Hemato II Flashcards
Explique a etiopatogenia das leucemias agudas
- Mutação (deleção, translocação, ganho cromossomial..) > proto-oncogenes >
- Bloqueio PRECOCE na maturação e + à proliferação >
- BLASTOS em excesso!!!
Explique a fisiopatologia e as manifestações clínicas das leucemias AGUDAS
(1) Proliferação exacerbada de blastos > Febre
(2) Ocupação medular
> Pancitopenia: anemia, sangramentos e infecções
> Dor óssea (princ. LLA)
(3) Corrente sanguínea (leucemização)
> Leucocitose por BLASTOS
> Leucostase (sangue espesso) - cefaleia, dispneia, priapismo…
(4) Infiltração tecidual: hepatoespleno; pele; SNC; gengiva; órbita; linfonodo; testículo…
Homem, 30 anos, apresenta há 2 semanas picos febris, cansaço, palpitações e equimoses pelo corpo. Ao exame encontra-se pálido e taquicárdico, com baço e fígado palpável a 1 cm do RC. Hemograma: Hb 7g/dl / VCM 82 / Plaq 12.000 / GL 50.000 (70% blastos). Esfregaço evidenciou bastonetes de Auer.
a. HD
b. Exames diagnósticos
c. Quais subtipos pensamos mais se houver:
1. Clorama
2. CIVD
3. Hiperplasia gengival
a. Leucemia Mieloide Aguda
b. Aspirado + Bx de medula óssea: >=20-30% blastos
> Morfologia: Bastonetes de Auer
> Citoquímica: MIELOperoxidase e/ou Sudan Black B
> Imunofenotipagem: CDs 34 33 14 13
> Citogenética: t(8,21) - M2 // t(15,17) - M3 // inv(16) - M4
c. Clorama: M2 (mieloblasto)
CIVD: M3 (pró-mielócito)
Hiperplasia gengival: M4 e M5
Paciente, 22 anos, admitido com quadro de pancitopenia, evoluiu com leucocitose às custas de bastos e piora do grau de sangramento, com melena e hemoptise. Plaquetas 20.000 / Fibrinogênio baixo // RNI 2,5.
Esfregaço mostrou bastonetes de Auer. Coloração por Sudar Black B e mieloperoxidade. Imunofenotipagem + para CD 33 / CD 14 / CD 13. Citogenética t(15,17).
1. HD
2. Tratamento (QT)
3. Complicação presente e manejo
- Leucemia pró-mieloide aguda (M3)
- Ácido transretinoico (ATRA)
- CIVD - Transfusão de concentrado de plaquetas (manter >50 mil) + transfusão de crioprecipitado (manter fibrinogênio >100)
Como manejar a plaquetopenia em um paciente com leucemia aguda?
Qual cuidado tomar para evitar aloimunização e doença enxerto vs hospedeiro?
(1) 1U concentrado de plaquetas por 10kg de peso se:
- <50.000 com sangramento ativo
- <20.000 com febre ou infecção
- <10.000 (profilaxia)
(2) Utilizar hemocomponentes leucodepletados e irradiados
Quando transfundir CH no paciente anêmico com leucemia aguda?
Hb <7-6 g/dL no assintomático OU Hb <8-9 g/dL no sintomático, cardiopata..
Como é feito o tratamento específico para LMA?
(1) Indução da remissão +
2) QT de consolidação ou Transplante de MO (alogênico ou autólogo
Criança de 4 anos apresentando há 2 semanas febre, astenia, petéquias e equimoses pelo corpo, além de dor óssea de forte intensidade e dispneia aos esforços. Exame físico: adenomegalia generalizada. Rx tórax: massa mediastinal / Hemograma: Hb 8; GL 70.000 (blastos); Plaq: 25 mil.
