças clínicas (SAF, ICC, doenças mieloproliferativas, HPN, sd nefrótica…)
TVP:
a. Manifestações
b. Sinal de Homans
c. Diagnóstico
a. Maioria: assintomática
Edema assimétrico (diferença >3cm), dor, empastamento
b. Dor à dorsiflexão do pé (baixa S e E)
c. Wells <2: d-dímero»_space; >500»_space; Doppler MMII
Wells >2: Doppler MMII = Perda da compressibilidade
TEP: Fisiopatologia
(1) TVP (>R se proximal: ileofemoral)»_space;
(2) Deslocamento trombo»_space; impactação circulação pulmonar»_space;
a. Distúrbio V/Q espaço morto»_space; Hipoxemia
b. Isquemia»_space; reduz surfactante (atelectasia) e + broncospasmo
c. Hiperventilação reflexa: hipocapnia
d. TEP maciço:
- HAP aguda»_space; disfunção VD (cor pulmonale)
- Não chega sangue no VE»_space; hipotensão
TEP: sinais e sintomas
TEP maciça: sinais e sintomas
(1) Evento cardiorrespiratório súbito:
- Dispneia e taquipneia: principais
- Dor pleurítica, hemoptise, tosse
- Sibilos, estertores
(2) Choque obstrutivo: hipotensão >> PCR Cor pulmonale (PVJ elevada, níveis altos BNP, Tn)
TEP: exames complementares inespecíficos e achados (5)
(1) Gasometria: hipoxemia + hipocapnia
(2) ECG: taqui sinusal (>S)
Padrão S1Q3T3 (sobrecarga VD)
(3) Rx tórax: normal ou inespecífico (derrame, atelectasia, infiltrado)
- Sinal de Westermark (dark): oligoemia localizada
- Sinal de Hampton: hipotransparência triangular periférica (infarto pulmonar)
(4) Eco, BNP e Tn: estratificação de R
(5) D-dímero: VNP
Escore de Wells TEP: critérios e pontuação (7)
- Clínica de TVP: 3
- Sem dx alternativo + provável: 3
- FC>100: 1,5
- Imobilização ou cirurgia recente: 1,5
- HP de TEV: 1,5
- Hemoptise: 1
- Malignidade: 1
TEP: algoritmo diagnóstico
(1) Improvável (Wells =<4): D-dímero»_space;
- <500: descarta
- >500 = Angio TC
(2) Provável (Wells >4): Inicia terapia + AngioTC de tórax (padrão-ouro):
- Falha de enchimento/ mosaico = TEP
- Exame negativo»_space; Doppler MMII: se TVP = TEP
Opções à angioTC no dx de TEP
(1) Cintilo V/P: padrão-ouro no TEP crônico
(2) Doppler MMII
(3) Arteriografia (só se for intervir - embolectomia)
Mulher, 60 anos, submetida à artroplastia de quadril, apresentou no 3º DPO dispneia súbita. Ao exame: PA: 130x80, FC 120, FR 30, afebril. SR e SCV sem alterações. Edema assimétrico de MMIII.
- HD
- Tratamento
- E se contraindicação/ falha do tto?
- TEP
- Anticoagulação 3m ou mais (se FR persistente):
a. Heparina parenteral (enoxa ou HNP) + Warfarin 5mg
- Suspender heparina quando RNI 2-3
OU
b. RivaroXaban 15mg 2x ao dia - Filtro de veia cava
Mulher, 60 anos, submetida à artroplastia de quadril, apresentou no 5º DPO dispneia súbita. Ao exame: PA: 86x60, FC 130, FR 30, afebril. Perfusão capilar 4s. SR e SCV sem alterações. Edema assimétrico de MMIII.
- HD
- Tratamento
- E se contraindicação/ falha do tto?
- TEP maciça com instabilidade hemodinâmica
- Anticoagulação + Trombólise
- Embolectomia
Quais indicações de trombólise no TEP e momento de realização?
(1) Instabilidade hemodinâmica (absoluta) e disfunção de VD progressiva apesar da anticoagulação
(2) Até 14ºd
Paciente 35 anos, sofreu acidente mobilístico com fratura exposta de fêmur, evoluiu no 2º dia de internação com dispneia, taquipneia, febre, confusão mental e petéquias em abdome. TC mostrando focos de vidro fosco.
- HD
- Tto
- Síndrome da embolia gordurosa
2. Suporte
Nódulo pulmonar: fatores de risco para malignidade (6)
(1) Idade >50a
(2) Tabagismo
(3) Tamanho (>0,8 cm, princ >2 cm)
(4) Contorno: irregular, espiculado
(5) Padrão de calcificação excêntrica - TC
(6) Crescimento
Padrões de calcificação nódulos pulmonares (4)
(1) Central - Benigna
(2) Difusa - Benigna
(3) Pipoca - Benigna (Hamartoma)
(4) Excêntrica - Maligna
Conduta diante de um nódulo pulmonar
(1) Calcificação benigna ou estabilidade por 2a?
- Sim: Fim
- Não»_space;
(2) Lesão >8 mm?
- Não: TC de alta resolução seriada (3/9/24m)
- Sim»_space;
(3) Risco de Ca (considerar outros FR)
- Alto: bx ou ressecção
- Médio: PET-SCAN
- Baixo: TC seriada
Rastreamento Ca de pulmão:
a. Como?
b. Periodicidade
c. Quem?
a. TC baixa dosagem (TCBD)
b. Anual
c. 55-80a + >=30 maços-ano + Fumante ou ex há 15 anos
Ca de pulmão: tipos histológicos, frequência e características
(1) Não pequenas células (80%)
a. Epidermoide (30%): tabagismo; central (cavita)
b. Adenocarcinoma (40%): mulheres, jovens, não fumantes; periférico (derrame)
c. Grandes céls/ anaplásico (<10%): periférico
(2) Pequenas células/ oat cell: central
- Pior prognóstico, tabagismo, origem neuroendócrina (Sds paraneoplásicas)
Ca de pulmão: Sinais e sintomas crescimento tumoral e complicações locais
(1) Tosse/ Hemoptise/ Dispneia/ Dor torácica
2) Derrame pleural (pred. linfócitos, citologia oncótica +, reacumula rápido
Atelectasia, PNM pós-obstrutiva
Homem, 60 anos, tabagista 50 maços-ano, apresenta cefaleia de início recente, pior ao se deitar, edema de face e MMSS, turgência jugular e circulação colateral em parede torácica alta. Além disso refere tosse há alguns meses com hemoptoicos.
- HD
- Exames confirmatórios
- Sds paraneoplásicas (3)
- Tto tumoral e da síndrome
- Sd da Veia Cava Superior - OAT CELL
- TC de tórax + Bx brônquica/ transbrônquica (central) ou transtorácica (periférico)
- SIADH (produz ADH); Sd Cushing (oACTH cell);
Sd de Eaton-Lambert (Sd miastênica - Ac contra canal Ca neurônio pré-sináptico) - Limitado (1 pulmão e linfonodos adjacente): QT + RT
Avançado: QT paliativa
- SVCS: Stent intravascular autoexpansível
Homem, 60 anos, tabagismo 40 maços-ano, com piora da tosse e hemoptoicos nos últimos meses, apresenta dor em ombro e face ulnar do braço D, além de miose, enoftalmia, ptose e anidrose facial à D. Rx: opacidade em lobo S pulmão D, com cavitação e erosão 1º e 2º arco costal.
- HD
- Sd paraneoplásica e abordagem
- Tratamento
- Sd Pancost e Sd de Horner - Ca EPIDERMOIDE
- PTH-like»_space; HiperCA (EPTHidermoide): redução sensório, desidratado, QT curto
- Hidratação, furosemida, bifosfonado - Cirurgia + QT adjuvante (exceto N3 e M1)
Mulher, 50 anos, apresenta tosse e dispneia há alguns meses. Ao exame: osteoartropatia hipertrófica; FTV abolido, SR reduzido e submacicez em base D.