- HD
- Confirmação diagnóstica e subtipo
- (2) órgãos frequentemente infiltrados (princ. recidivas)
- 4 fases do tratamento
- Leucemia linfoide aguda (+ comum em crianças - L1)
- > =25% linfoblastos na MO:
Citoquímica: PAS + (B) ou Fosfatase ácida + (T)
Imunofenotipagem: CD 10 19 20 (B) ou CD 3 7 (T)
Citogenética:- Bons: t(12,21) / Hiperploidia
- Ruim: t(9,22): Cromossomo Philadelfia (adultos - L2)
- SNC e testículos
- Indução da remissão +
Profilaxia do SNC (QT intratecal) +
Consolidação da remissão +
Manutenção
O que define (4) remissão completa (RC) na QT das leucemias agudas?
(1) Desaparecimento de blastos no sangue periférico
(2) <5% blastos na MO
(3) Ausência de céls com bastonetes de Auer
(4) Recuperação hematopoiética (>1000 neutrófilos e >100.000 plaquetas)
Etiopatogenia das leucemias crônicas
> Mutações > Aumento da proliferação > Células ADULTAS em excesso!!!
> Acúmulo medular > corrente sanguínea: leucocitose e leucostase
> Infiltração tecidual: baço, fígado, linfonodos…
Explique a etiopatogenia da LMC
- Cromossomo Philadelfia t(9,22):
> Gen BRC/ABL – transcrição –> tirosina quinase –>
>
- profileração células mieloides (granulócitos, monócitos e plaquetas) maduras
- Infecções não são comuns
Adulto, 50 anos, é internado para investigação de esplenomegalia progressiva há cerca de 6 meses, atingindo cicatriz umbilical.
Hemograma: Hb 9,0 / VCM 88 / Plaq 500.000 / GL 75.000 (Neutrofilia com desvio à E até mielócitos, eosinofilia, basofilia e monocitose).
1. HD
2. Confirmação dx
3. Tratamento
4. Evolução na ausência de tto
- Esplenomegalia importante + Hiperleucocitose + Trombocitose + Anemia > Leucemia Mieloide Crônica
- Amostra de sangue periférico ou MO:
> Cromossomo Philadelfia + e/ou
> Gen BRC/ABL + - Inibidor de tirosina quinase (Imatinibe) > se falha: transplante alogênico
- Crise blástica (leucemia aguda)
Como diferenciar (3) LMC de reação leucemoide (GL >25.000)?
Reação leucemoide:
> Neutrófilos com granulações tóxicas e vacuolização citoplasmática
> Aumento da FA leucocitária
> Eosino e BASOPENIA!
Explique a fisiopatologia da LLC
- Acúmulo de linfócitos B CD5+ que NÃO progridem para plasmócitos >
- Linfocitose (>5.000) + hipogamaglobulinemia >
- Linfonodomegalia e predisposição a infecções
Idoso, 70 anos, foi internado por um quadro de pneumonia bacteriana. Refere 3 internações prévias nesse ano por infecção. Ao exame notou-se adenomegalia cervical, axilar e femoral de grandes tamanhos. Exames: Hb 11,0 // Plaq 90.000 // GL 30.000 (Linf. 20.000) e hipogamaglobulinemia.
- HD
- Confirmação dx
- Estadiamento de Rai e CD
- Leucemia linfocítica crônica
- Linf >5.000 + Imunofenotipagem com Linf B CD5 sangue periférico OU
Linf >10.000 + Aspirado MO >=30% linf - 0 - Linfocitose / I - Linfonodo +»_space; Watch and wait
- II - Hepatoespleno»_space; pensar em tratar
- III - Anemia / IV - Plaquetopenia»_space; QT (reduz progressão)
- 0 - Linfocitose / I - Linfonodo +»_space; Watch and wait
Sobre as síndromes mieloproliferativas (PV, TE, Mielofibrose idiopática):
a. Fisiopatologia
b. Características em comum (5)
c. Mutação responsável
a. Clone neoplásico originado da célula tronco (1 linhagem específica) > se diferencia nas células maduras > acúmulo (= LMC)
b. - Esplenomegalia
- Evolução indolente
- Medula hiperplásica inicial
- Possível evolução para mielofibrose com metaplasia mieloide
- Possível progressão para LMA 2ª
c. JAK-2
Mulher, 70 anos, queixa de cefaleia, dispneia aos esforços e visão turva há alguns meses, associada a prurido generalizado, pior após banho com água quente. Ao exame: pletora facial; Traube maciço. Traz hemograma mostrando Hb 21,0 / Plaq 600.000 / GL 20.000.