- HD
- Estadiamento
- Aderramecarcinoma pulmonar
- TNM (= todos não pequenas células)
- T1: =<3 cm (nodulo)
- T2: >3 cm ou brônquio fonte/ atelect/ penumonite
- T3: >5 cm ou parede torácica
- T4: >=7 cm ou carina, grandes vasos, esôfago, vértebra
- N1: Peri-brônquicos e hilares ipsi
- N2: Mediastinais ipsilateais/ subcarinais
- N3: Supraclaviculares/ contralaterais
- M1: Derrame neoplásico (com céls neo) ou à distância
Explique a fisiopatologia histopatológica da DPOC
- Hipertrofia e hiperplasia glds submucosas (hipersecreção em VA proximais) +
Fibrose e edema bronquíolos distais (bronquiolite obliterante) = Bronquite obstrutiva crônica - Destruição septos alveolares»_space; Enfisema pulmonar
DPOC causa:
a. Enfisema centroacinar
b. Enfisema panacinar
a. Tabagismo (lobo S)
b. Deficiência alfa-1-AT (basal)
Explique a obstrução da VA e hipersunflação na DPOC
(1) Reduz elasticidade e aumenta R VA distal»_space;
(2) Aprisionamento do ar»_space; eleva volume residual, capacidade residual funcional e capacidade pulmonar total»_space;
(2) Hiperinsuflação:
- Auto-PEEP (aumenta trabalho musc. inspiratória)
- Retificação diafragma (contração ineficaz)
Explique o distúrbio de troca gasosa da DPOC
(1) Obstrução VA»_space; Alvéolos mal ventilados, mas bem perfundidos (distúrbio V/Q tipo shunt parcial):
- Gradiente a-a >15 mmHg
(2) Agrava dist V/Q + Aumenta espaço morto + Reduz sensibilidade bulbar ao CO2»_space; Retenção de CO2:
- Acidose respiratória crônica
Consequência da hipoxemia crônica na DPOC
Vasoconstrição alveolar»_space; HAP»_space; PASP >50 mmHg (Normal <20)»_space; Falência sistólica VD
Paciente, 60 anos, tabagista 50 maços-ano, refere dispneia insidiosa e progressiva aos esforços há 7 anos, atualmente com dispneia para 100m no plano e ortopneia, além de tosse crônica produtiva matinal. Ao exame SR: aumento do diâmetro A-P, expansibilidade reduzida e prolongamento do t expiratório, SR globalmente reduzidos com sibilos expiratórios.
- HD
- Exames inespecíficos
- Exame confirmatório
- Tto: orientações gerais
- Medidas que reduzem mortalidade (4)
- DPOC
- Hemograma (policitemia) + Gaso arterial (hipoxemia + hipercapnia) + ECG (sobrecarga de VD e taquiarritmias) + Rx tórax
- Espirometria:
- VEF1/CVF <70% do previsto + ausência de melhora significativa (>200mL ou 12%) c/ broncodilatador
- Teste de difusão do CO reduzido - Cessar tabagismo + vacinar influenza e pneumococo + ativ física e reabilitação pulmonar
- Cessar tabagismo, O2 suplementar se indicado, transplante ou cirurgia pneumorredutora (lobo S), vacinação influenza
Paciente em investigação de DPOC com espirometria pós-broncodilatador com VEF1/CVF entre 0,6-0,8. CD
Repetir exame
DPOC: Classificação GOLD
(1) VEF1 >=80%
(2) VEF1 50-80%
(3) VEF1 30-50%
(4) VEF1 =<30%
mMRC dispneia
0 - Grande esforço 1 - Subir escada ou andar rápido plano 2 - Próprio passo (não acompanha mesma idade) 3 - 100m 4 - Vestir, banho, repouso
DPOC: classificação A-D
- Parâmetros avaliados
- Classificação e tratamento
- Sintomas (CAT >10, mMRC >=2) e exacerbações (1 c/ internação ou >=2)
- A: pouco sintoma e baixo risco
- 1 Broncodilatador (curta ou longa)
B: muito sintoma e baixo risco
- 1 Broncodilatador de longa: LAMA (tiotrópio) ou LABA (formoterol)
C: pouco sintoma e alto risco
- LAMA (tiotrópio)
D. muito sintoma e alto risco
- LAMA + LABA ou
- LABA + Corticoide inalatório (se eosinofilia)
Indicações de O2 domiciliar na DPOC
15h/d contínuo:
- PaO2 <55 mmHg e/ou SatO2 =<88% OU
- PaO2 56-59 mmHg ou Sato2 88-90% + Ht >55% ou cor pulmonale
DPOC exacerbado:
a. Causas e principais agentes
b. Definição
a. Infecção: vírus (princ); H. influenza, Pneumococo, Moraxella; Pseudomonas (grave ou ATB recente)
TEP, IC, pneumotórax…
b. >=1 sintomas cardinais: piora da dispneia; aumento V escaro; secreção + purulenta
DPOC exacerbado: tratamento
A. ATB (se 2 cardinais): clavulin ou macrolídeo 5-7d; quinolona se Pseudomonas
B. Broncodilatadores de curta: SABA + SAMA 4/4 a 6/6h
C. Corticoide (PDN 40 mg) 5-7d
D. Dar O2: alvo 88-92%
- CN 1-3L/m»_space; refratário, dispneia grave, pH =<7,35»_space; VNI
Padrão restritivo na espirometria
Redução proporcional VEF1 e CVF»_space; VEF1/CVF normal
Criança com história de sibilância, falta de ar, tosse seca e desconforto torácico piores a noite e início da manhã, que variam com o tempo.