- HD
- Critérios diagnósticos
- Principais complicações
- Tratamento
- Policitemia Vera
- Hb >16,5g/dl em homens (ou Ht >49%) // >16 em mulheres (ou Ht >48%) +
- Hipercelularidade da bx MO, com pancitose +
- Mutação do JAK-2 e/ou eritropoetina sérica baixa
- Hb >16,5g/dl em homens (ou Ht >49%) // >16 em mulheres (ou Ht >48%) +
- Eventos trombóticos (princ. pela eritrocitose) e hemorrágicos (doença de von Willebrand adquirida)
- Flebotomia +/- drogas mielossupressoras
Paciente 65 anos, está em investigação de esplenomegalia maciça (palpável em fossa ilíaca esquerda) e hepatomegalia moderada.
Hemograma mostrou anemia e plaquetopenia. Esfregaço evidenciou leucoeritroblastose, hemácias em lágrima (dacriócitos) e plaquetas gigantes degranuladas.
Aspirado de medula “seco”.
1. HD e confirmação
Mielofibrose idiopática:
a. Fibrose na medula óssea e hiperplasia dos megacariócitos com atipias +
b. Ausência de outras doenças
Mulher, 60 anos, queixa de queimação, vermelhidão e dor em mãos e pés há alguns meses, associada a cefaleia, dispneia e turvação visual. Relata ainda presença de sangramento nas fezes e internação por TVP há 6 meses.
Nega doenças crônicas, infecções, cirurgias.
Hemograma: Hb 13,5 g/dL // GL 8.000 // Plaq: 1.000.000
HD
Trombocitemia essencial:
Trombocitose sem causa aparente + eritromelalgia + eventos hemorrágicos + eventos trombóticos
Como ocorre a ativação do linfócito B virgem nos linfonodos?
- Folículos linfáticos (zona marginal > manto > centro germinativo) no córtex:
> Linf B virgem na zona do manto entra em contato com a linfa
> Migra para centro germinativo e vira centroblasto – Linfócito T –> centrócito
> Migra para Zona Marginal e vira Linf B de memória
> Migra para região medular: plasmoblasto > corrente sanguínea e medula óssea: plasmócito
Quando (5) realizar uma biópsia excisional de um linfonodo?
- Tamanho >2cm
- Duração >4-6 sem
- Crescimento progressivo
- Supraclavicular ou escalênico
- Aderido a planos profundos
Em relação ao Linfoma de Hodgkin:
a. Faixa etária preferida
b. Local e disseminação
c. Linfadenomegalia que piora com ….
d. Padrão da febre
e. Sintoma associado e achado no hemograma comum
a. Jovens
b. Centralizado - mediastino / contiguidade
c. ingestão de álcool (Hodking - Heineken)
d. irregular - Febre Pel-Ebstein
e. prurido e eosinofilia
4 T’s causas de alargamento do mediastino
Timoma
Teratoma
Tireoide
Terrível linfoma
Em relação ao Linfoma Não-Hodgkin:
a. Faixa etária preferida
b. Local e disseminação
c. Manifestações frequentes
d. Condições associadas (> risco)
a. Idosos
b. Periférico (epitroclear) - abdominais - esplenomegalia - extranodal (TGI, M.O..) / Hematogênico
c. Sintomas B (febre >38ºC contínua + sudorese noturna + emagrecimento)
d. Infecções: HIV, HTLV, EBV, H. pylori..
Doenças: SS, Tireoidite de Hashimoto, Doença celíaca..
Terapia imunossupressora prolongada..
Como é feito o estadiamento dos linfomas? e o tratamento?
Doença localizada = QT + RT:
- I: 1 cadeia/estrutura linfoide
- II: >=2 cadeias no mesmo lado do diafragma
Doença avançada = QT
- III: cadeias/estruturas linfoides 2 lados diafragma
- IV: acometimento extranodal distante (fígado, MO, pulmão…)
Obs: sufixo A se sintomas B ausentes / sufixo B se sintomas B presentes
4 fatores de pior prognóstico nos linfomas
> 60 anos; LDH alto; sintomas B +; acometimento extranodal
Mulher, 22 anos, internada para investigação de dispneia e tosse seca progressiva há um mês, associada a picos febris irregulares, prurido generalizado e linfonodomegalia supraclavicular de 2,5 cm à esquerda, que dói após ingerir álcool.
Rx tórax evidenciou alargamento do mediastino.
1. HD e subtipo mais provável
2. O que se espera encontrar na bx do linfonodo?
3. Prognóstico da doença
- Linfoma de Hodgkin - Esclerose Nodular (65%)
- Células de Reed-Stenberg + pano de fundo reacional
- Tratamento curativo em 60-95%
Quais os principais subtipos do linfoma de Hodkgin e associações?
- LH clássico (CD 15, CD 30)
- Esclerose nodular (65%) - mulher jovem
- Celularidade mista (25%) - HIV e EBV
- Predomínio “rico” linfocítico - melhor prognóstico
- Depleção linfocítica - pior prognóstico; idosos - LH c/ predomínio linfocítico
Qual paradoxo prognóstico do linfoma não-Hodgkin?
Indolentes: vive muito e cura pouco
Agressivos: vive pouco e cura muito
Quais os principais subtipos de linfomas não-Hodkgin e associações?
A. Indolente (sobrevida de anos - tto cura pouco)
- Folicular: 2º mais comum; idosos
B. Agressivo (sobrevida de meses - cura ~50%)
- Difuso de grandes células B: + comum; idosos
C. Altamente agressivo (sobrevida de semanas - cura até 80%)
- Burkitt: crianças
- Linfoblástico pré-T: crianças
Etiopatogenia do mieloma múltiplo, eletroforese de proteínas e Igs mais frequentes
- Neoplasia plasmocitária > hiperprodução de Ig > pico MONOclonal de imunoglobulinas (gama)
- Eletroforese de prtn: inversão da relação albumina/globulina - pico gama: proteína M >=3 g/dL
- IgG (melhor prog) > IgA > cadeia Leve > IgD (pior prog)
Clínica do mieloma múltiplo
C A R O:
Calcemia elevada (alta ativ. osteoclástica)
Anemia com Roleaux (ocupação medular + perda de carga hm com aglomeração)
Rins: IR > proteinúria de Bence Jones e sínd. Fanconi (rim do mieloma); amiloidose AL; uricemia, hiperCa..
Osso: lesões líticas axial e crânio (FA e cintilo NORMAIS - osteoblasto inativo)
+ Imunossupressão (morte > por infecção)
Como é a apresentação clínica do mieloma osteoesclerótico?
Sínd. POEMS:
- P olineuropatia simétrica
- O rganomegalia (hepatoespleno, adenomegalia)
- E ndocrinopatia: hipogonadismo
- M ieloma
- S kin: hiperpigmentação
Mulher, 70 anos, em investigação de anemia.
Eletroforese de proteínas: gamopatia monoclonal com proteína M 2,2 g/dL.
Biópsia de medula óssea: 5% de plasmócitos.
1. HD
2. Risco
- Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (M <3 e MO <10% plasmócitos)
- 20% progride para mieloma
Homem, 70 anos, apresentando dor em coluna lombar há alguns meses, pior com a movimentação, associada à astenia e dispneia leve. Relata 2 fraturas ósseas no ano passado. Ao exame: pálido, dor à palpação dos processos vertebrais.