- HD
- Definição
- Diagnóstico
- E se resultado normal?
- Tratamento global
- Asma
- Inflamação crônica oscilante + hiperreatividade reversível das VA
- Espirometria:
VEF1/CVF <0,7 (ou 0,9 em criança) + reversibilidade pós-broncodilatador (aumento VEF1 >12% +- 200mL, se adulto) - Teste provocativo com metacolina ou histamina: + se redução 20% no VEF1
- Adesão ao tto + cessar tabagismo + vacina influenza + atividade física + reduz exposições
Quais fenótipos da asma?
(1) Alérgica (80%)
(2) Não alérgica
(3) Obstrução persistente (remodelamento)
(4) Obesidade
Cd no asmático
a. Pré-exercício
b. Grávida
a. Aquecimento e b2 curta antes de iniciar
b. = adulto normal
Tto manutenção asma: passo de início
1) Sintomas <2x/mês
2) Sintomas >=2x/mês, mas não diário
3) Sintomas quase diários OU noturno >=1x/sem
4) Sintomas quase diários, noturno >=1x/sem, função pulmonar reduzida
5) 5-7d de corticoide oral na asma descontrolada
Tto manutenção asma: >=12a
- 1 ou alívio: CI + B2 longa (formoterol) SOS
- 2: CI dose baixa regular
- 3: CI dose baixa + B2 longa regular
- 4: CI dose média + B2 longa regular
- 5: CI dose alta + B2 longa regular +
Especialista: tiotrópio, anti-IgE/IL4/IL5
Tto manutenção asma: 6-11a
- 1 ou alívio: CI dose baixa +- B2 de CURTA SOS
- 2: CI dose baixa
- 3: CI dose baixa + B2 de longa OU CI dose média
- 4: CI dose média + B2 de longa + Especialista
- 5: 4 + anti-IgE
Tto manutenção asma: =<5a
- 1 ou alívio: B2 de CURTA SOS
- 2: CI dose baixa
- 3: CI dose baixa dobrada
- 4: + Especialista
Controle na asma:
a. Perguntas
b. Classificação
a. 1) Atividades limitadas?
2) Broncodilatador de alívio >2x/sem?
3) Sintomas noturnos?
4) Sintomas diurnos >2x/sem?
* >1x se <6a
b. 0 = Controlada (por 3m»_space; reduzir passo)
1-2 = Parcialmente controlada
3-4 ou internação = Descontrolada
Asma: classificação de gravidade segundo passo de controle
Leve: controlada em 1-2
Moderada: controle em 3
Grave: controle em 4-5
Criança asmática chega ao PA com falta de ar, falando frases completas, sem esforço, com FR 30, FR 120 e Sat 90%. PFE >50%.
- Diagnóstico
- Tratamento
- Crise asmática leve (leve-mod)
- O2 suplementar: alvo >92% +
B2 curta 2-6 jatos 20/20min por 1h +-
Prednisolona VO (>6a) 3d
Criança asmática chega ao PA com falta de ar, agitação, falando por palavras. FR >30, FR >120, Sat 88% e PFE =<50.
- HD
- Tratamento
- Crise asmática moderada (grave)
- O2 suplementar +
B2 curta 4-10 jatos 20/20 min +
Prednisolona VO +-
Ipratrópio 4-8 jatos 20/20 min
Criança asmática, chega ao PA sonolenta, confusa e com tórax silencioso. Sat O2 84%.
- HD
- Tratamento
- Crise asmática grave (mto grave)
- CTI:
- O2 suplementar (avaliar IOT ) +
- B2 de curta + ipratrópio 20/20 min +
- Corticoide VO ou IV +-
- Sulfato de Mg IV
4 medidas ao dar alta para exacerbação asma
(1) Iniciar tto ou aumentar passo
(2) 5-7d (3-5) corticoide VO
(3) Medidas ambientais, aderência, técnica
(4) Nova consulta em até 1 sem