- HD
- Avaliação laboratorial
- Como estadiar?
- Tto
- Mieloma múltiplo
- Hemograma, Ur/Cr, íons, ácido úrico;
- LDH, FA, beta-2-microglobulina, Igs séricas;
- Imunoeletroforese de prtns sérica e em urina 24h;
- Rx esqueleto
- Aspirado e bx de M.O
- Hemograma, Ur/Cr, íons, ácido úrico;
- ISS: albumina e beta-2-microglobulina
- QT seguida por transplante autólogo de M.O
Quais critérios diagnósticos de mieloma múltiplo?
Bx de medula óssea >=10% plasmócitos +
- 1 do CARO OU
- 1 dos seguintes:
> M.O >= 60% plasmócitos
> Relação cadeia leve envolvida/não env. >=100
> >1 lesão focal na RM
*obs: ausência de manifestações clínicas: mieloma assintomático
Homem, 60 anos, em investigação de cefaleia, vertigem, alterações visuais e epistaxe de início há algumas semanas, associada a hepatoesplenomegalia e adenomegalia cervical.
Exames: anemia com rouleaux; LDH elevado; hiperuricemia; eletroforese de prnts com pico monoclonal M do tipo IgM; Bx M.O com infiltrado plasmocitoide.
1. HD
2. Tto
- Macroglobulinemia de Waldenstrom
- Hiperviscosidade > Plasmaférese
- Doença: rituximabe
- Hiperviscosidade > Plasmaférese
Paciente, 8 anos, em tratamento para leucemia linfocítica aguda, chega ao PA com febre de 38ºC contínua há mais de 1 hora. Anamnese e exame físico sem alterações. Hemograma: Hb 8,0 / GL 800 (N 300) / Plaq 50.000.
- HD
- Qual parte do E.F está C.I?
- Propedêutica
- Duração do tto sem foco
- Netropenia febril (febre >=38º >1h ou 1 pico >38,3ºC + Neut <500)
- Toque retal
- Hemocultura (2 sítios 20 mL cada) +
Hemograma + Ur/Cr + íons + função hepática
* Se suspeita: culturas específicas (incluindo cateter), líquor, Rx/TC tórax, US/TC abdome… - Neut >500 e ascendente +
Afebril por 48-72 h +
Mínimo 7d ATB
Paciente em tratamento de linfoma de Hodgkin, foi internado para tratamento de neutropenia febril (alto risco), sem sinais de foco infeccioso.
Como tratar empírico?
(1) <30min: Anti-pseudomonas: Cefepime! / Pipetazo / Carbapenem (mero e imipenem)
(2) Add Vanco se: > Hipotensão postural > Suspeita de infecção de cateter > Infecção de pele ou partes moles / PNM > HP colonização por MRSA > Cultura + para gram pos. (sem ident. final)
(3) Após 4-7 dias sem melhora: repetir av. clínica, laboratorial (cultura, galactomanana e b-d-glucana) e imagem (TC tórax e seios da face)
> Piora clínica: avaliar add vanco e aumentar cobertura para gram neg (cefepime > mero > polimixina)
> Avaliar associar antifúngico (Anfo B/ Variconazol / Caspofungina..)
O que é um neutropênico de baixo risco? Como conduzir?
(1) - Expectativa de neutropenia <7d +
Ausência de: disf. orgânica, alterações agudas da homeostase, sintomas GI, sinais de infecção em CVP
- MASCC >=21
(2) Tratamento ambulatorial com cipro + clavulin
Paciente neutropênico febril com infecção de cateter venoso central, como confirmar e quando retirá-lo?
(1) Sinais flogísticos ou crescimento M.O 120 min antes do crescimento na hemocultura
(2) - Germes: S. aures; Candida; Pseudomonas auriginosa;
- Complicações: flogose do trajeto; infecção profunda (osteomielite, endocardite, trombose séptica); instabilidade; persistência de febre 48-72h
